Способ мини-инвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты

(51) 61 17/00 (2009.01) 61 17/322 (2009.01) 61 5/08 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ дыхание и вскрывается правое предсердие, далее ассистент с помощью коронарного отсоса отсасывает кровь из полости правого предсердия у устья коронарного синуса. Главным условиям во время закрытия дефекта является уровень крови,заполняющий по краю дефекта и тщательное дренирование крови ассистентом с помощью кардиотомного отсоса из устья коронарного синуса. Перед затягиванием последнего шва на дефекте перегородки анестезиолог раздувает легкие, чтобы помочь удалению возможного остаточного воздуха из левых отделов сердца и легочных вен. Кроме того, на восходящей аорте в наивысшей точке ниже аортальной канюли, создается дополнительное отверстие с предварительным наложением кисетного шва для пролонгированной профилактики аэроэмболии. Предложенный способ является физиологичным и позволяет сохранить костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшить операционную травму,избежать гнойно-септических осложнений,отдаленной нестабильности грудины, добиться хорошего косметического эффекта, уменьшить время пребывания пациента в стационаре, ускорить реабилитацию,а следовательно снизить материальные затраты на лечение.(73) Товарищество с ограниченной ответственностью Центр кардиохирургии(56) Малоинвазивная хирургия сердца. Под редакцией Бокерия Л.А., М. Медицина, 1998(54) СПОСОБ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ БЕЗ ПЕРЕЖАТИЯ АОРТЫ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при хирургической коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца. Способ пластики дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты из мини доступа включает дугообразный разрез кожи, начинающийся у правого края грудины на уровнеилимежреберья, и заканчивается в среднеключичной линии. После пережатии турникетов в полых венах отключается Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и предназначено для закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца(ДМПП). Известен способ хирургического лечения ДМПП,включающий выполнение продольного разреза грудины, как операционный доступ, и с введением кардиоплегического раствора, с последующей пластикой дефекта межпредсердной перегородки на плегированном(Малоинвазивная хирургия сердца / Под. ред. Бокерия Л.А., М. Медицина, 1998 г.). Недостатками способа являются 1. Риск развития гнойно-септических осложнений 2. Риск развития отдаленной межреберной невралгии 3. Риск развития вторичной деформации грудной клетки у детей (килевидная деформация, ложный сустав, экзостозы грудины) 4. Отсутствие косметического эффекта (менее заметного послеоперационного шрама) 5. Риск развития реперфузионных осложнений Операция в условиях искусственного кровообращения с введением кардиоплегического раствора (с остановкой сердечной деятельности) может сопровождаться значительными сдвигами кислотно-щелочного состояния и электролитов,которые обусловливаются метаболическими изменениями в миокарде, возникающими в период выключения коронарного кровотока. Задачей изобретения является осуществление способа мини-инвазивной коррекции ДМПП,который исключает осложнения, связанные с нарушением целостности каркаса грудной клетки и реперфузионных процессов, возникающих при введении кардиоплегического раствора для остановки сердечной деятельности. Способ мини-инвазивной коррекции ДМПП в условиях искусственного кровообращения на работающем сердце без пережатия аорты, включает кожный разрез по ходумежреберья справа у грудины, огибая снизу молочную железу и дополнительно производят ступенчатообразное рассечение хрящевой частиребра для обеспечения адекватной экспозиции сердца, а пластику ДМПП осуществляют на работающем сердце без пережатия аорты из аутоперикарда непрерывным швом, при этом, обеспечивая уровень крови по краю дефекта, путем отсасывания ее из устья коронарного синуса. Способ осуществляется следующим образом. Пластику ДМПП выполняют под общим интубационным наркозом,в условиях искусственного кровообращения, без пережатия аорты на работающем сердце. При выборе торакотомии ориентируются на данные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции. Кожный разрез начинают у правого края грудины на уровне соска и дугообразно продолжают вниз до среднеключичной линии. При этом кожный разрез огибает молочную железу по кожной складке под ней или проводится на 3-5 см ниже соска. После 2 рассечения кожи и подкожной клетчатки, намечают выбранное межреберье. Для этого у женщин часто приходится смещать молочную железу вместе с капсулой вверх и разделяют острым и тупым путями. Далее рассекается собственная фасция груди, большая грудная мышца и край малой грудной мышцы по ходу выбранного межреберья. Рассечения межреберной мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, затем внутригрудная фасция и париетальная плевра. Разрез межреберных мышц латерально продолжают несколько длиннее предыдущего мышечного разреза т.