Способ лапароскопического хирургического лечения ожирения

(51) 61 17/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе проводят мобилизацию большой кривизны желудка,выполняют продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводно-желудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка для уменьшения емкости желудка с созданием внешней формы органа в виде трубки. В отличие от прототипа после мобилизации большой кривизны желудка выполняют антирефлюксную фундопликацию вокруг пищевода, а затем погружают остальную часть большой кривизны ниже фундопликационной манжетки таким образом, чтобы сместить создаваемый инвагинат ниже уровня пищеводножелудочного перехода с возможностью свободного прохождения пищи через желудок. Технические результаты заключаются в устранении внутрижелудочного препятствия у выхода из пищевода в создании антирефлюксного механизма в усилении ощущения пищевого насыщения.(72) Оспанов Орал Базарбаевич Оспанова Кадиша Базарбаевна Султанов Ельдос Едигеевич(54) СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ(57) Изобретение относится к медицине и может применяться в бариатрической хирургии для лечения морбидного ожирения. Задачей изобретения явилась разработка способа лапароскопического хирургического лечения ожирения путем уменьшения емкости желудка с усилением нейрорефлекторного эффекта на центр пищевого насыщения,исключающего возникновение нарушения выхода из пищевода, желудка и предотвращающего появление рефлюкс-эзофагита. Изобретение относится к медицине и может применяться в бариатрической хирургии для лечения морбидного ожирения. Широко известен способ лапароскопического хирургического лечения ожирения путем уменьшения емкости желудка за счет выполнения продольной трубчатой резекции большой кривизны желудка, называемой в англоязычной литературе как(, . .,, (2006)., 154752). Данный способ включает резекцию большой кривизны от пилорического жома до пищевода с использованием сшивающего линейного степлера(, О., , .,, . (2008).., 12(4)662-7). Совпадающими признаками аналога с заявленным способом является уменьшение емкости желудка и создание трубчатой формы желудка. Отличительными признаками аналога является выполнение продольной резекции большой кривизны со вскрытием целостности стенок желудка и использование сшивающего линейного стейплера с наличием швов через все слои стенки желудка для соединения вскрытых стенок полого органа. Недостатком данного способа является возможность появления серьезного осложнения в виде кровотечения или несостоятельности швов через все слои стенки желудка в послеоперационном периоде с излитием агрессивного желудочного содержимого в свободную брюшную полость и развитие перитонита ( ,. 2008 -4(1)33-8.20075) . Данное осложнение может приводить к летальному исходу. Кроме того, вышеописанная операция приводит к появлению симптомов В 12 - дефицитной анемии,что связано с удалением большей части дна и тела желудка, поскольку в этих отделах продуцируется фактор Кастла, необходимый для всасывания витамина В 12 и, в конечном итоге для синтеза гемоглобина. Кроме того, продольная трубчатая резекция большой кривизны желудка вызывает развитие рефлюкс-эзофагита,который сопровождается тяжелой изжогой ( О.,// . 2011,21(3)295-9). Известен, выбранный в качестве прототипа,способ лапароскопического хирургического лечения ожирения путем уменьшения емкости желудка,который заключается в том, что проводят мобилизацию большой кривизны желудка,выполняют продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводножелудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка с 2 созданием внешней формы органа в виде трубки 2007 17(6)793-798). Преимуществом данной операции является отсутствие необходимости в удалении большой кривизны,а значит отсутствие опасности несостоятельности швов резецированного желудка( С. ,... 2010 7(5)8-10) Совпадающими признаками прототипа с заявленным способом являются уменьшение емкости желудка мобилизация большой кривизны желудка выполнение продольной вертикальной гастропликации с помощью поверхностных серозномышечных швов сшивание на пищеводножелудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка создание трубчатой формы желудка. Недостатком прототипа является частое появление постоянной тошноты и трудно коррегируемой рвоты в виду перекрывания выхода из пищевода инвагинированной частью дна желудка. (. .,135,21,11 (2011), 1657-1663, 10.1007/ 11695-01 -0499-6). Этот недостаток прототипа связан с тем, что для гастропликации используется большая часть дна желудка, которая анатомически находится выше уровня пищеводножелудочного перехода и при инвагинации у прототипа создается больший объем инвагинированной части желудка в кардиальной части желудка, нарушающий проходимость в пищеводе и желудке. Данный недостаток прототипа в виде нарушения проходимости вызывает в ряде случаев необходимость повторной операции с целью разобщения созданной конструкции и восстановления обычной формы желудка или выполнения резекции желудка ( С. ,.