Способ хирургического лечения отслойки сетчатки

(51) 61 9/007 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(57) Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано в хирургическом лечении отслоек сетчатки. Способ включает витрэктомию с тампонадой витреальной полости тампонирующими жидкостями и использование витреосинеретика ,который предварительно разводят в физиологическом растворе в соотношении 0,5 г на 100 мл и вводят в стекловидное тело однократно 0,3 мл. Способ обеспечивает в 100 случаев отслойку стекловидного тела во время витрэктомии,повышает остроту зрения в 9,4 раза, снижает рецидивы отслойки сетчатки до 15.(72) Ботабекова Турсынгуль Кобжасаровна Жургумбаева Гульнар Кайратовна Меерманова Жанар Базарбековна(73) Республиканское государственное казенное предприятие Казахский ордена ЗНАК ПОЧЕТА научно-исследовательский институт глазных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ 22980 Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и может быть использовано в хирургии отслойки сетчатки,осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий витрэктомию с использованием эндовитреальных инструментов в качестве средств удаления стекловидного тела,тампонадой витреальной полости тампонирующими жидкостями (перфторорганические соединения. - 1995. - . 79. -. 953-960). Однако,этот способ обладает рядом недостатков не обеспечивает полного удаления стекловидного тела из - за плотного прилегания задней гиалоидной мембраны к сетчатке. Достаточно травматичен, и как следствие наблюдается высокий риск развития ятрогенных осложнений, таких как разрывы сетчатки и кровотечение из ретинальных сосудов,развивающихся в 12-69. В результате повреждения слоя нервных волокон наблюдается появление скотом в послеоперационном периоде в 16-25 случаях. Известен также комбинированный способ хирургического лечения отслойки сетчатки,включающий витрэктомию и дополнительное введение красителей для визуализации стекловидного тела ( ..// . . .. - 2006. - . 47. - . 3573-3578). В качестве красителей используют индоцианид зеленый,флюоресцеин, трипановый синий, триамцинолон ацетанид. Способ позволяет проводить витрэктомию более радикально, потому что красители, окрашивая стекловидное тело, обеспечивают более полное его удаление. Однако красители высоко токсичны, что ограничивает применение способа в клинической практике. В качестве прототипа взят способ хирургического лечения отслойки сетчатки,включающий витрэктомию с тампонадой витреальной полости тампонирующими жидкостями. Предварительно в стекловидное тело вводят ферменты, лизирующие его компоненты( ..// .. -2003. - . 26. - . 107-112). Такими ферментами могут быть хондроитиназы,гиалуронидазы, комбинации плазминогена и урокиназы. Преимущество способа в снижении его травматичности вследствии предварительного лизиса стекловидного тела. Однако, способ недостаточно эффективен и в 1977 случаев вызывает рецидивы отслойки сетчатки и не обеспечивает достаточного повышения остроты зрения. Объясняется это тем, что используемые при 2 этом способе ферменты не могут быть применены в дозе, необходимой для полноценного лизиса, т.к. обладают высокой токсичностью. Задачей предполагаемого изобретения является разработка более эффективного способа,обеспечивающего снижение количества рецидивов отслойки сетчатки и повышение зрительных функций оперированного глаза. Техническая задача - повышение эффективности лечения отслойки сетчатки путем дополнительного введения витреосинеретика. Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим введение в стекловидное тело биохимического вещества, последующую витрэктомию с тампонадой витреальной полости тампонирующими жидкостями и согласно изобретению в качестве биохимического вещества используют витреосинеретик , который предварительно разводят в физиологическом растворе в соотношении 0,5 г на 100 мл и вводят в стекловидное тело однократно 0,3 мл. Технический результат достигается введением витреосинеретика , который вступает в реакцию комплексообразования с компонентами стекловидного тела, обеспечивает уплотнение стекловидного тела и самопроизвольное отслаивание его от сетчатки. В результате витрэктомия осуществляется с меньшей травматичностью и более радикальным удалением стекловидного тела, что способствует повышению зрительных функций оперированного глаза. Новым в заявленном решении является дополнительное введение в стекловидное тело.