Способ прогнозирования клинического эффекта психофармакотерапии у больных с различными формами ИБС с психологическими расстройствами невротического уровня

(51) 61 5/16 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ представляет собой диагностическую таблицу,включающую набор отобранных информативных клинических признаков с соответствующими диагностическими коэффициентами(ДК),определяющие количественную меру каждого анализируемого признака и, при пороговой величине ДК-13 и ниже,прогнозируют положительный эффект психофармакотерапии на клиническое течение заболевания, а при значениях ДК 13 и более, его отсутствие. Разработанные критерии и алгоритмы позволяют принять правильные решения проведения психофармакотерапии с антиишемической медикаментозной терапии больных ИБС или обоснования рекомендаций к срочному рассмотрению вопроса об инвазивном/хирургическом вмешательстве. Предлагаемое изобретение позволит с достаточной точностью безошибочного прогноза проводить оценку риска и давать более точные рекомендации пациентам относительно его склонности к определенным неблагоприятным событиям и обосновывать выбранную стратегию лечения для предотвращения этих исходов.(72) Абсеитова Сауле Раимбековна Алипова Гульмира Шекербековна Балабаева Айнур Боранбаевна Басс Елена Евгеньевна Гаврикова Екатерина Валерьевна Морозова Елена Михайловна Султанова Рауза Зулькарнаевна Бегимбетова Баянкуль Абсадыковна(73) Государственное коммунальное казенное предприятие Областной кардиологический центр акимата Южно-Казахстанской области(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИБС С ПСИХОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ(57) Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и психиатрии, и может быть использовано для прогнозирования клинического эффекта психофармакотерапии при лечении ишемической болезни сердца. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и психиатрии, и может быть использовано для прогнозирования эффекта психофармакотерапии при лечении ишемической болезни сердца. Известен способ оценки эффективности лечения больных ИБС,применяющий стандартную велоэргометрическую пробу 50 Вт в течение 5 мин. Определяют систолическое,диастолическое давление,частоту сердечных сокращений. Регистрируют тетраполярную грудную реограмму с определением ударного индекса. Рассчитывают по предложенной математической формуле новый коэффициент инотропной функции миокарда(КИФ). Оценивают эффективность лечения больных по величине КИФ (Патент РФ 2121808,А 61 В 5/02, опубл. 20.11.98 г.). Однако, способ требует значительных затрат рабочего времени, трудоемкость выполнения для больного, необходимость достижения пороговой нагрузки, вызывающей ишемическую реакцию, а также не учитывает психологические расстройства больного. Известен способ прогнозирования течения ишемической болезни сердца,включающий определение в сыворотке крови общего холестерина,триацилглицеридов,фракции холестерина липопротеидов высокой плотности, при этом исследуют также и психическое состояние наблюдаемого пациента и при значении общего холестерина в сыворотке крови более 6,0 ммоль/л,триацилглицеридов более 2,2 ммоль/л, снижении фракции холестерина липопротеидов высокой плотности менее 0,9 ммоль/л,отношения холестерина липопротеидов низкой плотности к холестерину липопротеидов высокой плотности индекса атерогенности - более 3,5 и наличии депрессивного и/или тревожного расстройства прогнозируют развитие и неблагоприятное течение ишемической болезни сердца ( Патент РФ 2228534, А 61 Б 5/16, опубл. 