Способ лечения каротидно – кавернозного соустья

(51) 61 17/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ эндоваскулярного лечения соустья между кавернозным отделом внутренней сонной артерии и кавернозным синусом. Сущность изобретения состоит в том, что при эмболизации кавернозного синуса,вначале производится введение микроспиралей, затем после снижения кровотока в кавернозном синусе производится окончательное тромбирование кавернозного синуса и выключение соустья с помощью эмболизирующей системы -18. Функция микроспиралей необходима для снижения потока крови, предотвращения миграции -18 в венозную систему. Способ позволяет более эффективно эмболизировать соустье, что уменьшает вероятность рецидива ККС. При использовании только отделяемых баллонов и микроспиралей, в ряде случаев возникает в последующем реканализация соустья, а отделяемые баллоны в отдаленном периоде имеют тенденцию сдуваться.(72) Акшулаков Серик Куандыкович Махамбетов Ербол Таргынович Смагулов Файзулла Хабдулмажитович Бердиходжаев Мынжилкы Сайлауович Шпеков Азат Салимович Керимбаев Талгат Тынышбаевич(73) Акционерное общество Республиканский научный центр нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КАРОТИДНО КАВЕРНОЗНОГО СОУСТЬЯ Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой нейрохирургии и предназначено для эндоваскулярного лечения соустья между кавернозным отделом внутренней сонной артерии(ВСА) и кавернозным синусом. Наиболее частыми причинами возникновения данной патологии являются черепно-мозговая травма (85), другими причинами могут служить аневризмы кавернозной части ВСА, атеросклероз,спонтанно возникающие ККС и врожденные соустья. Прогноз заболевания при ККС неблагоприятен. Выздоровление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10 случаев,10-15 больных погибают от внутричерепных и носовых кровотечений, а 50-70 становятся инвалидами. В настоящее время лечение прямых ККС проводится эндоваскулярным методом,с использованием отделяемых баллонов или платиновых спиралей трансартериальным и трансвенозным путями. Иногда выполняют стентирование ВСА с использованием стент-графта. Известные способы 1) трансартериальное баллонное разобщения ККС 2) эмболизация микроспиралями 3) стентирования ВСА с использованием стентграфта на уровне соустья. Методика проведения при эмболизации каротидно-кавернозного соустья с использованием традиционных материалов после предварительного эндотрахиального наркоза (ЭТН), производится катетеризация бедренной артерии в паховой области(трансфеморальный доступ),устанавливается интродьюсер. Затем поэтапно с помощью проводника, проводится проводниковый катетер,производится селективная церебральная ангиография (обследуются все сосудистые бассейны головного мозга,оценивается адекватность коллатерального кровотока,обнаруживается деффект ВСА), затем катетер устанавливается в интракраниальном отделе ВСА. В полость кавернозного синуса по проводниковому катетеру вводится микрокатетер. В области деффекта на уровне кавернозного отдела ВСА как правило дополнительно устанавливается окклюзионный баллон-катетер и раздувают его напротив дефекта сонной артерии с целью прикрытия дефекта в стенке ВСА и предотвращения кровотока в полость кавернозного синуса. Затем в полость кавернозного синуса вводятся и отделяются микроспирали или отделяемые баллоны. 1) По литературным данным (Яковлев С.Б.,Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю., Арустамян С.Р.,Архангельская Я.Н. Прямые каротиднокавернозные соустья. Клиника, ангиоархитектоника и эндоваскулярное лечение. Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко - 2008. - 4- С. 3-11) из 358 оперированных больных трансартериальным баллонным разобщением ККС,рецидивы соустий после данного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде отмечены у 37 больных (10,3). В сроки от 1 до 8 суток у этих 2 больных вновь появлялись признаки функционирования соустья - возобновлялся шум,нарастали застойные явления в орбите. Причины рецидивов были следующие 1. Уменьшение объема баллона - 27 больных 2. Смещение баллона в кавернозном синусе - 9 больных 3. Лизирование тромбов в префистульной части синуса - 1 больной. Также, при использовании разделяемого баллонкатетера требовалось большее количество повторных операций в связи с более частым неполным разобщением соустья на первом этапе, и имеется риск непреднамеренной окклюзии внутренней сонной артерии на уровне соустья. В отдаленном периоде после баллонного разобщения прямых артериовенозных фистул в ряде случаев образуются ложные аневризмы внутренней сонной артерии,которые требуют дополнительного эндоваскулярного оперативного выключения. 2) при эмболизации только микроспиралями не всегда удается достаточно полно выключить соустье. В ряде случаев, в течении времени может возникнуть миграция спиралей в полости кавернозного синуса с возникновением рецидива заболевания ( ,, С. ,. ,.. -./ 11, 3 2001. . 207- 218). 3) выполнение стентирования ВСА с использованием стент-графта на уровне соустья,требует дополнительного назначения антикоагулянтных препаратов,что может увеличивать риск геморрагических осложнений при восстановлении нормального перфузионного давления после устранения артериовенозного шунтирования. Также, учитывая ригидность структуры стент-графта, ограничено использование стент-графта при локализации соустий в области анатомических изгибов внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте, где частота соустий составляет более половины всех ККС (Яковлев С.Б.,Тиссен Т.П., Бочаров А.В., Бухарин Е.Ю. Использование стент-графта в эндоваскулярной нейрохирургии. Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко - 2006. - 2 - С. 53-56). При эмболизации каротидно-кавернозного соустья,кроме традиционно используемых материалов, таких как отделяемые баллоны,микроспирали, нами была применена методика дополнительного введения в полость кавернозного синуса жидкой эмболизирующей системы на основе этиленвинилалкоголя - -18 (,, ,). Отличие в том, что в сравнении с имеющимися аналогами, при данном методе облегчается контроль при эмболизации ККС, что позволяет максимально полно заполнить все пространства кавернозного синуса, повышается герметичность,что позволяет тем самым предотвратить риск возникновения рецидива ККС. Задачей изобретения является разработка способа предупреждения рецидивов ККС. Сущность изобретения состоит в том, что при эмболизации кавернозного синуса,вначале производят введение микроспиралей, затем после снижения кровотока в кавернозном синусе производят окончательное тромбирование кавернозного синуса и выключение соустья с помощью эмболизирующей системы -18. Функция микроспиралей необходима для снижения потока крови, предотвращения миграции -18 в венозную систему играя каркасную функцию. Технический результат преимуществом предлагаемого способа является то, что сначало для создания каркасности, уменьшения потока крови в полости кавернозного синуса,вводятся микроспирали, затем для полного заполнения кавернозного синуса и герметизации деффектов ВСА вводится эмболизирующая система -18. Тем самым достигается надежность выключения соустья и снижается риск рецидива заболевания. В операционной в положении больного на спине,под общим наркозом, трансфеморальным доступом,эндоваскулярно устанавливают в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии, проводниковый катетер 6 . В полость кавернозного синуса проводят и устанавливают микрокатетер. Затем в область кавернозного отдела ВСА проводят окклюзионный баллон-катетер и раздувают напротив дефекта сонной артерии с целью прикрытия дефекта в стенке ВСА и предотвращения кровотока в полость кавернозного синуса. По микрокатетеру в полость кавернозного синуса вводят и отделяют микроспирали. На завершающем этапе по микрокатетеру в полость кавернозного синуса при раздутом баллоне вводят жидкую эмболизирующую систему -18 в колличестве от 0.5 мл до 6 мл. Затем баллон катетер сдувают,и делают контрольную ангиографию. При полном выключении соустья и прекращении заброса крови из кавернозного синуса в глазные и корковые вены микрокатетер и баллонный катетер удаляют. Пример выполнения способа. Больной Г. 1961 г.