Способ определения реабилитационного потенциала у больных постхолецистэктомическим синдромом

(51) 61 5/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ для реабилитации больных после операции холецистэктомии и при ПХЭС. Технический результат достигается созданием способа определения реабилитационного потенциала у больных ПХЭС на основании выявления клинико-функциональных критериев,при этом дополнительно диагностируют характер степени выраженности болевого синдрома,рецидивов обострения, уровня трофологического статуса, функциональное состояние органов пищеварения и систем,вовлеченных в патологический процесс, оценивают их по балльной системе и при сумме баллов 15 и более - определяют высокий реабилитационный потенциал, при сумме баллов 9-14 - средний реабилитационный потенциал, при сумме баллов 8 и менее - низкий. Обследовано 217 больных, которым был поставлен диагноз постхолецистэктомический синдром.(72) Алиханова Карлыгаш Ангельбаевна Лохвицкий Сергей Викторович Омаркулов Бауыржан Каденович(73) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Карагандинский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Гусева Н.К. И др. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала больных и инвалидов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2009, 4, с.5-7(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У БОЛЬНЫХ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для реабилитации больных постхолецистэктомическим синдром (ПХЭС). В научно-медицинской и патентной литературе отсутствуют сведения о способах определения реабилитационного потенциала у данной категории больных. Известен способ оценки реабилитационного потенциала больных на основе анализа медикосоциальных последствий заболеваний, с учетом возможности восстановления и компенсируемости функциональных нарушений. (Гусева Н.К. и др. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала больных и инвалидов //Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 2009. - 4. - с.5 -7). Способ можно использовать для различных контингентов населения как общий показатель способности и возможности индивида к восстановлению без учета специфики заболевания. Известен способ определения реабилитационного потенциала нарушений желчевыводящей системы у детей, в том числе и при ПХЭС,на основании определения функциональных классов по оценке степени нарушения функций системы. (Семенова О.В. Оценка функционального класса нарушений желчевыводящей системы у детей Инструкция по применению. -Витебск, 2005.-с. 2-5.). Недостатком способа является отсутствие дифференцированного подхода к определению реабилитационного потенциала у больных ПХЭС. Задача изобретения - разработка способа определения реабилитационного потенциала у больных ПХЭС на основе дифференцированного подхода, обеспечивающего унифицированный и должный объем медицинской помощи данной категории больных. Реабилитационный потенциал больного ПХЭС это показатель, оценивающий на основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов реальные возможности восстановления нарушенных функций и способностей организма, в том числе участия в трудовой деятельности. Оценка реабилитационного потенциала проводилась с учетом возможности восстановления и компенсируемости функциональных нарушений,психологической готовности больного к реабилитации, наличия и степени выраженности сопутствующих заболеваний,возможности компенсации патологии при проведении реабилитационных мероприятий,а также возможности сохранения имеющегося уровня патологии при прогрессирующем течении процесса. Технический результат достигается определением реабилитационного потенциала у больных ПХЭС на основании клиникофункциональных критериев,при этом дополнительно диагностируют характер степени выраженности болевого синдрома, рецидивов обострения, уровня трофологического статуса,функциональное состояние органов пищеварения и 2 систем, вовлеченных в патологический процесс. Критерии оценки реабилитационного потенциала больного ПХЭС представлены в таблице. Реабилитационный потенциал больного ПХЭС с риском инвалидизации основан на совокупности трех групп факторов- медицинских клинического течения ПХЭС наличия функциональных резервов организма и определение способностей организма к развитию компенсаторных возможностей человека клиникотрудового прогноза с определением возможности продолжения трудовой деятельности по своей специальности-социальных уровень и разносторонность образования и профессиональной подготовки,сохранение