Способ монолатеральной спинальной анестезии

(51) 61 17/34 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ электрического раздражения в ответ на электронейростимуляцию, получены со стороны оперативного вмешательства. Из локальных анестетиков используют гипербарические растворы локальных анестетиков, например 5 раствор лидокаина, 0,5 раствор(тяжелого) бупивакаина и другие, которые благодаря силе тяжести опускаются вниз. Исключаются ошибки и осложнения. Максимально реализуется преимущество предложенного способа МСА в виде снижения дозы локального анестетика и уменьшения нарушений кровообращения и дыхания. Таким образом, в отличии от известной методики МСА, при которой при пункция отсутствуют субъективные и объективные признаки расположения кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии и локальный анестетик вводится практически вслепую, то предложенная нами методика является более эффективной и безопасной. Предлагаемый нами способ монолатеральной спинальной анестезии (МСА), при проведении которой используется специальная изолированная игла для электронейростимуляции, позволяет более точно идентифицировать расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии. Это позволяет более точно ввести локальный анестетик в субарахноидальное пространство и получить анестезию на стороне предстоящей операции,которая будет более эффективной, безопасной и экономичной. Предложенный способ МСА, с применением специальной иглы для электронейростимуляции позволяет также значительно сократить количество неудачных анестезий, уменьшить нарушения гемодинамики за счет симпатической блокады только с одной стороны, а также неврологических и инфекционных осложнений.(76) Мамыров Даулет Уразович Жакупов Рамазан Калиевич Мамыров Ернар Даулетович(54) СПОСОБ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ(57) Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может применяться при оперативных вмешательствах у хирургических пациентов, у которых операция выполняется на нижних конечностях только с одной стороны. Целью изобретения было разработать способ монолатеральной спинальной анестезии (МСА),который был бы более эффективен, безопасен и экономичен по сравнению с уже известным способом МСА. Данный способ МСА заключается в выполнении спинальной пункции в положении больного на боку на стороне предстоящей операции в одном межостистом промежутке, с применением специальной иглы для электронейростимуляции. Это позволяет определить расположение ее кончика внутри субарахноидального пространства по отношению к срединной линии, ориентируясь на субъективные ощущения пациента в виде электрического раздражения, и на объективные признаки - в виде сокращения мышц нижних конечностей. Игла для электронейростимуляции позволяет определить расположение кончика иглы внутри субарахноидального пространства справа или слева по отношению к срединной линии, что является определяющим условием успешной МСА. При проколе твердой мозговой оболочки (ТМО) у пациента появляются ощущения электрического раздражения и двигательный ответ на электронейростимуляцию. Причем,введение локального анестетика производится лишь в том случае, если двигательный ответ и ощущения Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может применяться при проведении анестезиологических пособий, на основе методов регионарной анестезии, у пациентов хирургического профиля. Известный способ. По данным литературы,известен метод монолательной (МСА), или, как ее еще называют, унилательной спинальной анестезии,а в русской аббревиатуре термин звучит как односторонняя спинальная анестезия (ОСА) В.А.Корячкин,В.И.Страшнов,А.А.,Хряпа,Д.А.Шелухин,Т.И.Думпис Односторонняя спинальная анестезия// Анестезиология и реаниматология, 2008, с.4-5. Впервые монолатеральная спинальная анестезия(МСА) была описана в работе , Е.А.,. // .1961.- .22.- .74-85. Авторы данной методики производили пункцию субарахноидального пространства в положении пациента лежа на боку,после чего в субарахноидальное пространство медленно вводили гипербарический раствор локального анестетика. Это приводило к тому, что локальный анестетик в спинномозговой жидкости под действием силы тяжести опускался вниз и располагался только на одной стороне субарахноидального пространства вдоль спинного мозга, что приводило к блокаде болевой и двигательной чувствительности только с одной стороны. Для наступления односторонней спинальной блокады, пациент оставался лежать в положении на боку в течение не менее 18 минут. Это время выдерживали для полной фиксации локального анестетика на нервных образованиях спинного мозга (корешках) с одной стороны. После этого пациента укладывали в требуемое положение на операционном столе и выполняли запланированное хирургическое вмешательство. Авторы отметили, что монолатеральная спинальная анестезия сопровождалась меньшими нарушениями центральной гемодинамики и дыхания за счет симпатической блокады только с одной стороны. Методика МСА получила достаточно широкое распространение во взрослой практике -., .,.//- 1996.-.82.-. 1188-1191. и.,. //, также, нашла применение и у детей,описанная в статье Монолатеральная спинальная анестезия при ортопедических вмешательствах на нижних конечностях у детей- Козырев А.С.,Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В., Кулев А.