Способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких

(51) 61 5/08 (2006.010 61 5/085 (2006.01) 61 5/091 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких. Способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких включает измерение объема форсированного выдоха за 1 сек, и измерение газового состава артериальной крови. При ОФВ 1 70 от должного, 2 98,Ра 2 8,0 кПа, РаС 2 45 мм.рт.ст. - диагностируют легкую степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких при ОФВ 150-69,298 - 90, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - среднюю степень а при ОФВ 1 50,2 90, Ра 2 8,0 кПа, РаС 2 45 мм.рт.ст. диагностируют тяжелую степень течения хронической обструктивной болезни легких. Предлагаемый способ позволяет более точно диагностировать степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких и,соответственно, откорректировать проводимую терапию.(72) Шиллер Сергей Алексеевич Старцева Элеонора Константиновна Кездыкбаева Зауре Галымовна(73) Республиканское государственное предприятие Центральная клиническая больница Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(56) И.М. Лаптева, Н.А. Скепьян, Д.К. Новиков и др.//Методические указания по диагностике,профилактике и лечению хронического обструктивного бронхита Мн., 1999, с.32(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и может быть использовано для Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и может быть использовано для диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) является распространенным заболеванием,так в Европейском Союзе ХОБЛ и астма наряду с пневмонией занимают третье место среди причин летальности. В Казахстане и России ХОБЛ стоит на четвертом месте среди всех причин летальности. Вызывает беспокойство специалистов тот факт, что уровень смертности и распространенность ХОБЛ продолжают расти. Хотя на момент развития клинических проявлений ХОБЛ морфологические изменения в большинстве случаев уже необратимы, существуют способы диагностики и лечения, способные повысить качество, продолжительность жизни и,возможно, функциональную активность больных ХОБЛ. Тяжесть течения ХОБЛ обусловлена сочетанием различных изменений дыхательных путей и эмфиземы соотносительный вклад этих двух процессовопределить трудно. Изменения дыхательных путей заключаются главным образом в уменьшении диаметра их просвета в результате утолщения стенок бронхов, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости малых дыхательных путей. Эмфизема определяется анатомически как перманентное деструктивное увеличение альвеолярных пространств дистальнее терминальных бронхиол, без признаков явного фиброза. Потеря эластической тяги в значительной степени способствует бронхиальной обструкции. Решение вопроса диагностики степени тяжести течения ХОБЛ также является немаловажной проблемой терапии, поскольку непосредственно связано с выбором тактики лечения. Известен способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких,включающий изучение клинических физикальных симптомов. Увеличение частоты дыхания до 25 в 1 мин., пульса до 110 в 1 мин, выраженности кашля,количества и характера мокроты, степени бронхиальной обструкции с учетом времени форсированного выдоха, мучительный кашель по утрам, большое количество слизисто-гнойной и гнойной мокроты, участие в акте дыхания дополнительных мышц,удлинение времени форсированного выдоха более 5 сек свидетельствуют в пользу средне-тяжелого и тяжелого течения процесса.(Данилов И.П., Макаревич А.Э. Хронический обструктивный бронхит Эпидемиология, патогенез,клиника и лечение.Мн. Беларусь, 2004. - с.208) Недостатком данного способа является то, что выраженность перечисленных физикальных симптомов не коррелирует с тяжестью функционального дефекта, за счет чего страдает точность диагностики степени тяжести. Известен способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких,включающий определение функции дыхательных 2 мышц по показателям- максимального инспираторного давления и РЕ - максимального экспираторного давления. Значительное снижение показателейи РЕ имеет место при тяжелом течении ХОБЛ.(Федорова Т.А. // Хронические обструктивные болезни легких. - М. ЗАО Изд-во БИНОМ СПб. Невский Диалект, 2004, с. 192-216.) Однако данный способ сложен, недостаточно точен. Известен способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких,включающий измерение объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ 1). Тест характеризуется минимальной вариабельностью и широко используется клиницистами на практике. При Ф 170 от должного определяют легкую степень тяжести течения ХОБЛ, при 50-69 среднюю, при показателе 50 - тяжелую степень течения.(Методические указания по диагностике,профилактике и лечению хронического обструктивного бронхита/И.М. Лаптева, Н.А. Скепьян, Д.К. Новиков и др. - Мн., 1999, 32 с.) Однако данный широко применяемый тест недостаточно точен, так как позволяет оценить только один параметр - ограничение воздушного потока, причем даже при низком ОФВ 1 симптомы часто отсутствуют. Задача изобретения - разработка способа диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких. Технический результат - возможность более точно диагностировать степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких и,соответственно откорректировать проводимую терапию. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких,включающем измерение объема форсированного выдоха за 1 сек, отличительной особенностью,согласно изобретению,является то,что дополнительно осуществляют измерение газового состава артериальной крови и при ОФВ 170 от должного, 298, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - диагностируют легкую степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких, при ОФВ 150-69, 298 - 90,Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - среднюю, а при ОФВ 150, 290, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - диагностируют тяжелую степень течения хронической обструктивной болезни легких. Для повышения эффективности терапии больных с ХОБЛ нами разработан алгоритм ведения больных в зависимости от степени тяжести течения. На фиг.1 представлен алгоритм ведения больных ХОБЛ легкой степени тяжести, на фиг.2 - алгоритм ведения больных со средней и тяжелой формой ХОБЛ. Способ осуществляется следующим образом Больному в процессе диагностики ХОБЛ проводят полное клиническое обследование. Функциональный легочный тест применяют для определения тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания. Ограничение воздушного потока выявляют по снижению отношения ОФВ и жизненной емкости легких(ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Отношение ОФВ/ЖЕЛ является относительно чувствительным показателем при легком течении ХОБЛ. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ лучшим способом оценки ограничения воздушного потока является показатель ОФВ 1 так как этот тест характеризуется минимальной вариабельностью. Далее определяют газовый состав артериальной крови. Измерение парциального давления газов при дыхании воздухом позволяет с высокой степенью точности выявить пациентов с умеренной или тяжелой степенью течения ХОБЛ. Измерение насыщения артериальной крови кислородом (2) осуществляют с помощью оксиметра. Последовательные измерения парциального давления газов в артериальной крови необходимы для выявления ухудшения газообмена, эти измерения имеют первостепенное значение при ведении больных с дыхательной недостаточностью. При ОФВ 1 70 от должного, 298,Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - диагностируют легкую степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких, при ОФВ 150 - 69,298-90, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст.- среднюю, а при ОФВ 150, 290, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - диагностируют тяжелую степень течения хронической обструктивной болезни легких. В зависимости от степени тяжести течения ХОБЛ применяют различную тактику лечения,целью которого является предотвращение симптомов и повторяющихся обострений,сохранение оптимальной функции легких в течение как короткого, так и длительного срока в конечном итоге - оптимизация повседневной активности и улучшение качества жизни. Однако лишь некоторые терапевтические подходы позволяют предотвратить развитие ХОБЛ или остановить прогрессирующую потерю функции легкого. Несмотря на то, что в большинстве случаев ХОБЛ представляет собой необратимое прогрессирующее заболевание,тактика минимального терапевтического вмешательства неоправданна. Лечение должно быть нацелено не только на изменение функции легких,но и на улучшение качества жизни. Лечение ХОБЛ комплексное и включает назначение антибиотиков (обычно применяют производные амоксициллина, тетрациклина и амоксициллина/клавулановой кислоты, в качестве альтернативы используют цефалоспорины,макролиды и хинолоны), бронхолитической терапии(ацетилцистеин,амброксол). Применяется также кислородотерапия, назначение которой спасает жизнь при обострении ХОБЛ. Кроме того, кислородотерапия увеличивает предполагаемую продолжительность жизни пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. При тяжелой степени ХОБЛ кислород обычно вводят через маску Вентури и носовые канюли. Цель терапии - повысить 2 до уровня не ниже 90 и/или Ра 2 до уровня от 8,0 кПа(60 мм рт. ст.) без повышения РаС 2 более 1,3 кПа(10 мм рт. ст.) или снижениядо уровня менее 7,25. Введение кислорода следует начинать с низкой дозы (24 при использовании маски Вентури или 12 л/мин при использовании носовых канюль). При этом необходим постоянный контроль газового состава артериальной крови. Разработанные нами алгоритмы предполагают,что поставлен правильный диагноз с одновременным определением степени тяжести течения ХОБЛ. Если же в диагнозе есть сомнения,то требуется рассмотреть вопрос с других точек зрения. Так, при астме необходимо следовать согласованным методическим рекомендациям для астмы. Возможность другого диагноза должна рассматриваться в том случае, когда степень одышки не соответствует уровню выявленной обструкции бронхов. Алгоритмы разработаны в зависимости от тяжести течения болезни и предназначены один для легкой формы заболевания (фиг.1), другой - для средней и тяжелой формы (фиг.2). В некоторых ситуациях, когда возможны разные способы лечения, дающие одинаковый эффект, или отсутствуют научные доказательства, алгоритмы предлагают альтернативные методы лечения. В таких случаях выбор может определяться личным предпочтением пациента или врача. Приводим клинические примеры использования предлагаемого способа. Клинический пример 1. Больная С.Д., 1956 года рождения, находилась на стационарном лечении с диагнозом ХОБЛ в стадии обострения. Больная обследована ан.крови - СОЭ-19 мм/ч, Нв- 126 г/л, Эр-3,61012, Лейк.-6,7109, Эоз.-5, П/яд. 5, Сегм/яд. - 58, Лимф. - 28, М- 4. Анализ мокроты вязкая, слизисто-гнойного характера, эп.