р. обратился с жалобами на выраженную головную боль, выпячивание правого глазного яблока, шум, свист в голове, связанный с ритмом сердца, опущение верхнего века глаза,давящую боль в глазе, снижение зрения до слепоты. Из анамнеза заболевания пациент болеет в течение 3-х лет. В июне 2010 г получил закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ), стационарное лечение в условиях нейрохирургического отделения по месту жительства с диагнозом ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Контузия правого глазного яблока. Экзофтальм правого глазного яблока появился на 3-е сутки после травмы. Осмотрен офтальмологом,выполнено МРТ головного мозга, где имеются признаки каротиднокавернозного соустья справа. Осмотр офтальмолога отмечалась выраженная застойная инъекция эписклеральных и конъюнктивальных сосудов глаза, отек век,экзофтальм справа 5 мм, снижение зрения на правый глаз до 0,4. Клинический диагноз Посттравматическое каротидно-кавернозное соустье справа. Осложнения основного заболевания экзофтальм,флебогипертензия, вторичная глаукома справа. В условиях АО РНЦНХ произведена операция суперселективная церебральная ангиография,рентгеноэндоваскулярная реконструктивная эмболизация каротидно-кавернозного соустья справа с применением баллонной ассистенции. Выполнена селективная полипозиционная церебральная ангиография. На ангиограммах выявляется на границе кавернозной и каменистой части правой внутренней сонной артерии, контраст переходит через дефект стенки артерии,предположительными размерами до 4 мм в резко расширенный правый кавернозный синус до 121510 мм и далее в резко расширенную верхнюю глазничную вену, межкавернозные синусы и каменистые синусы, корковые вены. Скоростные показатели резко ускорены. Ветви ВСА в интракраниальном отделе прослеживаются,передняя соединительная артерия функционирует. Гайд катетер установлен в экстракраниальном отделе правой внутренней сонной артерии. В полость кавернозного синуса проведены и установлены направительный микропроводник-14, по проводнику проведен и установлен микрокатетер-10. Микропроводник извлечен. Под ангиографическим и рентгеноскопическим контролем в правую ВСА и далее в среднюю мозговую артерию (СМА) в 1 сегмент поэтапно проведен и установлен направительный микропроводник Х 10, по проводнику проведен и установлен в кавернозном отделе окклюзионный баллон-катетер 7 мм х 7 мм. Баллон катетерраздут в области дефекта артерии. По микрокатетеру в полость кавернозного синуса введены микроспирали 8 мм 20 см (2 шт.), 7 мм 30 см(1 шт.), 7 мм 20 см (1 шт.), 4 мм 8 см (1 шт.),отделены. Баллон катетер сдут. При контрольной ангиографии контраст переходит в полость кавернозного синуса и далее в глазничную вену,скорость кровотока замедлилась. Баллон катетер вновь раздут. Под постоянным рентгеноскопическим контролем в течение 25 минут в полость кавернозного синуса через микрокатетер введена жидкая эмболизирующая система -18 объемом до 1,3 мл, микрокатетер удален. Баллон катетер сдут через 5 минут. При контрольной ангиографии кровотока через соустье нет. Хорошее заполнение ветвей правой и левой ПМА и СМА. Микрокатетер и баллон - катетер извлечены. Гайдкатетер и интродьюсер удалены. Асептическая давящая повязка. На 2 - е сутки пациент отмечает значительное улучшение головные боли, пульсирующий шум в голове купировались, выпирание, боль глазного яблока уменьшились на 2/3. На 5-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Через 5 месяцев пациент поступил для контрольной церебральной ангиографии общее состояние пациента 3 удовлетворительное,экзофтальм полностью регрессировал, пареза глазодвигательных нервов нет, шума в голове нет. На контрольных ангиограммах сосуды головного мозга проходимы,рецидива ККС нет. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения каротидно - кавернозного соустья, включающий рентгенэндоваскулярное введение микроспиралей в полость кавернозного синуса, отличающийся тем, что с целью полной герметизации полости кавернозного синуса и закрытия дефекта стенки внутренней сонной артерии,дополнительно вводят жидкую эмболизирующую систему -18.