В. Журнал Эфферентная терапия, 2009, том.15, 1-2, с.74-75. Следующим известным решением является методика МСА с применением гипобарического раствора бупивакаина. Она была предложена авторами статьи Спнальна анестезя у травматологчних хворих високого ризику переваги унлатерально техняки з викорористаниям гпобаричних розчнв. Кучин Ю.П., Глумчер Ф.С. и соавт.// Бль, знеболюваниянтенсивна терапя. 2010, 2 (д), с.133-134. - МатериалыКонгресса анестезиологов Украины и России. АР Крым, г. Судак 23-25 сентября 2010 г. Вместе с тем, в последнее десятилетие имеет место внедрение специальных изолированных игл для электронейростимуляции. Применение игл для электронейростимуляции облегчает и ускоряет поиск нервных сплетений и крупных нервов. Это позволяет проводить проводниковые блокады с наименьшим количеством осложнений - 1. Пащук А.Ю.// Регионарное обезболивание. Москва, изд.во Медицина, 1987 г., с.27-82., 2.Рафмелл Джеймс Р.,Нил Джозеф М., Вискоуми Кристофер М. // Регионарная анестезия. - А.П. Зильбер, В.В. Мальцева (ред.). - Москва, МЕДпресс. 2007 г., с.98. Недостатки и опасности известных способов. Недостатками МСА,по методикам предложеннымМ.А. 1961 г. Козырев А.С., с соавт., 2009 г. Кучин Ю.Л., с соавт.2009 г. и описанным также авторами В.А.Корячкин,В.И.Страшнов,А.А. Хряпа,Д.А.Шелухин,Т.И.Думпис Односторонняя спинальная анестезия// Анестезиология и реаниматология,2008, с.4-5. являются следующие. 1. Монолатеральная спинальная анестезия,выполненная по описанным в литературе методикам,имеет главный недостаток,заключающийся в том, что пункция иглой субарахноидального пространства проводится обычными иглами для спинальной анестезии,которые не позволяют определить расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии, т.е. практически вслепую. В процессе пункции игла может отклониться от срединной линии, отсутствуют объективные критерии расположения кончика иглы внутри самого субарахноидального пространства по отношению к срединной линии, что особенно это важно при МСА, при которой локальный анестетик должен распределиться вдоль позвоночника только с одной стороны и вызвать адекватную блокаду болевой и двигательной чувствительности. 2. Данная методика МСА сопряжена с опасностью неврологических осложнений, в связи с тем, что неизвестна глубина введения и направление иглы в субарахноидальном пространстве. 3. Высока вероятность получения недостаточно эффективной односторонней спинальной анестезии в результате случайного введения иглы и локального анестетика на противоположную сторону. 4. Методика МСА требуют большого опыта и высокой квалификации от врача анестезиологареаниматолога. Недостатками применения другого известного способа МСА с применением гипобарического раствора локального анестетика, являются те, что перечислены выше в пунктах 1-4, а также и то, что для получения МСА по этой методике, требуется производить большое разведение локального анестетика бидистиллированной водой, чтобы уменьшить баричность исходного локального анестетика. Такое большое разведение локального анестетика приводит к уменьшению его рабочей концентрации, что снижает качество блокады и ее эффективность. В результате, и это отмечено было авторами методики,частота недостаточно эффективной блокады выше, в сравнении с МСА с применением гипербарического раствора локального анестетика. Общие недостатки известных способов МСА. 1. Во время выполнения спинальной пункции врач должен попасть иглой в субарахноидальное пространство строго по срединной линии, что позволит ввести локальный анестетик и получить качественную монолатеральную спинальную анестезию. При выполнении МСА обычными спинальными иглами невозможно определить глубину введения иглы в субарахноидальное пространство и расположение ее кончика по отношению к срединной линии. 2. Возможно повреждение нервных структур,сосудов. В большинстве случаев частота удачных пункций с первого раза, при введении иглы повышается лишь с опытом работы. 3. Другим недостатком является риск получения недостаточно эффективной МСА. Наиболее близким известным решением для разработки предлагаемого нами способа МСА является известное в литературе применение игл для электронейростимуляции при проводниковых блокадах крупных нервов и периферических нервных сплетений, таких как плечевое,поясничное и крестцовое - Пащук А.Ю.// Регионарное обезболивание. 1987 г.,с.27-82. Способ электронейростимуляции основан на применении специальных изолированных игл типаи аппарата для электронейростимуляции,позволяющего подводить - слабый электрический ток, лишь к кончику иглы. Применение специальной иглы для электронейростимуляции при выполнении субарахноидальной пункции позволяет точно определить расположение ее кончика по отношению к нервным структурам, которые предстоит блокировать. Данную методику мы применили у пациентов при монолатеральной спинальной. анестезии (МСА). Это позволило нам разработать способ монолатеральной спинальной анестезии(МСА), основанный на применении данных игл. Причем, в названии нашей методики впервые оговаривается, что методика позволяет при пункции субарахноидального, пространства у пациента лежащего на боку определить расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии, что является определящим критерием в принятии решения для введения локального анестетика и влияет на эффективность,качество и безопасность проводимой