10,05,2004 г.). Однако, данный способ создает трудности с забором крови у больных, наличием необходимых реактивов и оборудования. Способ учитывает психологические реакции только на текущий момент обследования, что не позволяет детально изучить внутреннюю картину болезни и прогнозировать течение заболевания. С целью прогнозирования течения ишемической болезни сердца изучены возможности использования психофармакотерапии (ПФТ) как средства потенцирования базисной терапии и увеличения ее эффективности. Техническим результатом предлагаемого решения является повышение эффективности и потенцирование базисной терапии ишемической болезни сердца,за счет применения психофармакотерапии. Этот результат достигается тем, что способ прогнозирования представляет собой диагностическую таблицу, включающую набор отобранных клинических признаков с соответствующими диагностическими коэффициентами (ДК), которые определяют количественную меру каждого анализируемого признака и, при пороговой величине ДК-13 и ниже,прогнозируют положительный эффект психофармакотерапии на клиническое течение заболевания, а при значениях ДК 13 и более, его отсутствие. Диагностический коэффициент (ДК) - это количественная мера информативности каждого анализируемого признака,влияющая на формирование заключения для отнесения больного в одну из альтернативных групп - с благоприятным или неблагоприятным течением заболевания. Он выражается в виде баллов с положительным или отрицательным знаком. Каждый из выявленных у конкретного больного информативных признаков должен увеличивать (в случае отрицательного знака ДК), или уменьшать (в случае положительного знака ДК) вероятность безошибочного прогноза эффекта терапии и приближать врача к альтернативным заключениям, является ли данный больной потенциальным респондентом(или не респондентом) на выбранную терапию. Первый этап анализа связан с выявлением признаков дифференцирующих больных с благоприятным и неблагоприятным исходом и соответствующих данных сравнительного анализа клинических показателей больных с ОИМ, НС и ССН. Эти данные и были использованы для разработки математических моделей (в виде так называемых диагностических таблиц) для прогнозирования клинической эффективности психофармакотерапии (ПФТ) как компонента оптимизации базовой антиишемической медикаментозной терапии. Для этого отобраны предположительно информативные признаки, дифференцирующие лиц с благоприятным и неблагоприятным течением каждой формы ИБС. Согласно законам формальной логики и теории распознавания образов, к таким признакам будут относиться признаки, наиболее часто встречающиеся среди лиц с благоприятным течением и наиболее редко - у больных с неблагоприятным течением и наоборот. Исходя из практических соображений,более удобным представляется выявление профиля больных, у которых прогнозируется неблагоприятный эффект терапии. При таком подходе, врач фактически воспроизводит привычную процедуру индивидуальный риск-стратификации больного ОИМ. Для формирования диагностической таблицы с соответствующими ДК, согласно методологии,требовалось провести ряд расчетов. Ход вычислений ДК при составлении диагностических таблиц в детализированном виде приводится в таблице 1. Таблица 1 Последовательность расчетов при разработке диагностических таблиц для прогнозирования медикаментозной терапии у больных (ЗИМ с психологическими расстройствами невротического уровня-13 Артериальная гипертония Есть 18 21 1,8 4,66 2,6 0,41 4,07 Нет 37 4 3,7 0,89 0,2-2,3 Гипертрофия левого Есть 15 19 1,5 4,21 2,8 0,44 4,43 желудочка Нет 40 6 4,0 1,33 0,3-4,8 САД 150 мм рт ст при Есть 11 22 1,1 4,88 4,4 0,64 6,42 поступлении Нет 44 3 4,4 0,67 0,1-8,3 ДАД 95 мм рт ст при Есть 10 19 1,0 4,21 4,2 0,62 6,19 поступлении Нет 45 6 4,6 1,33 0,3-5,4 ЧСС 90 уд. в мин при Есть 16 22 1,6 4,88 3 0,48 4,79 поступлении Нет 39 3 3,9 0,67 0,2-7,7 ОИМ с подъемом сегмента Есть 19 3 1,8 0,89 0,5 ОИМ с подъемомна Есть 12 18 1,2 3,99 3,3 0,52 5,17 передней стенке ПБЛНПГ или ПБПНПГ Есть 1 3 0,1 0,67 6,6 0,82 8,19 Без подъемаи блокады Есть 23 1 2,4 0,22 од-10 НПГ НРС высоких градаций Есть 3 13 0,3 2,88 9,5 0,98 9,77 Нет 52 12 5,3 2,66 0,5-3 Систолическая дисфункция Есть 7 9 0,7 2 2,8 0,45 4,5 ЛЖ (ФВ 40) СН (Киллип 2) Есть 1 10 0,1 2,22 21,9 1,34 13,4 