Способ одномоментной коррекции посттравматической деформации грудо-поясничного отдела позвоночника из заднего доступа

(51) 61 17/56 (2011.01) 61 17/68 (2011.01) 61 17/70 (2011.01) 61 17/76 (2011.01) 61 17/88 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ отдела позвоночника из заднего доступа применяется в спинальной нейрохирургии для проведения операций при осложненных переломах позвоночника на грудном и поясничном отделах с кифосколиотической деформацией и сдавлением структур спинного мозга. Сущность изобретения заключается в возможности проведения полноценной ревизии структур спинного мозга и восстановлении физиологической оси позвоночника одноэтапным хирургическим методом при осложненных переломах позвоночника грудного и поясничного отдела. Предложенный способ позволяет оптимизировать процесс хирургического вмешательства путем увеличения угла операционного действия, сокращения времени операции, уменьшения кровопотери, а также улучшить качество и результаты лечения пациентов,и сократить сроки их пребывания в стационаре.(72) Акшулаков Серик Куандыкович Керимбаев Талгат Тынышбаевич Алейников Виктор Григорьевич Кисаев Ермек Валерьевич Урунбаев Ермек Ахметович Махамбетов Ербол Таргынович(73) Акционерное общество Республиканский научный центр нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения // Спб. МОРСАР АВ, 2000, с.136-145(54) СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ИЗ ЗАДНЕГО ДОСТУПА(57) Способ одномоментной коррекции постравматической деформации грудо-поясничного Изобретение относится к медицине, в частности,к спинальной нейрохирургии и предназначено для проведения операций при осложненных переломах позвоночника на грудном и поясничном отделах с кифосколиотической деформацией и сдавлением структур спинного мозга. Наиболее близким аналогом, т.е. прототипом предлагаемого заявителем изобретения следует считать - способ хирургического лечения больных с последствиями осложненных переломов позвоночника в поясничном отделе, который освещен в литературном источнике Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - СПб. МОРСАР АВ, 2000. - с. 136-145. При этом, первым этапом осуществляется транспедикулярный остеосинтез позвоночника с введением транспедикулярных редукционных стержней в поврежденный позвонок и смежные с ним устройства с внешними опорами, и закрытая декомпрессия дурального мешка с коррекцией деформации позвоночника, в котором коррекция деформации проводилась до появления минимального нарастания неврологических расстройств в процессе репозиции. Вторым этапом проводилась открытая передняя декомпрессия дурального мешка и передний спондилодез аутокостным трансплантатом,в условиях продолжающегося транспедикулярного остеосинтеза позвоночника. Третьим этапом чрескостный остеосинтез устройством с внешними опорами переводили в погружной транспедикулярный остеосинтез Однако, известный способ не позволяет добиваться полной редукции деформации позвоночника, так как появление признаков нарастания неврологических расстройств,вследствие ишемии спинного мозга во время дистракции,является противопоказанием к дальнейшей коррекции. Кроме того, полноценно выполнить ревизию спинного мозга из вентрального доступа не представляется возможным из-за большой глубины раны и угла операционного действия, малой площади ревизуемого участка мозговой ткани, кровоточивости из обработанных,при выполнении декомпрессии, тел позвонков, а проведение третьим этапом остеосинтеза погружным транспедикулярным устройством является дополнительным травматичным вмешательством, сопровождающимся большой кровопотерей вследствие скелетирования дуг позвонков на протяжении 4-5 сегментов позвоночника. Следующим прототипом можно представить способ хирургического лечения последствий переломов позвоночника, Шевцов В.И. Худяев А.Т.,Балаев И.И., Балаев П.И. ФГУН РНЦВТО им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава, 08.01.2002,включающий декомпрессию спинного мозга,дозированное восстановление оси позвоночника,передний спондилодез и фиксацию позвоночника в достигнутом положении. Выполняют декомпрессию спинного мозга путем резекции клина Урбана из заднего доступа, после декомпрессии спинного 2 мозга восстанавливают ось позвоночника, затем резецируют 1/2 части тела поврежденного позвонка со смежными дисками, после чего выполняют передний опорный спондилодез металлоимплантатом, фиксируют позвоночник в достигнутом положении устройством наружной транспедикулярной фиксации. Однако, известный способ предусматривает проведение переднего спондилодеза из заднего доступа путем резекции дужки до суставных отростков. При использовании указанного способа переднего спондилодеза из- за узкого окна доступа к телу позвонка затруднительно вводить металлоимплантат соответствующего размера, и как следствие под действием осевой нагрузки возможны переломы, дислокация трансплантатов с появлением рецидива кифоза и псевдоартроза в оперированном сегменте. Другим недостатком метода является наличие наружной фиксации, что может привести к инфицированию раны, несостоятельности фиксации,и приводить к развитию рецидива кифоза. Данный способ ограничен в применении и используется только в поясничном отделе позвоночника. Сущность изобретения