Способ алло-аутовенозного шунтирования бедренно-подколенного сегмента при облитерирующем атеросклерозе.

(51) 61 2/06 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ При осуществлении способа выделяется большая подкожная вена от уровня верхней трети бедра до верхней трети голени. В случае если в дистальной части диаметр вены менее 5 мм, либо вена имеет рассыпной тип, берется участок вены от верхней до нижней трети бедра. Проводится гидрообработка препаратов, осуществляется реверсирование вены. Недостающая длина шунта в проксимальной части восполняется аллопротезом 6 в соотношении длины аутовены к аллопротезу 31-41 Способ позволяет Добиться формирования шунта в бедренно-подколенном сегменте при наличии лишь частичной длины большой подкожной вены, пригодной для шунтирования минимизировать риск, связанный с возможностью повреждения или тромбоза аллотрансплантанта и обеспечить его легкую замену при развитии осложнений.(72) Ботабаев Серикжан Исагалиевич Мукушев Ермек Амангельдинович Бекбосынов Асхат Жунусович(56) Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. -М. ДеНово, с. 134-145(54) СПОСОБ АЛЛО-АУТОВЕНОЗНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕДРЕННОПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ(57) Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургии и может быть использовано для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Способ применен в клинических условиях у 24 больных с суб- и декомпенсированной степенью облитерирующего атеросклероза. 23346 Изобретение относится к области медицины, а именно, к сосудистой хирургии. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей является одним из наиболее распространенных проявлений системного атеросклероза. Частота его развития в популяции достигает 5-7, а у лиц пожилого возраста - до 15(чаще у мужчин - 20-25). Совершенствование лечения облитерирующего атеросклероза и его осложнений является одной из важных задач в современной сосудистой хирургии. Шунтирующие операции играют важную роль в лечении патологии и направлены на сохранение органов, сохранение и улучшение функциональной способности конечностей и снижение процента инвалидизации больных. В качестве шунта при проведении данных операций чаще всего используется аутовена. Учитывая большую протяженность участков артериального русла, подверженных поражению при облитерирующем атеросклерозе,наиболее адекватными для шунтирования являются крупные вены того же анатомического сегмента. В бедренноподколенном сегменте единственной адекватной является большая подкожная вена. В ряде случаев ввиду рассыпного типа строения большой подкожной вены, малого ее диаметра в дистальной части шунтирование всего окклюзированного участка поверхностной бедренной и подколенной артерии только аутовеной оказывается невозможным. В то же время, использование аллогенного шунта большой протяженности связано с повышенным риском ряда осложнений,включающих тромбирование, инфицирование, развития реакций отторжения и износа шунта в результате механических нагрузок в области коленного сустава. Известен способ шунтирования артерий бедренно-подколенного сегмента путем применения неинвертированной большой подкожной вены с разрушением венозных клапанов вальвулотомом(Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники.- М. Де-Ново, 2000.с. 134-145). Однако применение данного метода не всегда обеспечивают достижения желательного результата. В случае сохранения клапанов возможны нарушения функционирования шунта - его тромбирование,повреждение стенки вены вальвулотомом с риском развития кровотечения. Поэтому реверсирование вены является одним из наиболее надежных способов предотвращения данных осложнений. Задачей изобретения является разработка способа шунтирования между общей бедренной и подколенной артерией с использованием большой подкожной вены и аллопротеза. Техническим результатом изобретения является возможность осуществления аутогенной трансплантации на большей части протяжения артерии бедренно-подколенного сегмента при рассыпном типе строения большой подкожной вены снижение частоты тромбирования протеза и в случае тромбирования возможность замены небольшого и доступного участка шунта. Перечень фигур Фиг. 1 - Выделение большой подкожной вены Фиг. 2 - Гидрообработка препарата большой подкожной вены, его реверсия Фиг. 3 - Восполнение недостающей длины аутовены аллопротезом Фиг. 4 - Установка шунта Способ осуществляется следующим образом выделяется большая подкожная вена от уровня верхней трети бедра до верхней трети голени фиг. 1. В случае, если в дистальной части диаметр вены менее 5 мм, либо вена имеет рассыпной тип, то берется участок вены от верхней до нижней трети бедра. Проводится гидрообработка препаратов фиг.2, осуществляется реверсирование вены. Недостающая длина шунта в проксимальной части восполняется аллопротезом 6 в соотношении длины аутовены к аллопротезу 31-41 атравматичной иглой 5 фиг.3. Проксимальная часть шунта, которой является аллопротез,вшивается в общебедренную или поверхностную бедренную артерию,дистальный анастомоз накладывается между аутовеной и подколенной артерией ниже коленной щели атравматичной иглой 6 фиг.4. Результаты применения шунта оценивались на материалах обследования 24 больных, которым была проведена данная операция. При этом у 4 пациентов было осуществлено 2-стороннее шунтирование с использованием разработанного способа (всего 28 шунтов). В группу сравнения были включены 20 пациентов, шунтирование у которых проводилось аллотрансплантатом (в том числе 3 пациента с 2-сторонним шунтированием). Определение результатов лечения осуществлялось путем оценки степени улучшения функции артерий нижней конечности в ранние (1 месяц) и поздние (12 месяцев) сроки после проведения операции (таблица 1), ультрасонографического исследования состояния шунта в поздние сроки (таблица 2), определения частоты повторных оперативных вмешательств по поводу тромбоза шунта (таблица 3). 