Без признаков СН (Киллип 2) Есть 47 6 4,8 1,33 0,3-5,5 и ФВ 40 Длительность болевого Есть 7 23 0,7 5,1 7,2 0,86 8,57 синдрома 20 мин Нет 48 2 4,9 0,44 0,1-10 Ранняя постинфарктная Есть 7 13 0,7 2,88 4,1 0,61 6,09 стенокардия Нет 48 12 4,9 2,66 0,5-2,6 Введение 6 и более видов Есть 11 24 1,1 5,32 4,8 0,68 6,79 медикаментов Нет 44 1 0,22 0,05-13 Сумма частностей 990 451 На ее первой колонке представлен перечень клинических признаков,использованных для составления диагностической таблицы, вторая и третья колонки представляют частоту встречаемости признака среди больных, соответственно, с благоприятным и неблагоприятным течением ИБС,четвертая колонка указывает на наличие или отсутствие признака, пятая и шестая колонки абсолютное число лиц в подгруппе больных с благоприятным и, соответственно, неблагоприятным течением болезни, у которых был выявлен (или не выявлен) изучаемый признак. Седьмая и восьмая колонки представляют частости этих признаков, соответственно для больных с благоприятным и неблагоприятным течением. Термин частость, согласно данной методологии означает отношение абсолютного числа больных, у которых выявлен этот признак ко всему числу случаев. На девятой колонке представлены отношения частостей - то есть частное от деления частостей в группе с неблагоприятным течением на таковую в группе с благоприятным течением. Десятая колонка десятичный логарифм отношения частостей,промежуточный этап вычислений ДК. На последней колонке логарифм отношения частостей,помноженный на 10, что и является ДК. Диагностический коэффициент (ДК) представляется с отрицательным (в случае если признак характерен для больных с наличием эффекта терапии) или положительным знаком (в случае, если признак адекватен для распознавания альтернативной группы,то есть лиц, у которых эффекта терапии ожидать не следует). Каждый из выявленных у конкретного больного признаков должен,повышать(в случае отрицательного знака ДК) или снижать (в случае положительного знака ДК) вероятность прогноза эффективности психофармакотерапии (ПФТ) и приближать к заключению о том, что у анализируемого пациента применение ПФТ позволит потенцировать эффективность антиишемической терапии. На практике при обследовании пациента, у последнего проверяют наличие указанных в таблице признаков, после чего вычисляют алгебраическую сумму ДК (баллов) этих признаков. При пороговой величине ДК(13) и более прогнозируется отсутствия клинически значимого или сомнительного эффекта ПФТ на течение коронарной недостаточности. При этом, несмотря на достигнутую коррекцию ПРНУ рекомендуется рассмотрение вопроса об оперативном вмешательстве. При значениях ДК(-13) и менее (то есть в случаях, когда число выявленных серьезных факторов риска неблагоприятного исхода минимальное) делается заключение о возможности продолжения медикаментозного лечения ИБС при условии коррекции ПРНУ(прогнозирование положительного эффекта ПФТ на течение ИБС). Область промежуточных значений данной моделью не распознается, то есть в этих ситуациях требуется дополнительное обследование пациента для уточнения его состояния. Пороговая абсолютная величина суммарного ДК,равная 13,рекомендована использованным методом для уровня заключений с вероятностью безошибочного прогноза с Р 0.05. Аналогичным образом были рассчитаны диагностические таблицы для больных с нестабильной стенокардией (НС) (табл.2) и стабильной стенокардией напряжения (ССН) (табл.3). Таблица 2 Последовательность расчетов при разработке диагностических таблиц для прогнозирования медикаментозной терапии у больных НС с ПРНУ Признак Документированный ИМ в анамнезе (. ) Артерильная гипертония Дислипидемия Курение Возраст 60 лет ИМТ 30 Сахарный диабет 2 типа Гипертрофия левого желудочка САД 150 мм Т ст при поступлении ДАД 95 мм Т ст при поступлении ЧСО 90 уд.