(2011), 1657-1663). Другой проблемой прототипа является возникновение послеоперационного рефлюксэзофагита. Заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод, при использовании прототипа, происходит в результате вынужденной ликвидации угла Гиса,который должен обеспечивать образование и работу анатомического створчатого клапана (Губарева). При этом, как и в случае выполнения продольной (слив) резекции желудка, при использовании прототипа возникает рефлюкс-эзофагит с постоянной изжогой и болевым синдромом ( О.,// . 2011,21(3)295-9). Задачей изобретения явилась разработка способа лапароскопического хирургического лечения ожирения путем уменьшения емкости желудка с усилением нейрорефлекторного эффекта на центр пищевого насыщения,исключающего возникновение нарушения выхода из пищевода,желудка и предотвращающего появление рефлюксэзофагита. Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе лапароскопического хирургического лечения ожирения проводят мобилизацию большой кривизны желудка,выполняют продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводножелудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка для уменьшения емкости желудка с созданием внешней формы органа в виде трубки. В отличие от прототипа после мобилизации большой кривизны желудка выполняют антирефлюксную фундопликацию вокруг пищевода, а затем погружают остальную часть большой кривизны ниже фундопликационной манжетки таким образом,чтобы сместить создаваемый инвагинат ниже уровня пищеводно-желудочного перехода с возможностью свободного прохождения пищи через желудок. Таким образом, существенные признаки,отличающее заявленное изобретение от прототипа заключаются в следующем. 1. Проведение антирефлюксной фундопликации вокруг нижней трети пищевода, во-первых,дополнительно уменьшает объем желудка. Вовторых, стимулирует барорецепторы стенки дна желудка,охватывающие пищевод. Данное воздействие усиливается при прохождении пищевого болюса через зону фундопликационной манжетки. Преимущественное расположение барорецепторов в верхней части желудка усиливает нейрорефлекторное действие предлагаемого способа бариатрической операции. Меньшее количество барорецептров в других отделах желудка выводит нейрорефлекторный механизм в этих отделах на второй план. В третьих, фундопликационная манжетка создает надежный антирефлюксный механизм. И, в четвертых, в процессе создания антирефлюксной конструкции может устраняться сопутствующая ожирению патология в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 2.Выполнение продольной вертикальной гастропликации по большой кривизне, ниже фундопликационной манжетки со смещением создаваемого инвагината ниже уровня пищеводножелудочного перехода с возможностью свободного прохождения пищи через желудок, исключает создание нежелательного механического внутрижелудочного препятствия у выхода из пищевода. При этом, в отличие от прототипа, дно желудка, являющееся верхней частью большой кривизны, в заявленном способе обертывается вокруг абдоминального отдела желудка, а не инвагинируется в просвет желудка. При этом,барорецепторы дна желудка, которые циркулярно охватывают нижнюю часть пищевода при фундопликации, сильнее и быстрее выдают сигналы, аналогичные как при наличие пищи в желудке и данная нейрорефлекторная стимуляция усиливается при прохождении перистальтической волны пищевода во время глотания, которая дополнительно воздействует на барорецепторы дна желудка. Это так же является значительным существенным отличием от прототипа, где процесс глотания не влияет на рецепторы дна желудка,расположенного в стороне от пищевода. Использование данных нейрофизиологических особенностей для лечения ожирения является новым подходом в хирургическом методе. Сопоставительный анализ с прототипом показывает,что все вышеперечисленные существенные отличительные признаки обеспечивают получение новых полезных технических результатов устранение внутрижелудочного препятствия у выхода из пищевода за счет смещения инвагината из большой кривизны ниже уровня пищеводножелудочного перехода создание антирефлюксного механизма,предотвращающего развитие рефлюкс-эзофагита при бариатрической операции усиление лечебного нейрорефлекторного действия с ускорением и усилением ощущения пищевого насыщения позволяет симультанно устранить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто является сопутствующей ожирению патологией. На фиг.1. продемонстрирован вид желудка до операции. На фиг.2 схематично показан завершенный вид после создания антирефлюксной манжетки и вертикальной продольной гастропликации. На фиг.3 схематично в поперечном разрезе продемонстрирована погруженная, ниже уровня фундопликации, стенка большой кривизны желудка. Предлагаемый способ лапароскопического хирургического лечения ожирения реализован следующим образом. В условиях лапароскопической операции (по фиг.1) проводят мобилизацию желудка 1 со стороны его большой кривизны 2, отступя 5 см от пилорического жома 3 и продленная выше до угла Гиса 4, включая дно 5 желудка 1. Выделяют из окружающих тканей правую ножку диафрагмы 6,левую ножку диафрагмы 7 и пищевод 8. По фиг.2.,после мобилизации нижней трети