е. до .. У медиального угла раны лигируют и пересекают . . При проведении торакотомии все видимые источники кровотечения коагулируют, обращая особое внимание на углы межреберья. Правое легкое оттягивают кзади,используя влажную салфетку и гибкий ретрактор. Перикард рассекают продольно, с выкраиванием соответствующей заплаты для пластики дефекта,больше над левым желудочком. Вниз разрез на перикарде продолжают к устью нижней полой вены(НПВ) под визуальным контролем, во избежание повреждения диафрагмального нерва. После отслаивания тупфером от перикарда вилочковой железы, верхнюю часть разреза продолжают максимально высоко на восходящую аорту. После вскрытия перикарда производят ревизию сердца и крупных сосудов на предмет доступности восходящей аорты и НПВ. При глубоком расположении НПВ во избежание повреждения устья НПВ во время обхода последней,дополнительно ступенчато (фиг. 1) пересекают хрящевую частьребра. Пересечение хрящевой части в форме ступеньки обеспечивает плотно фиксировать без диастаза и позволяет достигнуть быстрого заживления. Для сближения сердца в правую плевральную полость и улучшения экспозиции используют следующие приемы медиальный край разреза перикарда с помощью трех держалок вытягивается в рану и фиксируется к ранорасширителю. Задний лоскут перикарда фиксируется нитями держалками обычным образом. Искусственное кровообращение проводят обычным путем, т.е. канюляция восходящей аорты аортальной канюлей прямым кончиком, канюляция полых вен раздельно через рану. При ДМПП без нижнего края канюляцию НПВ производят через колотую рану на правой боковой стенке грудной клетки с помощью гибкой армированной венозной канюли. Рана на стенке грудной клетки в конце операции послужила местом для установления дренажной трубки. После достижения расчетной скорости перфузии пережимают турникеты на полых венах и продольно вскрывают правое предсердие и берут с двух сторон на нити держалки. Закрытие ДМПП осуществляют обычным способом, стандартными хирургическими инструментами, путем ушивания непрерывным швом или наложением заплаты из аутоперикарда. Главным условием профилактики воздушной эмболии во время закрытия дефекта является уровень крови,которую надо держать по краю дефекта и тщательное дренирование крови ассистентом с помощью кардиотомного отсоса из устья коронарного синуса. На восходящей аорте в наивысшей точке ниже аортальной канюли создают дополнительное отверстие с предварительным наложением кисетного шва для пролонгированной профилактики воздушной эмболии. Перед затягиванием последнего шва на дефекте перегородки анестезиолог раздувает легкие,чтобы помочь удалению возможного остаточного воздуха из левых отделов сердца и легочных вен. Также головной конец операционного стола опускают вниз и производят герметизацию правого предсердия с включением(четверть) объема искусственной вентиляции легких(ИВЛ) с постепенным расслаблением турникетов из полых вен и перед наложением последних швов полностью отпускают полые вены и включают полный дыхательный объем ИВЛ. Кровопускание с отверстия в восходящей аорте продолжается до полной стабилизации гемодинамики т.е. подъема системного АД в пределах 100-120/70-80 мм рт ст. Примеры выполнения способа. Пример 1. Больная Б., возраст 33 года, история болезни 341,поступила в отделение кардиохирургии Центра кардиохирургии г. Тараз с жалобами на одышку, сердцебиение при физической активности, повышенную потливость и частые простудные заболевания. При аускультации выслушивается систолический шум у левого края грудины с эпицентром в - межреберье, акценттона над легочной артерией. На эхокардиографии выявлен дефект межпредсердной перегородки,размером 23 х 29 мм, с коротким верхним краем. Систолическое легочное артериальное давление -45 мм рт.