Способ оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью

(51) 61 5/107 (2011.01) 01 33/5 (2011.01) 61 10/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ биохимических показателей, с последующей балльной оценкой маркеров состояния питания процента рекомендуемой массы тела, процента обычного веса тела, индекса массы тела по Кеттле,толщины кожно-жировой складки над трицепсом,окружности мышц плеча, содержания в крови общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов, суточную экскрецию белка в моче,потерю веса за последние 6 месяцев, наличия желудочно-кишечных симптомов и режима физической активности,полученные баллы суммируют и при сумме баллов 17-31 констатируют отсутствие нарушения нутриционного статуса, при 31-40 баллах определяют белково-энергетическую недостаточность легкой степени, при 41-50 баллах белково-энергетическую недостаточность средней степени, а при сумме баллов свыше 50 - белковоэнергетическую недостаточность тяжелой степени. Предлагаемый способ позволяет более точно оценить нутриционный статус больных с ХПН с учетом специфических параметров уремической интоксикации, анорексии, степени катаболических нарушений, объективной и субъективной оценки качества жизни,наглядно демонстрирует оцениваемые параметры и получаемые результаты,дает возможность оценки их в динамике.(72) Калтаева Дана Молдабековна Тулеуов Жолымбет Масхутович(73) Республиканское государственное предприятие Центральная клиническая больница Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(56) Райхельсон К.Л., Земченков А.Ю.,Эйдельштейн В.А. и др. Распространенность белково-энергетической недостаточности у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,корригируемой постоянным амбулаторным перитонеальным диализом Нефрология, 1999,1, с. 28(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью. Способ оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью включает исследование антропометрических, 25449 Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и может быть использовано для оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является одной из основных проблем в лечении больных с хронической почечной недостаточностью(ХПН). По данным ряда авторов наблюдается несомненная связь нарушений питательного статуса с летальностью, морбидностью и возможностями социальной реабилитации. Несмотря на то, что белково-энергетическая недостаточность редко указывается как причина смерти у больных с ХПН,в группе пациентов с низкими показателями маркеров питания наблюдается самая высокая частота летальных исходов и госпитализаций. В связи с этим актуальность исследования и оценки нутриционного статуса у больных с ПН несомненна. Распространенность БЭН у больных с ХПН высокая. Так, нарушения питательного статуса встречаются в 16-51 у больных, получающих заместительную почечную терапию и в 60-86 - у больных с ХПН в додиализном периоде. Разноречивость этих данных свидетельствует о том,что в настоящее время не существует единых доступных методик по выявлению БЭН при ХПН. Исходя из этого, можно заключить, что разработка способов опенки нутриционного статуса у больных с ХПН весьма актуальна. В литературе описано немало способов оценки питательного статуса. Это и лабораторные показатели (общий белок, альбумин, абсолютное количество лимфоцитов,трансферрин,преальбумины и др.), и антропометрические показатели (индекс массы тела, рекомендуемая масса тела, обмеры окружностей плеча и толщины складок тела,различные номограммы),и функциональные методы (опросники). Однако использование одного конкретного способа не позволяет объективно оценить нутриционный статус у больных с хронической почечной недостаточностью. Кроме того, описанные способы требуют расчетов, не вполне удобны для практического врача, а некоторые лабораторные методы не доступны для практической медицины. Как следует из вышеизложенного, не существует отдельных маркеров, которые позволяют выявить наличие и степень белково-энергетической недостаточности. Мы описываем наиболее близкие по сущности способы. Известен способ оценки нутриционного статуса но рекомендациям Европейского общества Парентерального и Энтерального Питания (ЕЕ),с помощью которых диагноз состояния недостаточного питания можно поставить на основании исследования следующих показателей снижение массы тела более чем на 10, снижение альбумина крови ниже 35 г/л, снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл,потеря веса более чем на 10 за последние 3 месяца. 