- это витреосинеретик на основе полимера хитозан,представляет из себя порошкообразное вещество от белого до светло желтого цвета, легко растворяется в водных растворах как минеральных, так и органических кислот. В предлагаемом способе используется водный раствор хитозана, его предварительно разводят в физиологическом растворе в соотношении 0,5 г на 100 мл. На основании проведенных экспериментальных исследований получено санитарноэпидемиологическое заключение 41-0234-169 от 03.04.07 и 41-02-34-997 от 12.03.08 г о том, что витреосинеретик соответствует санитарно-гигиеническим правилам и нормативам для использования в офтальмологии. Проведение клинических испытаний витреосинеретика рекомендовано Экспертным Советом РГП Национальный Центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники протокол клинических исследований составлен в соответствии с требованиями приказа МЗ РК 53 от 14.02.05 г и рекомендован к утверждению (пр. 29 от 18.07.08 г). Витреосинеретикутвержден приказом Председателя Комитета Фармацевтического контроля МЗ РК от 12 сентября 2008 г.219 Об 22980 утверждении перечня лекарственных средств,рекомендованных на проведение клинических испытаний в качестве витреосинеретика при хирургическом лечении отслойки сетчатки,осложненной пролиферативной витреоретинопатией. Способ осуществляют следующим образом - под управляемой гипотонией с атаралгезией производят закрытую субтотальную витрэктомию на микрохирургической системе. Производят разрезы конъюнктивы длиной 5 мм в трех квадрантах глазного яблока в 4 - 5 мм от лимба,затем по меридианам 10.30 ч, 1.30 ч и 7.30 ч(правого глаза) или 4.30 ч (левого глаза) формируют стандартные склеротомы для наконечников витреотома, световода и ирригации. С помощью контактной системы ВМосматривают полость стекловидного тела в проходящем свете в условиях эндовитреального освещения. При повторном осмотре через 5-7 минут устанавливают наличие задней отслойки стекловидного тела. Затем производят субтотальную витрэктомию. Далее полость стекловидного тела тампонируют перфторорганическим соединением (ПФОС) , выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки (ЭЛК) эндолазером с длиной волны 532 нм в среде жидкого ПФОС, а затем проводят замена ПФОС на силиконовое масло (СМ) Охапе 5700. Накладывают швы. Через 3 месяца производят выведение силиконового масла из витреальной полости. Конкретный пример исполнения способа. Больная Н., 48 лет. Находилась на стационарном лечении в Каз НИИ глазных болезней с 4.11.08 по 22.11.08 с диагнозом правый глаз - Отслойка сетчатки несвежая тотальная тракционно перфоративная 3 категории тяжести. ПВР стадия В. Левый глаз - Периферическая хориоретинальная дегенерация сетчатки. Оба глаза - Миопия слабой степени. Из анамнеза низкое зрение обоих глаз с детства,носила минусовую очковую коррекцию в 1,0 Д, в феврале 2008 получила контузию глазного яблока 1 степени (удар кулаком), заметила резкое снижение зрения 3 месяца назад. Острота зрения правого глаза- 0,04 нк. Острота зрения левого глаза -0,5 с коррекцией сфера -1,0 Д 1,0. Эхография правого глаза - переднезадний размер 23,7 передняя камера 2,81 хрусталик - 4,15 мм, в витреальной полости эхосигналы, характерные для деструкции стекловидного тела и отслойки сетчатки. Периметрия правого глаза - суммарное поле зрения 40 градусов электрофизиологическое исследование (ЭФИ) правого глаза волна а - 24,0 мкв, волна в - 89,2 мкв. Биомикроскопия правого глаза глазное яблоко внешне спокойно,преломляющие среды прозрачные. Офтальмоскопия правого глаза стекловидное тело малоподвижно, в стекловидной камере выраженная деструкция стекловидного тела, сетчатка отслоена тотально,высоким пузырем, малоподвижная, наблюдается сморщивание поверхности отслоенной сетчатки,ретинальные сосуды извиты. Офтальмоскопия левого глаза периферическая дегенерация сетчатки по типу булыжной мостовой,не требующая проведения периферического лазербарража. 7.11.08 произведена операция правого глаза закрытая субтотальная витрэктомия с введением 0,5, с введением ПФОС и ЭЛК. Операция и послеоперационное течение без осложнений. 