мин. при поступлении Депрессия сегмента 4-6 Депрессия сегментаболее чем в 3 отв. ЭКГ Сохранение изменений ЭКГ при выписке ( /- ) ПБЛНПГ или ПБПНПГ НРС высоких градаций Наличие признака Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть Нет Есть нет Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 40) Повышение уровня тропонинов Введение 5 и более видов медикаментов Есть Нет Есть Нет Есть Нет Таблица 3 Последовательность расчетов при разработке диагностических таблиц для прогнозирования терапии у больных стабильной стенокардией напряжения с ПРНУ Признак Наличбольных Частности Отнош.ДК призн част. отнош. Благ. Небл. Благ. Небл. Документированный ИМ анамнезе (.) Артериальная гипертония вЕсть Нет Есть Нет Дислипидемия Есть Нет Курение Есть Нет Возраст 60 лет Есть Нет ИМТ 30 Есть Нет Сахарный диабет 2 типа Есть Нет Гипертрофия левого желудочка Есть Нет САД 150 мм рт ст при Есть поступлении Нет ДАД 95 мм рт ст при Есть поступлении Нет ЧСС 90 уд.мин. при поступлении Есть Нет НРС, требующие приема АА Есть препаратов Нет Дисфункция ЛЖ (ФВ 40) Есть НетФК стенок, напряжения ЕстьФК стенок, напряжения Есть 1 УФК стенок, напряжения Есть Вазоспастический компонент Есть стенокардии Нет Частота приступов стенокардии Есть за неделю 20 Нет 11111 Есть Нет Потребность в приеме Есть метаболическихпрепаратов Нет Число факторов Есть неблагоприятного исхода 5 Нет Физическая работоспособность Есть 300 кгм/мин Нет Уровень исх. порогового ДП 150 Есть Нет Сумма частостей Разработанные диагностические таблицы в конечном пользовательском виде приведены в Диагностическая таблица для прогнозирования терапии у больных ОИМ с ПРНУ Признак Наличие признака и ДК Присутствует Отсутствует Документированный ОИМ в анамнезе (патологический 5,71-2,26 Гипертрофия левого желудочка 4,43-3,13 ОИМ с подъемомна передней стенке 5,17-10,39 ПБЛНПГ или ПБПНПГ 8,19 Нарушения ритма сердца высоких градаций 9,78-2,95 Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 40) 4,51-5,53 Сердечная недостаточность (Киллип 2) 13,41 Ранняя постинфарктная стенокардия 6,1-2,61 Длительность болевого синдрома 20 мин 8,58-12,71 Введение 6 и более видов медикаментов 6,79-13,02 Таблица 5 Диагностическая таблица для прогнозирования терапии у больных НС с ПРНУ Признак Документированный ОИМ в анамнезе (патологический зубецна ЭКГ) Артериальная гипертония Дислипидемия Курение Возраст 60 лет Ожирение (ИМТ 30) Сахарный диабет 2 типа Гипертрофия левого желудочка САД 150 мм рт ст при поступлении ДАД 95 мм рт ст при поступлении ЧСС 90 уд.мин. при поступлении Депрессия сегмента 4-6 Депрессия сегментаболее чем в 3 отведениях ЭКГ Сохранение изменений ЭКГ при выписке (/- Т) ПБЛНПГ или ПБПНПГ НРС высоких градаций Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 40) Повышение уровня тропонинов Введение 5 и более видов медикаментов Наличие признака и ДК Присутству Отсутствует ет 4,57 Таблица 6 Диагностическая таблица для прогнозирования терапии у больных стабильной стенокардией напряжения с ПРНУ Признак Документированный ОИМ в анамнезе (пат.) Артериальная гипертония Дислипидемия Курение Возраст 60 лет Ожирение (ИМТ 30) Сахарный диабет 2 типа Гипертрофия левого желудочка САД 150 мм рт ст при поступлении ДАД 95 мм рт ст при поступлении ЧСС 90 уд.мин. при поступлении НРС, требующие приема АА препаратов Систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ 40)ФК стенокардии напряженияФК стенокардии напряжения Фстенокардии напряжения Вазоспастический компонент стенокардии Частота приступов стенокардии за неделю 20 Прием более 2-х групп антиангинальных препаратов Потребность в приеме метаболических преп. Число факторов неблагоприятного исхода 5 Физическая работоспособность 300 кгм/мин Уровень исх. порогового ДП 150 Теперь, имея конкретные критерии клинических признаков неблагоприятного течения и их количественный вклад в формирование прогноза,можно четко предоставить место диагностических таблиц в общем анализе состояния больного с ИБС и ПРНУ. Алгоритм принятия решений (фиг.1) при этом