пл. - 1-0- 1 в п/зр., лейкоциты - 5-6 в п/зр. Рентгенография органов грудной клетки низкое стояние купола диафрагмы,уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей. Обеднение сосудистого рисунка. Высокая плотность стенок бронхов. Для диагностики степени тяжести течения были проведены спирометрия и оксиметрия по предлагаемому способу. ОФВ 150-69, 2 98- 90 , РаО 2 8,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст., что говорит о средней степени тяжести течения хронической обструктивной болезни легких. Больная получала лечение эуфиллин 2,4-10,0 преднизолон 30 мгдимедрол 2,0 на 100,0 физ.р-ра в/в капельно 3, атровент по 3-4 ингаляции 3-4 раза 3 в день, беродуал - 2 ингаляции 2 раза в день,амброксол по 1 т.3 раза в день, амоксиклав по 375 мг 3 раза в день (первые 3 дня в инъекциях по 600 мг 2 раза в день), дезинтоксикационную терапию. В течение 1,5-2 недель лечения значительных сдвигов не отмечалось, больную беспокоили одышка, кашель с трудноотделяемой мокротой,слабость, потливость, головные боли. К началу третьей недели лечения стала отмечать улучшение состояния уменьшился кашель и количество мокроты, прошли слабость и головные боли,прекратилась одышка. Через 21 день от начала лечения нормализовались анализы крови. Больная была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Клинический пример 2. Больной Х.Д., 1965 года рождения, находился на стационарном лечении с диагнозом ХОБЛ в стадии обострения, эмфизема легких, ДН . При поступлении жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой,одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание. При обследовании ан.крови - СОЭ - 15 мм/ч, Нв 141 г/л, Эр - 4,71012, Лейк. - 7,2109, Эоз. - 6,П/яд. - 5. Анализ мокроты вязкая, слизисто-гнойного характера, эп - 0-2-0 в п/зр., лейк.- 6-7 в п/зр. Рентгенография органов грудной клетки низкое стояние купола диафрагмы,уплощение и ограничение ее подвижности. Гипервоздушность легочных полей, обеднение сосудистого рисунка. Для диагностики степени тяжести течения были проведены спирометрия и оксиметрия по предлагаемому способу. ОФВ 150, 290,Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. позволило диагностировать тяжелую степень течения хронической обструктивной болезни легких. Получил следующее лечение эуфиллин 2,410,0 преднизолон 30 мгдимедрол 2,0 на 100,0 физ.р-ра в/в капельно 3, атровент по 3-4 ингаляции 3-4 раза в день, амброксол по 1 т 3 раза в день, амоксиклав в инъекциях по 600 мг 2 раза в день,дезинтоксикационную терапию. Дополнительно, с учетом тяжести течения, с первого дня комплексной терапии больному назначили кислород через маску Вентури. В ходе лечения на 10 сутки больной отмечал улучшение состояния, исчезли слабость и головные боли, кашель стал более продуктивным, мокрота стала отходить значительно легче. Одышка уменьшилась на 7 сутки, чрез неделю появилось чувство бодрости, улучшились сон и аппетит. Выписан через 14 дней в удовлетворительном состоянии. При наблюдении в динамике через 6 и 9 месяцев состояние стабильное,рецидивов заболевания не было. Всего предлагаемый способ был применен у 67 больных ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении в Центральной Клинической Больнице Управления делами Президента РК. Из них легкая степень тяжести течения была диагностирована у 35 (23) больных, средняя - у 40 (27), а тяжелая 4 степень течения хронической обструктивной болезни легких зарегистрирована у 25 (17) больных. Лечение больных с легкой степенью тяжести течения ХОБЛ не представляло трудностей. У них после устранения причин одышки, проведения соответствующего лечения быстро наступила ремиссия. Повторное исследование через 4-6 недель выявило всего 4 (17,3) больных, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, двое из которых нарушали технику использования ингалятора, а двое не прекратили курить. Из 27 больных со средней степенью тяжести течения ХОБЛ 6 постоянно подвергались воздействию вредных факторов на производстве, у 4 имелась выраженная сердечная недостаточность, у 2 отмечалась мышечная слабость, 2 - являлись курильщиками с большим стажем. Всего потребовалась коррекция проводимого лечения(назначение антихолинергических средств, кортикостероидов,подбор других бронхолитических препаратов) согласно предложенному нами алгоритму у 12 больных. Повторное исследование через 4-6 недель выявило 9 (33,3) больных, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях. Среди больных с тяжелой степенью течения хронической обструктивной болезни легких сердечная недостаточность той или иной степени имела место у более чем половины больных 10(58). Ответ на лечение не был достигнут у 3 (12) пациентов. Всем им потребовалась коррекция лечения. Контроль газового состава крови выявил необходимость кислородотерапии у 12 больных. Исследование через 4-6 недель выявило 8 (47) больных, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях и повторном назначении кислородотерапии. Таким образом, предлагаемый способ позволяет более точно диагностировать степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких и, соответственно откорректировать проводимую терапию. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ диагностики тяжести течения хронической обструктивной болезни легких,включающий измерение объема форсированного выдоха за 1 сек., отличающийся тем, что дополнительно осуществляют измерение газового состава артериальной крови и, при ОФВ 170 от должного, 298, Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - диагностируют легкую степень тяжести течения хронической обструктивной болезни легких при ОФВ 150-69, 298-90,Ра 28,0 кПа, РаС 245 мм.рт.ст. - среднюю степень при ОФВ 150, 290, Ра 28,0 кПа,РаС 2 45 мм.рт.ст. - диагностируют тяжелую степень течения хронической обструктивной болезни легких.