ст. На рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции - синусы свободны, в легких признаки гиперволемии, правый атриовазальный угол приподнят,сердце умеренно увеличено в поперечнике, за счет правых отделов. Клинический диагноз врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки с легочной гипертензиейстепени, гипотрофияст. Была произведена операция по предлагаемому способу. После эндотрахеального наркоза произведена передняя мини торакотомия по ходумежреберья справа,со ступенчетообразным рассечением хрящевой частиребра, продольно вскрыт перикард с выкраиванием заплаты для дефекта. Произведена раздельная канюляция аорты и полых вен, начато нормотермическое искусственное кровообращение. После пережатия тесемок на полых венах выключена искусственная вентиляция легких и вскрыто правое предсердие. Рассеченное предсердие брали на держалки с двух сторон для раскрытия. Закрытие ДМПП размером 25 х 30 мм осуществили путем пластики из аутоперикарда на работающем сердце без пережатия аорты. Профилактика воздушной эмболии обеспечивается дренированием изливающей крови через край дефекта из левого предсердия у устья коронарного синуса и пролонгированном поступлении крови из дополнительного отверстие из аорты в наивысшей точке ниже аортальной канюли. Перед затягиванием узла анестезиолог раздувает легкие, чтобы помочь удалению возможного остаточного воздуха из левых отделов сердца и легочных вен. Также головной конец операционного стола опускали вниз и производили герметизацию правого предсердия с включением(четверть) объема искусственной вентиляции. Операцию заканчивали установлением дренажной системы в правую плевральную полость и наложением послойного шва на рану грудной клетки. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. На контрольной эхокардиографии была выявлена герметичная межпредсердная перегородка, снижение легочно-артериального давления и положительная динамика со стороны камер сердца. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после операции с хорошим лечебным эффектом. Пример 2. Больной К., 7 лет, история болезни 439, поступил в отделение кардиохирургии Центра кардиохирургии г.Тараз с жалобами на частые респираторные заболевания, плохой аппетит и быструю утомляемость. Ребенок обследован,включая физикальные и инструментальные методы(электрокардиография,эхокардиография,рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции) исследования. Установлен клинический диагноз врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки с легочной гипертензиейстепени, гипотрофияст. Больному произведена операция по предложенному способу под общим эндотрахеальным наркозом. Сделана передняя мини торакотомия по ходумежреберья справа со ступенчетообразным рассечением хрящевой частиребра, продольно вскрыт перикард с выкраиванием заплаты для дефекта. Произведена раздельная канюляция аорты и полых вен, начато нормотермическое искусственное кровообращение. После пережатия тесемок на полых венах выключена искусственная вентиляция легких и вскрыто правое предсердие. Операция выполнена на работающем сердце без пережатия аорты. Размер ДМПП составил 15 х 20 мм и закрыли путем пластики из аутоперикарда. Дальнейшее действие осуществлялось так же, как в первом случае. Также послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Проведенное контрольное обследование на эхокардиографии подтвердило целостность межпредсердной перегородки и тенденцию к снижению давления в легочной артерии. Больной выписан на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Апробация предложенного способа проведена в кардиохирургическом отделении Центр кардиохирургии г.Тараз в 2009 г. Результат доложен насъезде сердечно-сосудистых хирургов Стран Центральной Азии в г. Астана 2009 г. Проведенный сравнительный анализ клинических групп (основная группа - 52 пациентов и контрольная группа - 44 пациентов) больных показал, что при использовании предлагаемого способа происходит способствование оптимизации обменных процессов в условиях, приближенных к 3 естественным и течение раннего,послеоперационного периода проходит более физиологично и благоприятно, а осложнений,связанных со способом не было. Предложенный способ является физиологичным и позволяет сохранить костно-мышечный каркас грудной клетки, уменьшить операционную травму,избежать гнойно-септических осложнений,отдаленной нестабильности грудины, добиться хорошего косметического эффекта, уменьшить время пребывания пациента в стационаре, ускорить реабилитацию,а следовательно,снизить материальные затраты на лечение. Таким образом, применение этого способа означает уменьшение остроты болей, лучшее заживление раны, более быстрое выздоровление и значительно менее заметные послеоперационные шрамы. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ мини-инвазивной коррекции дефекта межпредсердной перегородки сердца в условиях искусственного кровообращения, включающий пластику дефекта с помощью аутоперикарда непрерывным швом, отличающийся тем, что кожный разрез производят по ходумежреберья справа у грудины и дополнительно производят ступенчатообразное рассечение хрящевой частиребра, а пластику дефекта межпредсердной перегородки осуществляют на работающем сердце без пережатия аорты, при этом, обеспечивая уровень крови по краю дефекта путем отсасывания ее из устья коронарного синуса.