заключается в возможности проведения полноценной ревизии структур спинного мозга и восстановлении физиологической оси позвоночника одноэтапным хирургическим методом при осложненных переломах позвоночника грудного и поясничного отдела, предложенным авторами способом, что,безусловно, улучшит качество лечения пациентов. Техническая задача направлена на устранение кифотической деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и его корешков, фиксация достигнутого положения позвоночника. Технический результат заключается в оптимизации процесса хирургического вмешательства (увеличение угла операционного действия, сокращение времени операции, нет необходимости во втором, третьем этапе операции,уменьшение кровопотери), улучшение качества лечения (полноценная декомпрессия структур спинного мозга, восстановление оси позвоночника,сокращение сроков пребывания пациента в стационаре). Технический результат достигается тем, что в способе одномоментной коррекции постравматической деформации грудо-поясничного отдела позвоночника из заднего доступа,включающем декомпрессию спинного мозга,менингорадикулолиз,восстановление оси позвоночника,передний транспедикулярный спондилодез и фиксацию позвоночника в достигнутом положении, выполняют расширенную ламинэктомию с резекцией суставных отростков резекцию ножек дуг и 2/3 части тела поврежденного позвонка со смежными дисками устанавливают транспедикулярные винты на 2 соседних позвонках и производят дистракцию (с одной стороны) с другой стороны в трепанационное окно(образованное резецированной ножкой дуги и дуральным мешком) устанавливают полый металлоимплантатом наполненным аутокостью(оптимальное его положение корригируют с помощью рентген-контроля) восстанавливают ось позвоночника путем компрессии с упором на металлотрансплантант фиксируют позвоночник в достигнутом положении устройством внутренней транспедикулярной фиксации. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе, с подкладыванием валика под гребни подвздошных костей. Ламинэктомия отличается от стандартной дополнительной резекцией,помимо дужек,суставных отростков позвонка с обеих сторон. Ламинэктомия выполняется обычными узкими нейрохирургическими кусачками. Позвоночный канал расширяется пневмобором путем выпиливания ножек позвонка (транспедикулярный доступ). Выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный мешок и корешки спинного мозга из спаек. Манипуляции на спинном мозге и его корешках осуществляются с применением операционного микроскопа(увеличение 3,6 раз). Пневмобором осуществляется выпиливание поврежденного тела позвонка с обеих сторон на 2/3 его глубины до межпозвоночных дисков с обеих сторон. Компремирующий фактор(клин Урбана) отсепаровывается от дурального мешка и смешается книзу, в полость образованную после удаления тела позвонка. Указанный фрагмент без какой-либо последующей тракции спинного мозга удаляется,что предотвращает его повреждение. В ножки дуг двух выше и двух нижерасположенных относительно поврежденного позвонков попарно под контролем электроннооптического преобразователя вводятся транспедикулярные винты по стандартной методике. Производится дистракция на винтах. В сформированное ложе устанавливают транспедикулярно,соответствующий по размерам полый металлоимплантат, заполненный костной стружкой. Размер его по высоте должен соответстврвать нормальной высоте тела поврежденного позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков. Предварительно, проводится кюретаж гиалиновых пластинок межпозвоночных дисков,для формирования в дальнейшем спондилодеза. Оптимальное расположение металлоимплантанта контролируется под рентген-контролем. Далее производится коррекция кифотической деформации путем компрессии на винтах с опорой на имплантат,и фиксация все транспедикулярной конструкции. Для дополнительной прочности устанавливается поперечный коннектор. Подапоневротическое пространство дренируется полихлорвиниловой трубкой. Операционная рана ушивается послойно. Основные этапы предлагаемого способа одномоментной коррекции постравматической деформации грудо-поясничного отдела позвоночника из заднего доступа представлены на рисунках На фиг.1 показана схема застарелого осложненного компрессионного перелома позвонка в грудо-поясничном отделе с компрессией спинного мозга и кифотической деформацией позвоночника,как наиболее часто встречающееся патология,требующая хирургического лечения предлагаемым способом. Основной этап операции (осуществления предлагаемого доступа) складывается из осуществления расширенной ламинэктомии поврежденного позвонка с билатеральной резекцией суставов,резекции ножек дуг,резекцией поврежденного тела позвонка, декомпрессии спинного мозга с менигорадикулолизом, установки транспедикулярных винтов с дистракцией на винтах с формированием трепанационного окна с одной стороны, что отражено на фиг.2. Следующим этапом осуществления предлагаемого способа изобретения, схематически изображенного на фиг.3, является установка полого металлоимпланта(цифра 3),заполненного аутокостью в образованное трепанационное окно и устранение кифотической деформации путем компрессии транспедикулярной конструкции (двух верхних винтов под цифрой 1 и двух нижних винтов под цифрой 2) с