или потеря профессиональной пригодности наличие возможности рационального трудоустройства или переобучения другой профессии-психологических психологические особенности личности реабилитанта адекватное отношение к болезни и лечению наличие пре- и постморбидных нервно-психических нарушений психологическая установка на труд. С учетом вышеизложенных медицинских,социальных и психологических факторов у больных с ПХЭС определялась степень реабилитационного потенциала (РП) высокий, средний, низкий. Высокий реабилитационный потенциал позволяет полностью восстановить способность к участию в трудовом процессе. Средний реабилитационный потенциал был определен у пациентов с умеренной степенью нарушений ПХЭС при сохраненной мотивации на труд. Низкий реабилитационный потенциал отмечен у больных с тяжелой степенью нарушений ПХЭС, но при положительной мотивации на труд. Обследовано 217 больных, которым был верифицирован диагноз постхолецистэктомический синдром. Динамическое наблюдение за больными ПХЭС в условиях ПМСП проводилось в 2 группах 1 группа- 76 больных, перенесших традиционную холецистэктомию (ТХЭ) 2 группа - 141 больных,перенесших лапароскопическую холецистэктомию(ЛХЭ). В процессе динамического наблюдения больных ПХЭС осматривали в следующие сроки 6 мес, 12 мес, 3 года. В процессе реабилитации заполнялась индивидуальная карта. Отсутствие реабилитационного потенциала не наблюдалось. К высокому РП были отнесены 46,5 больных с легкой степенью нарушений ПХЭС, лица с благоприятным течением и установкой на труд или возможностью ее коррекции. Легкие функциональные нарушения характеризуются периодическими умеренными болями,диспептическими расстройствами(при погрешностях в диете), утомляемостью и астеноневротическими реакциями. Возникновение приступов печеночной колики до 3-4 раз в год,продолжительностью не более 1 часа, приступы купируются после приема спазмолитиков. Характеристика трофологического статуса дефицит массы тела - менее 10 кг ИМТ - 17,5-18,9 2 кг/мокружность мышцы плеча - 20,2-22,7 см(мужчины), 18,6-20,8 см (женщины) толщина складки над трицепсом - 11,1-12,3 см (мужчины),9,4-10,4 см (женщины) альбумин 30,0-35,0 г/л трансферрин - 1,8-2,0 г/л лимфоциты 1500-1800,креатинин-ростовой индекс (КРИ) - отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к идеальной экскреции креатинина (ИЭК - в норме у мужчин - 23 мг/кг, у женщин - 18 мг/кг) - 81-90. Реабилитационный прогноз благоприятный. Средний РП был определен у 46,1, они характеризовались преходящей клинической симптоматикой появления или усугубления болевого абдоминального и/или диспептического,желтушного синдромов, приступы печеночной колики более частые и продолжительные до 5-10 раз в год. Нет необходимости в дополнительных ограничениях режима жизнедеятельности больного. Характеристика трофологического статуса дефицит массы тела - менее 10-20 кг ИМТ - 15,5-17,4 кг/м 2 окружность мышцы плеча - 17,7-20,1 см (мужчины),18,5-16,2 см (женщины) толщина складки над трицепсом -9,7-11,0 см (мужчины), 8,2-9,3 см(женщины) альбумин 25,0-29,0 г/л трансферрин 1,6-1,9 г/л лимфоциты 900-1490, КРИ - 70-80. Реабилитационный прогноз относительно благоприятный при условии вьшолнения социальносредовых и профессиональных программ. Низкий реабилитационный потенциал отмечен у 7,4 больных с выраженными функциональными нарушениями,как болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром, желтуха,анемия,астения имеют систематический постоянный умеренный или выраженный характер(приступы печеночной колики еженедельные,продолжительностью до 2-3 суток, отмечается хронический рецидивирующий холангит с обострениями 1 -2 раза в месяц). Характеристика трофологического статуса дефицит массы тела более 20 кг ИМТ - менее 15,5 кг/м 2 окружность мышцы плеча - менее 17,7 см (мужчины), менее 16,2 см (женщины) толщина складки над трицепсом менее 9,7 см (мужчины), менее 8,2 см (женщины) альбумин менее 25,0 г/л трансферрин - менее 1,6 г/л лимфоциты менее 900, КРИ,-менее 70. Реабилитационный прогноз сомнительный. Примеры конкретного выполнения. Пример 1. Больная Ч., 1962 г.р. Клинический диагноз Постхолецистэктомический синдром(ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия в 2007 году). Хронический гастродуоденит, бульбит, в стадии ремиссии. Хронический вторичный пиелонефрит, в стадии ремиссии, активность 0. ХПНо. Диагноз постхолецистэктомический синдром верифицирован на основе данных клинических,лабораторных,рентгенологических,эндоскопических и ультразвуковых методов исследования. Перенесенные заболевания ОРВИ. У больной отмечается болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром. Возникновение приступов печеночной колики до 1-2 раз в год,продолжительностью не более 10-15 минут,приступы купируются после приема спазмалитиков. Редкие (1 раза в год) рецидивы обострения заболевания. Состояние удовлетворительное. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые чистые. В ротоглотке спокойно. Объективно Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Пульс 72 ударов в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий,безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 2 ИМТ 23 кг/м . Результаты диагностических мероприятий ультразвуковое исследование органов гепатодуоденальной зоны и мочеполовой системы состояние после удаления ЖП, диффузные изменения поджелудочной железы, признаки хронического нарушения ЧЛС. ФГДС Поверхностный гастрит, дуоденит. Общий анализ крови Гемоглобин-130 г/л,эритроциты-4,8 х 1012/л, лейкоциты -5,9109/л, СОЭ 7 мм/ч, Цп- 0,9, Эоз-2, П-2, с-60, Л - 32, М-4. Биохимический анализ крови протромбиновое время -32, протромбиновый индекс - 70 фибриноген- 16 толер. плазмы к гепарину - 10 общий белок крови -56,6 г/л креатинин - 0,045 мкмоль/л мочевина - 3,0 ммоль/л билирубин -20,4-5,0 мкмоль/л - 136,4 нмоль/л АлАТ - 357,0 нмоль/л амилаза крови - 8,5 мккат/л. При наблюдении в клинике на фоне соблюдения строгой диеты и выполнения всех врачебных назначений жалобы уменьшились, что говорит о стойкой зависимости от специальной диеты (прием пищи в ограниченном объеме через небольшие промежутки времени) и необходимости постоянного приема ферментов. По предложенному способу определен реабилитационный потенциал. Степень выраженности рецидивов обострения ПХЭС - 2 Характеристика болевого синдрома - 4 Показатели функции органов пищеварения - 2 Уровень трофологического статуса - 4 Наличие и характер сопутствующих заболеваний-2 Прогноз - 4 Реабилитационный потенциал высокий -16 баллов. Пример 2. Больной Ж., 1949 г.р. Клинический диагноз Постхолецистэктомический синдром(ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия в 2000 году). ГЭРБ с эзофагитом 1 степени. Хронический эрозивный гастрит в стадии ремиссии. Хронический пиелонефрит, латентное течение, активность О. Хронический калькулезный простатит, ХПНо. Артериальная гипертония, 3 степени, риск 2, НК 1. Диагноз постхолецистэктомический синдром верифицирован на основе данных клинических,лабораторных,рентгенологических,эндоскопических и ультразвуковых методов исследования. Перенесенные заболевания редкие простудные заболевания. У больного заболевание характеризовалась периодическими умеренными болями,диспептическими расстройствами(при погрешностях в диете), утомляемостью и астеноневротическими реакциями. Возникновение приступов печеночной колики до 4-5 раз в год,продолжительностью не более 1 часа, приступы купируются после приема спазмолитиков. Редкие(1-2 раза в год) рецидивы обострения заболевания. Состояние удовлетворительное. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые чистые. В ротоглотке спокойно. Объективно Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Пульс 76 ударов в мин. АД 140/80 мм.рт. ст. Живот при пальпации мягкий, без болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. 2 ИМТ 18 кг/м . Результаты обследования ультразвуковое исследование органов гепатодуоденальной зоны и мочеполовой системы Диффузные изменения поджелудочной железы. Почечнокаменная болезнь. Хронический простатит. ФГДС Функциональное нарушение кардиального жома. Хронический эрозивный гастрит. Катаральный эзофагит. Атония привратника. Дуоденит. Рентгеноскопия желудка Р-картина бульбита,дуоденита. Биохимический анализ крови билирубин - 14,2 мкмоль/л АсАТ- 17 нмоль/л АлАТ - 14 нмоль/л,амилаза - 14,8 мккат/л. Назначена заместительная ферментная терапия, периодически внутривенно инфузионная и анальгезирующая терапия. Отмечена клиническая и антибактериальная эффективность от лечения. По предложенному способу определен реабилитационный потенциал. Степень выраженности рецидивов обострения ПХЭС - 2 Характеристика болевого синдрома - 3 Показатели функции органов пищеварения - 2 Уровень трофологического статуса - 3 Наличие и характер сопутствующих заболеваний-2 Прогноз - 3 Реабилитационный потенциал средний- 13 баллов. Пример 3. Больная М., 55 лет. Клинический диагноз Постхолецистэктомический синдром(ЖКБ. Лапароскопическая холецистэктомия в 2002 году). ЭРПХГ (2006 г.). Дисфункция сфинктера Одди. Хронический панкреатит. Хронический катаральный дуоденит. Диагноз постхолецистэктомический синдром верифицирован на основе данных клинических,лабораторных,рентгенологических,эндоскопических и ультразвуковых методов исследования. Перенесенные заболевания редкие простудные заболевания. 