23346 Таблица 1 Степень улучшения функции нижней конечности по материалам маршевой пробы в сравниваемых группах улучшение более 100 от исходного основная группа Степень изменения скорости наступления ишемии без изменения улучшение в улучшение пределах 50 от на 51-100 исходного от исходного 12 месяцев Частота развития значительного улучшения через 1 месяц была примерно равной в обеих группах обследованных. Однако через 12 месяцев в группе сравнения было значительно больше неблагоприятных результатов, связанных с тромботической окклюзией шунта. Таблица 2 Степень сужения просвета шунта через 12 месяцев в сравниваемых группах Показатель Степень сужения просвета шунта Это же подтверждается и результатами УЗ-исследования в случаях сохранения шунта. Таблица 3 Частота повторных вмешательств (решунтирования, непрямой реваскуляризации) в группах в течение 12 месяцев наблюдения Оперативные вмешательства Решунтирование Непрямая реваскуляризация (ПСЭ,РОТ, катетеризация артерий) Всего В основной группе частота повторных оперативных вмешательств,связанных с нарушениями функционирования шунта, была в 2 раза меньше, чем в группе сравнения. Клинический пример Больной М., 58 лет, Диагноз Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей А степени. При поступлении жалобы на зябкость, чувство онемения обеих стоп при ходьбе, перемежающуюся хромоту (толерантность к ходьбе - 45-60 м). Объективно - при осмотре нижние конечности симметричные, отеков нет, кожа на стопах и голенях бледно-цианотичной окраски, сухая. Волосяной покров голени резко обеднен, ногтевые пластинки утолщены. Подкожные вены заполнены слабо, в горизонтальном положении - спадаются. Пульсация над брюшной аортой и в проекции общих 3 23346 бедренных артерий определяется, на подколенных артериях, артериях тыла стопы и задних большеберцовых отсутствует. При контрастной ангиографии артерий нижних конечностей справа визуализируется область бифуркции общей бедренной артерии. Отмечается выраженная изъеденность контура внутренней стенки артерий. Просвет общей бедренной артерии сохранен. Глубокая бедренная артерия проходима,просвет неоднородно сужен, с неровными контурами и развитой сетью коллатералей. Поверхностная бедренная артерия ниже бифуркации на 3,3 см полностью окклюзирована, также с развитыми коллатериальными ветвями. Подколенная и берцовые артерии с умеренным стенозом (до 40). Слева область бифуркации контрастируется. Глубокая бедренная артерия проходима, с ровными контурами и с умеренно развитой коллатеральной сетью. Поверхностная бедренная артерия до средней трети сужена примерно на 50, дистальнее средней трети до бифуркации подколенной артерии - на 3540. Сеть коллатералей развита умеренно. Берцовые артерии с умеренным стенозом (на 3040). Через 5 суток после поступления в стационар,обследования и предоперационной подготовки произведена операция шунтирования бедренноподколенного сегмента справа. В ходе операции мобилизована и выделена большая подкожная вена на участке от верхней трети бедра до верхней трети голени. Определен рассыпной тип строения вены,начиная от нижней трети бедра, приводящий к отсутствию участка диаметром более 0,4 см ниже деления основного ствола вены. Принято решение о шунтировании с включением аллопротеза. После отсечения участка вены от уровня формирования рассыпного типа проведено ее гидропрепарирование, реверсия. Недостающая длина шунта в проксимальной части восполнена сосудистым аллопротезом 6 длиной 18 см. После проверки герметичности места соединения аллопротеза и аутовены шунт был проведен в подготовленный тоннель в подкожной клетчатке. Осуществлено анастомозирование в дистальной и проксимальной части шунта с подколенной и общей бедренной артерией соответственно. После восстановления кровотока шунт функционирует, гемостаз удовлетворительный. Операция завершена ушиванием послеоперационных ран. Через 6 месяцев по данным допплер-УЗИ проходимость шунта в обоих участках полная, через 12 месяцев - отмечается наличие пристеночного тромба в области аллопротеза со стенозом его на 2030. Функция конечности через 6 месяцев - боли возникают в левой ноге после 250-300 м ходьбы, в правой ноге толерантность к нагрузке выше. Через 12 месяцев боли в левой ноге при ходьбе на расстояние 150-200 м, в правой ноге толерантность остается более высокой. Таким образом, использование разработанного способа позволяет добиться формирования шунта в бедренно-подколенном сегменте при наличии лишь частичной длины большой подкожной вены,пригодной для шунтирования, с минимизацией риска, связанного с возможностью повреждения или тромбоза аллотрансплантанта и возможностью его легкой замены при развитии осложнений. Представленные данные и клинический пример свидетельствуют о возможности выполнения и клинической эффективности разработанного способа. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ алло-аутовенозного шунтирования бедренно-подколенного сегмента при облитерирующем атеросклерозе, отличающийся тем, что применяют реверсированную аутовену на протяжении от средней трети поверхностной бедренной артерии до подколенного сегмента в сочетании с аллотрансплантатом, размещаемым на уровне верхней и средней трети артерии.