2( ,,.19871.-.8-13). Однако в данный способ недостаточно точно отражает нарушения нутриционного статуса у больных с ХПН из-за малого количества исследуемых параметров. Наиболее близким к заявляемому является способ оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью,включающий исследование антропометрических,биохимических и иммунологических показателей, с последующей балльной оценкой 6-8 разноплановых маркеров состояния питания, а именно измерение индекса массы тела (ИМТ), толщины кожножировой складки над трицепсом (КЖСТр),окружности мышц плеча (ОМП), исследование содержания в крови альбумина, трансферрина,абсолютного числа лимфоцитов, проведение кожной пробы с антигеном.(Райхельсон К.Л., Земченков А.Ю., Эйдельштейн В.А., и др. Распространенность белковоэнергетической недостаточности у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности,корригируемой постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. Нефрология.- 1999. -1. -с. 28). Недостатком данного способа является отсутствие очень важных параметров, а именно объективной оценки качества жизни и субъективной оценки качества жизни самим пациентом. При отсутствии такого важного параметра, как качество жизни, оценка нутриционного статуса не может считаться исчерпывающей, так как способ не учитывает субъективные сведения пациента и качество питания, которые отражают наличие уремической интоксикации, анорексии, степени катаболических нарушений. Задача изобретенияразработка способа оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью. Технический результатпредлагаемый способ позволяет более точно оценить нутриционный статус больных с ПН с учетом специфических параметров уремической интоксикации, анорексии,степени катаболических нарушений, объективной и субъективной оценки качества жизни, наглядно демонстрирует оцениваемые параметры и получаемые результаты, дает возможность оценки их в динамике. Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки нутриционного статуса у больных с хронической почечной недостаточностью,включающем исследование антропометрических, биохимических показателей, с последующей балльной оценкой маркеров состояния питания индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча, содержания в крови общего белка,альбумина, абсолютного числа лимфоцитов,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что вычисляют процент рекомендуемой массы тела, процент обычного веса тела, индекс массы тела по Кеттле, учитывают потерю веса за последние 6 месяцев, дополнительно определяют в моче суточную экскрецию белка и исследуют наличие желудочно-кишечных симптомов и режим физической активности,полученные баллы суммируют и при сумме баллов 17-31 констатируют отсутствие нарушения нутриционного статуса, при 31-40 баллах определяют белково-энергетическую недостаточность легкой степени, при 41-50 баллах белково-энергетическую недостаточность средней степени, а при сумме баллов свыше 50 - белковоэнергетическую недостаточность тяжелой степени. Способ осуществляется следующим образом. У больного с хронической почечной недостаточностью собирают анамнез, выясняют длительность заболевания, стаж на гемодиализе, вес до заболевания и фактический вес. По формуле(РМТ) ФМТ/РМТ -100 вычисляют рекомендуемую массу тела, по формуле ФМТ/ОВТ -100 определяютобычного веса тела, вычисляют, имеется ли дефицит