опорой на металлоимплант. Сведениями подтверждающими возможность получения изобретения являются следующие в отделении спинальной нейрохирургии Республиканского Научного центра нейрохирургии г. Астана оперировано 25 пациентов с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием предложенного способа лечения за период с 2009 по 2011 годы. Пациенты оперированы в различные сроки после травмы (от 6 месяцев до 5 лет). Локализация поражения была следующей в одном случае на уровнепозвонка, в остальных на уровне пояснично-грудного отдела позвоночника. Спондилометрические показатели определяли по результатам рентгенографии, КТ и МРТ с использованием компьютерной программы расчета угловой деформации позвоночного столба. Учитывались размеры локального кифоза,который в травмированных ПДС составлял в среднем 29,62,5 градусов. Вертикальный размер передней остеолигаментарной колонны был снижен до 36,74,5. Стеноз позвоночного канала на уровне деформированных ПДС, имел место в среднем на 36,23,9. Все пациенты предъявляли жалобы на стойкий прогрессирующий болевой синдром на уровне деформации позвоночника. У всех больных посттравматическая деформация сопровождалась неврологическим дефицитом различной степени тяжести. Неврологические расстройства оценивали по Н.(1969) в модификации и(1987). С грубой неврологической симптоматикой (тип А, В) было 8 человек, с менее выраженной (тип С, Д) - 17. Хирургическое лечение во всех случаях мы производим одноэтапно, из дорзального доступа, что обеспечивает по нашему мнению оптимальные условия для репозиции и фиксации за счт ТПО,восстановления опороспособности переднего комплекса за счет 3 спондилодеза сеткой Меш из транспедикулярного доступа. Результаты лечения оценивались рентгенологически и клинически. В послеоперационном периоде отмечено улучшение рентгенологических показателей степени компрессии тела позвонка, угла локального кифоза. Применялась компьютерная программа расчета угловой деформации позвоночного столба на основании спондиллограмм и КТ-сканов. Среди оперированных больных средняя величина производимой угловой коррекции во время ТПО составила 23,61,5 градусов. Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливался в среднем до 83,43,3. Величина коррекции дислокации в горизонтальной плоскости достигала 24,5 1,9. Среди пациентов с посттравматическим неврологическим дефицитом положительная динамика на 1-2 степени по шкаледостигнута у 20 человек. У 5 больных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Динамика и сроки формирования межтеловых костных блоков у наших пациентов соответствовали наблюдениям других авторов. Случаев формирования псевдартрозов мы не наблюдали. Частичная потеря достигнутой коррекции в течении 5 - 1 2 месяцев после операции не наблюдалось. Клинический пример. Пациент Н. 1985 г.р. медицинская карта стационарного больного 21265, поступил в РНЦНХ с клинико-неврологической симптоматикой нижнего вялого парапареза с нарушением функции тазовых органов, гипестезией с уровня Л 1 сегмента и ниже, по шкале- группа С. Травма в результате падения с высоты за 1,5 года до поступления. По месту жительства не оперирован. В связи с отсутствием положительной динамики в неврологическом статусе обратился к нейрохирургу,направлен в центр нейрохирургии. На МРТ(магнитно-резонансной томографии) определяется компрессионно-оскольчатый перелом телапозвонка с кифотической деформацией позвоночного столба и сдавлением структур спинного мозга (фиг.4). 16.12.2010 г. в клинике проведена операция по предлагаемому авторами способу одномоментной коррекции постравматической деформации грудопоясничного отдела позвоночника из заднего доступа - ламинэктомияпозвонка с резекцией суставных отростков и тела позвонка, установка сетки Меш и транспедикулярной фиксации с коррекцией посттравматической деформации. Этап операции предлагаемого доступа - установка металлоимпланта (сетки меш) в трепанационное костное окно, образованное в теле поврежденного позвонка посредством транспедикулярного доступа- изображены на фиг.5. На контрольной КТ (компьютерная томография) в прямой и боковой проекциях (фиг.6) в послеоперационном периоде (на 7-ые сутки) кифоз устранен,ось позвоночника максимально приближена к физиологической. Наблюдение в течение 6 месяцев не выявило нарастание кифоза в фиксированных сегментах позвоночника. Больной активизирован на 4-ые сутки. В динамике отмечена положительная неврологическая симптоматика в виде нарастание силы и объема движений в нижних конечностях,восстановление произвольного мочеиспускания. Выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ одномоментной коррекции посттравматической деформации грудопоясничного отдела позвоночника, включающий декомпрессию спинного мозга, одномоментное восстановление оси позвоночника, передний спондилодез металлоимплантом и фиксацию позвоночника в достигнутом положении устройством внутренней транспедикулярной фиксации, отличающийся тем, что резекцию компремирующего фрагмента (клина Урбана) поврежденного тела позвонка и установку металлоимпланта, а также установку системы транспедикулярной фиксации с коррекцией кифотической деформации осуществляют одномоментно, путем одной операции из заднего транспедикулярного доступа.