пищевода 8 заднюю часть 9 дна 5 желудка 1 проводят позади пищевода 8 и соединяют швами 10 с передней частью 11 дна 5 желудка 1, создавая таким образом циркулярную фундопликационную манжетку вокруг пищевода 8. На следующем этапе (по фиг.2) выполняют продольную вертикальную гастропликацию. Для этого (по фиг.2-3) погружают мобилизованную большую кривизну 2 желудка 1 во внутренний просвет 12 желудка 1, а края погруженных стенок 3 фиксируют между собой швами 13 со стороны серозной поверхности. При этом, сшивание проводят над пищеводно-желудочном зондомбужем 14, находящемся внутри просвета 12. В результате (по фиг.2-3) желудок приобретает форму трубки с уменьшенным просветом 12, внутри которого размещается складка большой кривизны 2 желудка 1. Для подтверждения осуществимости данного способа так же представляем следующие данные. Физиологам известно, что барорецепторы посылают сигнал в гипоталамус, а оттуда в большие полушария коры головного мозга, центр голода насыщения, создавая у пациента ощущение сытости( ,//. 20082(3) 501-508). Обычные ограничительные диетические попытки редуцировать объем пищи без уменьшения объема желудка приводят к недостаточной стимуляции барорецепторов желудка, благодаря чему пациент выходит голодным из-за стола, снова и снова доедая дополнительные количества пищи, пока уровень стимуляции не становится достаточным и не приходит долгожданное чувство насыщения. Для подтверждения эффективности концепции уменьшения желудка при лечении ожирения приводим данные нашего практического применения заявленного способа. Авторами с июля 2011 года выполнено 10 операций по вышеописанному способу у пациентов от 34 до 58 лет с индексом массы тела от 35 до 45 кг/м 2. Краткое описание протокола выполненных операции под эндотрахеальным наркозом, после стандартной обработки операционного поля создают карбоксиперитонеум до 12 мм рт ст через иглу Вереша, введенной выше пупка. После этого устанавливают пять троакаров первый, толщиной 10 мм над пупком для лапароскопа, два толщиной 5 мм на уровне пупка слева и справа по среднеключичной линии. Два оставшихся 5 мм троакара устанавливают в правом и левом подреберьях для ретракции левой доли печени и манипуляций с желудком. С использованием ультразвуковых ножниц производят мобилизацию большой кривизны желудка и выделяют обе диафрагмальные ножки с формированием ретроэзофагеального окна. Через данное окно проводят позади пищевода заднюю часть мобилизованного дна желудка и соединяют впереди пищевода с передней частью дна желудка с формированием антирефлюксной фундопликационной манжетки. С данного этапа в просвет пищевода и желудка вводят зонд-буж толщиной 32 для калибровки остающегося внутреннего просвета пищевода под фундопликационной манжеткой и редуцируемой емкости желудка. Следующим этапом операции является выполнение продольной вертикальной гастропластики с использование нерассасывающихся нитей толщиной (условный номер) 0 или 2/0. Для этого, погружают складку из мобилизованной большой кривизны желудка внутрь просвета желудка. При этом, первый шов накладывают ниже созданной фундопликационной манжетки с захватом и сближением передней и задней стенок тела желудка в виде ушей шапкиушанки, завязанных на затылке. Последующие аналогичные швы накладывают между собой на расстоянии стежков 1-1,5 см друг от друга протяженностью до уровня не ниже трех см от пилорического жома. После выполнения всех погружных швов желудок приобретает трубчатую форму с емкостью от 100 до 150 мл. Завершают операцию удалением из брюшной полости рабочих инструментов, лапароскопа и эвакуации газа. Затем удаляют троакары и ушивают пять проколов,выполненных для введения троакаров. Продолжительность операции составила интервал от 43 до 86 минут. Осложнений операции не было. Все пациенты отмечают чувство быстрого насыщения после приема значительно меньшего,чем до операции объема пищи. Процент потери избыточной массы тела ( ) был от 19 до 23 процентов за первый месяц, от 21 до 42 процентов на третий месяц, от 48 до 58 процентов через шесть месяцев. После операции у пациентов нормализовалось артериальное давление, проходила одышка, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа снижалось потребность в сахароснижающих лекарственных средствах или нормализовался уровень сахара, исчезали боли в суставах и в итоге значительно улучшалось качество жизни. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лапароскопического хирургического лечения ожирения включающий мобилизацию большой кривизны желудка,продольную вертикальную гастропликацию со сшиванием на пищеводно-желудочном зонде-буже краев погруженной внутрь складки из стенки большой кривизны желудка, создание внешней формы органа в виде трубки, отличающийся тем, что после мобилизации большой кривизны желудка выполняют антирефлюксную фундопликацию вокруг пищевода, а затем погружают остальную часть большой кривизны желудка ниже фундопликационной манжетки таким образом,чтобы сместить создаваемый инвагинат ниже уровня пищеводно-желудочного перехода, с возможностью свободного прохождения пищи через желудок.