веса или нет. Отмечают, имеется ли потеря в весе за последние 6 месяцев. Далее вычисляют массу тела по Кеттле, для чего фактический вес делят на рост, возведенный в квадрат, выраженный в метрах. Измеряют толщину кожно-жировой складки над трицепсом в мм, окружность мышц плеча в см. Проводят клинико-лабораторное исследование мочи на содержание общего белка, альбумина,определяют суточную экскрецию белка, абсолютное количество лимфоцитов. Затем выясняют режим питания, наличие таких желудочно-кишечных симптомов, как тошнота, рвота, диарея, изжога,анорексия,определяют режим физической активности рабочий и домашний, позволяющие определить наличие уремической интоксикации,анорексии, степени катаболических нарушений. Каждому показателю соответствует определенный балл. После чего баллы суммируют и при сумме баллов 17-31 констатируют отсутствие нарушения нутриционного статуса, при 31-40 баллах определяют белково-энергетическую недостаточность легкой степени, при 41-50 баллах белково-энергетическую недостаточность средней степени, а при сумме баллов свыше 50 белковоэнергетическую недостаточность тяжелой степени. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХПН Ф.И.О. пациента ВозрастДиагноз Длительность почечного анамнезаДлительность ПН Стаж па гемодиализеСухой вескг Ростсм. Параметры обследования Критерии оценки нутриционного Баллы статуса 1. рекомендуемой массы тела 1 баллнорма или больше РМТ(РМТ)ФМТ/РМТ 100, где ФМТ - фактическая 2 б.дефицит менее 10 масса тела, а РМТ определяют по формуле РМТ 3 б.дефицит 10-20(мужчин) Р-100-(Р-152)0,2 РМТ (женщин) Р-100-(Р-152)0,4, где РМТрекомендуемая 4 б.дефицит более 20 масса тела (кг) Ррост (см). 2.обычного веса телаФМТ/ОВТ 100,1 баллнорма или больше ОВТ где ФМТфактическая масса тела, а ОВТ 2 б.дефицит менее 10 обычный вес тела, получаемый из анамнеза. 3 б.дефицит 10-20 4 б.дефицит более 20 3. Потеря в весе за последние 6 мес. 1 баллнет или менее 2 кг 2 б.от 2 до 7 кг 3 б.более 7 кг 3. Индекс массы тела по Кеттле (кг/кв.м) 1 Выше 20 2- 17,5-20 3- 15,5-17,5 4- ниже 15,5 4. Кожножировая складка над трицепсом (мм) муж 1 баллболее 9,5 2 б.9,5-8,4 3 б.8,4-7,4 4 б.менее 7,4 жен Окружность мышц плеча (см) Режим физической активности 16. Рабочий 1 балл 65-85 гл 2 б.60-65 гл 3 б.55-60 гл 4 б.менее 55 гл 1 б.более 40 гл 2 б.35-40 гл 3 б.менее 35 гл 1 б.менее 0,15 гсут 2 б.0,15-2 гсут 3 б.2-3,5 гсут 4 б.более 3,5 гсут 1 баллболее 1800 2 б.1800-1500 3 б.1500-900 4 б.менее 900 1 балл 3 раза в день и более 2 балла 2 раза в день 3 балла 1 раз в день или нерегулярно 1 баллотсутствует 2 б.редко 3 б.иногда 4 б.часто или всегда 1 баллотсутствует 2 б.редко 3 б.иногда 4 б.часто 1 баллотсутствует 2 б.редко 3 б.иногда 4 б.часто 1 баллотсутствует 2 б.редко 3 б.иногда 4 б.часто или всегда 1 баллотсутствует 2 б.редко 3 б.иногда 4 б.часто или всегда 1 баллс полной занятостью 2 баллас частичной занятостью Общая сумма баллов 1731 отсутствие нарушений нутриционного статуса 4 1 баллведение домашнего хозяйства 2 баллачастичное выполнение домашних дел 3 б.только обслуживание себя 4 б.требуется помощь для обслуживания 3140 БЭН легкой степени 4150 БЭН средней степени Свыше 50 балловБЭН тяжелой степени Выводы Рекомендации Примечание в антропометрические показатели соответствуют средневозрастным Предложенный нами диагностический алгоритм, позволяет не только более детально и точно оценить нутриционный статус больных с ХПН с учетом объективных и субъективных данных, но и в соответствии со степенью БЭН определить дальнейшую тактику борьбы с этим. достаточно тяжелым осложнением. Приводим клинический пример использования предлагаемого способа. Больной К., 42 г. Диагноз хронический гомерулонефрит,хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Уремия. Вторичная анемия 2 ст.,артериальная гипертензия 3 ст. рис. 4. Состояние при обращении тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Питание пониженное. Жалобы