14.11.08 произведен 2 этап операции - замена ПФОС на силиконовое масло. Операция и послеоперационное течение - без осложнений. В послеоперационном периоде больная получала общую и местную противовоспалительную терапию. Контрольное обследование острота зрения правого глаза - 0,09 нк. Биомикроскопия внешне спокоен,преломляющие среды прозрачны. Офтальмоскопия в витреальной полости силиконовое масло, сетчатка прилежит. Периметрия суммарное поле зрения - 420 градусов ЭФИ волна а -32,4 мкв, волна в - 152 мкв эхография - в витреальной полости силиконовое масло, сетчатка прилежит. Таким образом, в результате проведенного лечения данной больной получены следующие результаты устранена отслойка сетчатки острота зрения повысилась в 2,3 раза увеличилось суммарное поле зрения в 10,5 раз улучшились ЭФИ показатели волна а в 1,4 раза, волна в в 1,7 раз. Наблюдение через 4 месяца. Стационарное лечении с 17.03.09 по 2.04.09 с диагнозом правый глаз - Авитрия. Силикон в витреальной полости. Хориоретинальные рубцы после операции по поводу отслойки сетчатки. Левый глаз Периферическая хориоретинальная дегенерация сетчатки. Оба глаза - Миопия слабой степени. Острота зрения правого глаза - 0,08 нк,периметрия суммарное поле зрения - 310 градусов ЭФИ волна а - 10,9 мкв, волна в - 42,7 мкв эхография - силикон в витреальной полости,сетчатка прилежит. Длительность силиконовой тампонады (СЛТ) составила 4 месяца. 18.03.09 произведена операция правого глаза выведение СМ из витреальной полости. Операция и послеоперационное течение без осложнений. В послеоперационном периоде проведена местная противовоспалительная терапия. При выписке острота зрения правого глаза 0,09 нк. Биомикроскопия глазное яблоко внешне спокойно, преломляющие среды прозрачны. Офтальмоскопия в витреальной полости авитрия,сетчатка прилежит. Периметрия суммарное поле зрения - 420 градусов ЭФИ волна а - 37,2 мкв,волна в - 185,6 мкв эхография - в витреальной полости авитрия, сетчатка прилежит. Данные оптической когерентной томографии (ОСТ) толщина в 200 мкм, фовеалярный рефлекс умеренно сглажен. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. 3 22980 Таким образом, в результате завершающего этапа лечения получены следующие результаты прилежание сетчатки по всей площади острота зрения повысилась на 0,01 увеличилось суммарное поле зрения в 1,4 раза улучшились ЭФИ показатели волна а в 3,4 раза, волна в в 4,3 раз. Под наблюдением находилось 20 больных (20 глаз) с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, которые составили испытуемую группу. Всем была проведено лечение предлагаемым способом. У всех больных после введения витреосинеретикав ходе операции наблюдалась отслойка стекловидного тела. Результаты инструментального исследования остроты зрения и суммарного поля зрения до и после лечения показаны в таблице. Таблица Результаты инструментального исследования остроты зрения и суммарного поля зрения до и после лечения Сроки исследования Острота зрения, ед Суммарное поле зрения, градус До лечения 0,0250,001 61,751,7 После лечения 0,2350,05 4472,9- разница с данными до операции статистически достоверна (Р 0,05) Как видно из представленной таблицы,наблюдается достоверное повышение остроты зрения после операции с 0,0250,001 до 0,2350,05,т.е. в среднем в 9,4 раз, суммарного поля зрения с 61,751,7 до 4472,9, т.е в среднем в 7,2 раза. Тогда как по сравнению с прототипом, где острота зрения повысилась с 0,030,001 до 0,120,09(Р 0,05), т.е. в среднем в 4 раза, а суммарное поле зрения повысилось с 60,5 1,8 до 377,62,7(Р 0,05), т.е. в среднем в 6,2 раза. Отслойка сетчатки устранена в 100 случаев. Таким образом, острота зрения повысилась после операции в 9,4 раз. Прилежание сетчатки по всей площади было достигнуто в 100 случаев. Рецидивы отслойки сетчатки после выведения силиконового масла из витреальной полости развились в 15, что в 5 раз меньше, по сравнению с прототипом. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий введение в стекловидное тело биохимического вещества, витрэктомию с тампонадой витреальной полости тампонирующими жидкостями, отличающийся тем, что в качестве биохимического вещества используют витреосинеретик