базируется на альтернативных решениях ориентированных на выявление больных, имеющих ПРНУ, оценку соотношений ПРНУ и соматических нарушений. На фиг.1 приводится алгоритм,состоящий из ряда шагов, приближающих к диагностическому заключению. После выявления у больного любой формой ИБС с ПРНУ (шаг 1), (фиг.1), необходимо выяснить,насколько адекватно текущему состоянию больного проводится медикаментозная противоишемическая терапия (шаг 2). Здесь, прежде всего, имеются в виду степень достижения целевых уровней гемодинамических показателей (АД и ЧСС),параметров липидного спектра и углеводного обмена (в случае его нарушения), качество контролирования других риск факторов. В случае недостаточного соответствия требуемым стандартам медикаментозной терапии необходимо обязательно провести коррекцию базисного соматического лечения (шаг 3) и одновременно подключать ПФТ(шаг 4). Через 2 недели необходимо оценить психотропную эффективность ПФТ (то есть степень коррекции ПРНУ с помощью ПФТ) и в случае отсутствия эффекта, необходимо либо заменить препарат,либо прибегнуть к помощи психоневролога (психиатра) для использования более специфической или комбинированной ПФТ,направленной на коррекцию ПРНУ. Если и с помощью узкого специалиста не удается достичь успеха при попытках коррекции ПРНУ, то больному рекомендуется консультация кардиохирурга для рассмотрения вопроса о хирургическом лечении,учитывая упорные психосоматические расстройства. В случае отсутствия положительного психотропного эффекта больному рекомендуется ангиография и консультация кардиохирурга (шаг 5). В случае наличия психотропного эффекта ПФТ у данного больного проводится оценка целесообразности продолжения консервативного лечения(медикаментозной антиишемической терапии, усиленной ПФТ), проверяется гипотеза о клинической значимости достигнутой коррекции ПРНУ. Для этого, проводится стратификация риска неблагоприятного соматического течения болезни. Это реализуется путем анализа наличия или отсутствия соматических признаков неблагоприятного течения ИБС, фиксированием и вычисление суммарного ДК с использованием соответствующих таблиц, в зависимости от формы ИБС (шаги 10, 11 и 12). В случае прогнозирования благоприятного соматического течения ИБС (шаги 13 и 14 для ОИМ шаги 15 и 16 для НС и шаги 17 и 18 - для ССН) делается заключение о возможности продолжения медикаментозной терапии,дополненной ПФТ. Таким образом, разработанные конкретные качественные и количественные критерии и алгоритмы позволяют принять правильные решения о целесообразности назначения своевременной и адекватной психофармакотерапии у больных ИБС с ПРНУ,которая потентирует эффективность базисной медикаментозной терапии,или обоснования рекомендаций к срочному рассмотрению вопроса об инвазивном/хирургическом вмешательстве. Предлагаемое изобретение позволит с достаточной точностью безошибочного прогноза проводить оценку риска и давать более точные рекомендации пациентам относительно его наклонности к определенным неблагоприятным событиям и обосновывать выбранную стратегию лечения для предотвращения этих исходов. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования клинического эффекта психофармакотерапии у больных с различными формами ишемической болезни сердца с психологическими расстройствами невротического уровня,включающий тестирование,отличающийся тем,что используют диагностическую таблицу, включающую набор отобранных информативных клинических признаков с соответствующими диагностическими коэффициентами(ДК),определяющие количественную меру каждого анализируемого признака и, при пороговой величине ДК-13 и ниже, прогнозируют положительный эффект психофармакотерапии на клиническое течение заболевания, а при значениях ДК 13 и более, его отсутствие. Фиг. 1 Алгоритм распознавания больных ишемической болезнью сердца с психологическими расстройствами невротического уровня, нуждающихся в психофармакотерапии