на отсутствие аппетита, выраженную слабость, тошноту, периодическую рвоту,судороги в ногах, головные боли. Вес тела при осмотре 62,150 кг, рост - 170 см. Измерена кожно-жировая складка над трицепсом калипером 7,8 мм, окружность плеча в с/3 - 19,5 см. По лабораторным показателям общий белок 53,6 ммоль/л, альбумин - 30,8 ммоль/л, суточная экскреция белка в моче - 1,6 г/л, абсолютное количество лимфоцитов -1,6-10 тыс Все объективные показатели и субъективные данные,выявленные в ходе беседы с пациентом, внесены в алгоритм, сделаны соответствующие выводы и даны надлежащие рекомендации. Ф.И.О. пациентаК.Е.М. Возраст 42 г. Диагноз ХГН, ХПН, терминальная стадия Длительность почечного анамнеза 24 г. Длительность ХПН 5 лет. Стаж на гемодиализе 1 мес. Сухой вес 62,1 кг Рост 170 см.(РМТ)ФМТ/РМТ 100,где ФМТ - фактическая масса тела,а РМТ определяют по формуле РМТ (мужчин) Р-100-(Р-152)0,2 Критерии оценки 1 норма или больше РМТ 2 дефицит менее 10 3 дефицит 10-20 4 дефицит более 20 обычного веса телаФМТ/ОВТ 100, где ФМТфактическая масса тела, а ОВТобычный вес тела,получаемый из анамнеза. Потеря в весе за последние 6 мес. Индекс массы тела по Кеттле Кожножировая складка над трицепсом (мм) Окружность мышц плеча (см) 1 норма или больше ОВТ 2 дефицит менее 10 3 дефицит 10-20 4 дефицит более 20 1 нет или менее 2 кг 2 от 2 до 7 кг 3 более 7 кг 5 Выше 20 6- 17,5-20 7- 15,5-17,5 8- ниже 15,5 муж 1 более 9,5 29,5-8,4 4 менее 7,4 38,4-7,4 жен 1 более 13 213-11,6 311,6-10,1 4 менее 10,1 муж 1 более 23 223-20 320-18 4 менее 18 жен 1 более 18,8 221-18,8 318,8-16,4 4 менее 16,4 Лабораторные показатели Общий белок 565-85 гл 660-65 гл 755-60 гл 8 менее 55 гл Альбумин 1 более 40 гл 235-40 гл 3 менее 35 гл Суточная экскреция белка 5 менее 0,15 гсут 60,15-2 гсут 72-3,5 гсут 8 более 3,5 гсут Абсолютное количество 1 более 1800 лимфоцитов 21800-1500 31500-900 4 менее 900 Режим питания 43 раза в день и более 52 раза в день 61 раз в день или нерегулярно Наличие желудочно-кишечных симптомов Тошнота 5 отсутствует Рвота 4 отсутствует 5 редко 6 иногда 4 часто 6 редко 7 иногда 8 часто или всегда Диарея 1 отсутствует 2 редко 3 иногда 4 часто Изжога 1 отсутствует 2 редко 3 иногда 4 часто или всегда Анорексия 1 отсутствует 2 редко 3 иногда 4 часто или всегда Режим физической активности Рабочий 1 с полной занятостью 2 с частичной занятостью Домашний 1 ведение домашнего хозяйства 2 частичное выполнение домашних дел 3 только обслуживание себя 4 требуется помощь для обслуживания Общая сумма баллов Оценка результата 1731 отсутствие нарушений нутриционного статуса 3140 БЭН легкой степени 4150 БЭН средней степени Свыше 50 балловБЭН тяжелой степени ВыводыУ больного белковоэнергетическая недостаточность тяжелой степени Рекомендации 1. Адекватный программный гемодиализ с недельным временем не менее 12 часов 2. Полноценное питание без ограничений с суточным содержанием белка не менее 1,2 г/кг/сут. 3. Вв инфузии альбумина 10 по 200 мл 2 раза 4. Ретаболил 1,01 раз в неделю 2 раза 5. Кетостерил по 4 таб.3 раза в день. Предлагаемый способ позволил не только правильно оценить состояние нутриционного статуса данного больного, но и соответствующим образом откорректировать проводимую терапию. Предлагаемый способ апробирован в отделении экстракорпоральной гемокоррекции Центральной Клинической Больницы Управления Делами Президента РК. Под наблюдением было 28 больных, находящихся на программном гемодиализе. Возраст больных колебался от 18 до 67 лет. Среди них было 16 мужчин и 12 женщин. Стаж гемодиализа - 12 месяцев. Бикарбонатный диализ у больных проводился на аппаратах Фрезениус 4008 В и Формула-Беллко по 4-5 часов с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса. Кратность диализа - 2 раза в неделю у 19 больных и 3 раза в неделю - у 9 пациентов. Величина ультрафильтрации подбиралась индивидуально в зависимости от прибавки веса тела в междиализный период и уровня артериального