4 У больной отмечается болевой абдоминальный синдром, диспептический синдром. Приступы печеночной колики еженедельные,продолжительностью до 2-3 суток, отмечаются хронический рецидивирующий холангит с обострениями 1-2 раза в месяц). Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сон и аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. В ротоглотке спокойно. Объективно Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Пульс 70 ударов в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. ИМТ 17 кг/м 2. Результаты диагностических мероприятий ультразвуковое исследование органов гепатодуоденальной зоны и мочеполовой системы Состояние после холецистэктомии,мелкий конкремент в желчном пузыре. Диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. Уплотнение синусов почек. Общий анализ крови гемоглобин - 122 г/л,эритроциты - 4,0102/л, лейкоциты - 4,41012, СОЭ 7 мм/ч, Цп -0,9, Эоз - 2, П-7, С - 62, Л - 27, М - 2. Биохимический анализ крови Билирубин общий- 16,5 мкмоль/л, билирубин прямой - 6 мкмоль/л,билирубин непрямой - 11,2 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, сахар- 4,4 мкмоль/л, мочевина - 6,9 мкмоль/л,креатинин - 0,074 мкмоль/л, АлАТ-132 н/моль/л,АсАТ 105 н/моль/л. Коагулограмма Протромбиновый индекс-96, протромбиновое время - 14 с, фибриноген - 7,1 г/л, толерантность плазмы к гепарину-8 мин., фибриноген В-отр.,коалиновое время - 52 с. Анализ мочи кол-во - 160 мл, удельный вес - 1017, цвет-желтый,прозрачность-прозрачный, реакция -кислая, белок нет, лейк -2-3, осадок плоский эпителий - 0-1-2 в поле зрения. ЭКГ Ритм синусовый. Отклонение электрической оси влево, частичная блокада левой ножки пучка Гиса. При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии конкременты не обнаружены. Осложнений нет. Поверхностный гастрит. Дуоденит. Папиллит. По предложенному способу определен реабилитационный потенциал. Степень выраженности рецидивов обострения ПХЭС - 2 Характеристика болевого синдрома - 1 Показатели функции органов пищеварения - 1 Уровень трофологического статуса - 2 Наличие и характер сопутствующих заболеваний-1 Прогноз - 1 Реабилитационный потенциал низкий - 8 баллов. Выводы. Предложенный способ позволяет определить реабилитационный потенциал у больных ПХЭС, с последующим назначением индивидуальной программы реабилитации и улучшения качества жизни больного. Таблица Критерии оценки реабилитационного потенциала у больных ПХЭС Наименование критерия Степень выраженности рецидивов обострения ПХЭС Характеристика болевого синдрома Характеристика критерия баллы Незначительная (до 2 раз в год) 2 Значительная (более 2 раз в год) 1 Легкий (до 4 раз в год) 4 Умеренный (5-10 раз в год) 3 Выраженный (продолжительность до 2-3 суток, обострения 2 1-2 раза в месяц) Значительно выраженный (принимают стабильный и 1 выраженный характер) Показатели функции органов Хорошее (ближе к норме) 3 пищеварения Среднее (умеренные нарушения) 2 Низкое (выраженные нарушения) 1 Уровень трофологического статуса Высокий (нарушения трофологического статуса нет) 4 Средний (снижение индекса массы тела более чем на 15 от 3 нормы) Низкий (снижение индекса массы тела на 30 и более от 2 нормы) Очень низкий (снижение индекса массы тела на 30 и более 1 от нормы) Наличие и характер Регредиентный 3 сопутствующих заболеваний Стационарный 2 Прогредиентный 1 Прогноз Благоприятный 4 Относительно благоприятный 3 Сомнительный 2 Неблагоприятный 1 При суммировании баллов, РП считается высоким от 15 и более баллов, средним - 9-14 баллов, низким - 8 баллов и менее. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ определения реабилитационного потенциала у больных постхолецистэктомическим синдромом, включающий выявление клиникофункциональных критериев, отличающийся тем,что дополнительно диагностируют характер степени выраженности болевого синдрома,рецидивов обострения, уровня трофологического статуса, функциональное состояние органов пищеварения и систем, вовлеченных в патологический процесс, оценивают их по балльной системе, и, при сумме баллов 15 и более определяют высокий реабилитационный потенциал,при сумме баллов 9-14 средний реабилитационный потенциал, при сумме баллов 8 и менее - низкий реабилитационный потенциал.