давления. Всем пациентам при переводе на программный гемодиализ предписывалась диета с потреблением белка из расчета 1,2 г на 1 кг массы тела в сутки энергообеспеченностью 35 ккал на 1 кг массы, что периодически контролировалось при помощи пищевых дневников. Для исследования нутриционного статуса применялся как аналог, так и разработанный нами способ. Окончательная оценка нутриционного статуса и степень БЭН определялась по разработанному нами способу, позволяющему определить наличие белково-энергетической недостаточности у больных с ПН на основании комплексного индекса из 17 параметров, оцененных по четырехбальной системе. При анализе пищевых дневников, которые вели исследуемые пациенты, выяснилось, что предписанную диету соблюдали большинство пациентов - 24, что составило 85,7 от общего количества больных. В результате комплексного обследования получены лабораторные и антропометрические показатели, данные которых размещены в таблицах. На основании полученных результатов больным была назначена соответствующая заместительная почечная терапия (ЗПТ). Таблица 1 Клиническая характеристика больных Показатели До начала ЗПТ Через год после начала ЗПТ МЖ 16/12 16/12 Возраст/годы 42,524,5 42,524,5 Индекс Кетле 13,51,5 22,54,0 Окружность мышц плеча, см 21,024,06 28,393,34 Суточное потребление белка, г 35,9610,5 52,5612,5 Суточное потребление белка на кг веса 0,621,6 0,950,1 Суточная калорийность, ккал/кг 16,33,7 23,33,7 Таблица 2 Лабораторная характеристика больных До начала ЗПТ Через год после начала ЗПТ 1,90,45 3,050,2 5814 104,69,2 1,40,2 1,90,3 60,62,1 66,86,9 7 Альбумин гл Соотношение А/Г Мочевина, мольл Креатинин, мкмольл Скорость клубочковой фильтрации Калий, моль Натрий, моль/л Холестерин, моль/л При исследовании нутриционного статуса по способу-аналогу белково-энергетическая недостаточность была выявлена у всех обследуемых пациентов. Вместе с тем клиниколабораторные показатели оказались разноречивыми. Так, несмотря на то, что уровень общего белка у 85,7 больных (24) находился в пределах нормы, показатели альбумина были снижены у 57,1 больных. Использование разработанного нами способа по выявлению нутриционных нарушений позволило нам учесть все имеющиеся объективные и субъективные данные и сделать окончательные выводы. В результате проведенного по алгоритму нутриционного исследования диализных больных белково-энергетическая недостаточность разной степени была выявлена у 11 пациентов (39,2 ). Таблица 3 Результаты исследования и ЗПТ Степень белковоэнергетической недостаточности Отсутствует Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень До начала ЗПТ 0 10 16 2 Как видно из таблицы 3, путем коррекции ЗП удалось достичь значительного улучшения состояния у подавляющего большинства больших устранить БЭН у 17 б-х, снизить степень БЭН -у 17 больных. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ оценки нутриционного статуса у больных хронической почечной недостаточностью,включающий исследование антропометрических,биохимических показателей, с последующей балльной оценкой маркеров состояния питания индекса массы тела, толщины кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча,содержания в крови общего белка, альбумина,абсолютного числа лимфоцитов, отличающийся тем, что вычисляют процент рекомендуемой массы тела, процент обычного веса тела, индекс массы тела по Кеттле, учитывают потерю веса за последние 6 месяцев, дополнительно определяют в моче суточную экскрецию белка и исследуют наличие желудочно-кишечных симптомов и режим физической активности,полученные баллы суммируют и при сумме баллов 17-31 констатируют отсутствие нарушения нутриционного статуса, при 31-40 баллах определяют белково-энергетическую недостаточность легкой степени, при 41-50 баллах белково-энергетическую недостаточность средней степени, а при сумме баллов свыше 50 белково-энергетическую недостаточность тяжелой степени. Через год после начала ЗПТ