анестезии. Предлагаемый нами способ монолатеральной спинальной анестезии, сокращенно МСА относится к центральным нейроаксиальным блокадам, причем для идентификаций расположения кончика иглы внутри субарахноидального пространства нами впервые применена специальная изолированная игла для электронейростимуляции. Других способов монолатеральной спинальной 1 анестезии (МСА) с использованием игл для электронейростимуляции мы в литературе не нашли. Задача данного изобретения. Задачей данного изобретения является повышение безопасности больных,улучшение качества анестезии,сокращения времени ее выполнения путем повышения точности пункции субарахноидального пространства. Задача решается благодаря определению расположения кончика иглы внутри субарахноидального пространства по отношению к срединной линии,за счет использования специальной изолированной иглы для электронейростимуляции. Улучшение методики МСА позволяет добиться уменьшения доз используемых локальных анестетиков, получение более стабильных показателей гемодинамики и дыхания, более качественного обезболивания, более предсказуемого распространения блокады на стороне где проводят оперативное вмешательство. Использование 2-х граммового шприца,заполненного 0,9 раствором натрия хлорида позволяет получать более четкие ощущения теста потери сопротивления во время прокола желтой связки при использовании специальных изолированных игл для электронейростимуляции размером 21-22 . Новизна способа заключается в следующем. 1. Впервые выполнение монолатральной спинальной анестезии производится с помощью специальной изолированной иглы для электронейростимуляции,в частности иглы- 22, позволяющей определить расположение ее кончика в субарахноидальном пространстве спинного мозга по отношению к срединной линии, по полученному двигательному ответу и ощущению пациентом раздражения электрическим током. 2. Для выполнения МСА используется специальная изолированная игла для электронейростимуляции (в частности иглы типа, размером 21-22). 3. Другой новизной является то, что идентификация пункции эпидурального пространства проводится с помощью шприца емкостью 2 мл заполненного жидкостью, поскольку при эпидуральной пункции мы использовали иглы размером 21 длиной 80 мм. 4. Данная методика открывает широкие перспективы для применения МСА у больных хирургического профиля, которым показано оперативное вмешательство на одной стороне. Особенно это важно у ослабленных больных, у которых проведение обычной спинальной анестезии может сопровождаться тяжелыми нарушениями гемодинамики и дыхания. 5. Новизной является и то, что при данном способе МСА проводится зрячее введение локального анестетика в субарахноидальное пространство, что повышает эффективность и качество спинальной блокады. 6. Уменьшение доз локальных анестетиков,введенных точно в заданное место субарахноидального пространства по отношению к 3 срединной линии при МСА, позволяет уменьшить количество нарушений гемодинамики и дыхания при сохранении высокого качества анестезии,достаточной ширины и продолжительности блокады,дозволяет получить ощутимый экономический эффект. 7. Следующей новизной является то, что в случае появления каких-либо неврологических осложнений(парез, паралич и т.д.), можно четко проследить связь между произведенной пункцией субарахноидального пространства, расположением кончика иглы внутри него в момент проведения анестезии и возникшим неврологическим дефицитом. Это можно обосновать тем, что в момент пункции можно определить локализацию кончика иглы п характерному двигательному ответу и ощущениям электрического раздражения у пациента. Таким образом, данная методика МСА с ЭНС обладает возможностью для проведения дифференциальной диагностики неврологических осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Методика применения электронейростимуляции при МСА была следующей. Пациента укладывали в положение на боку на сторону оперативного вмешательства. В течение 15-20 мин внутривенно вводили 6-10 мл/кг растворов кристаллоидов 0,9 раствор натрия хлорида, раствор Рингера. Пункция субарахноидального пространства производилась на уровне - иглой 22. После прокола, твердой мозговой оболочки если у пациента получали двигательный ответ и ощущения раздражения электрическим током на стороне предстоящего оперативного вмешательства, то вводили расчетную дозу гипербарического локального анестетика, составлявшую 10-12,5 мг 0,5 бупивакаина в течение 100-120 сек. После инъекции больные находились в положении на боку в течение 18-20 минут для фиксации локального анестетика на нервных структурах. С другой стороны,если вышеуказанных ощущений раздражения электрическим током и двигательный ответ не получали на нужной стороне, то это означало, что конец иглы находится не там где необходимо для успешной субарахноидальной блокады. В этом случае иглу вынимали и вводили повторно, чтобы получить эффект на стороне предстоящей операции. Таким образом, нами впервые для выполнения МСА была применена игла для электронейростимуляции - фирмы. (Германия), которая позволяет локализовать расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии и более точно ввести локальный анестетик в субарахноидальное пространство. Осложнений не было. Сущность изобретения. Сущность заключается в том, что по данным литературы, никто ранее не производил субарахноидальную пункцию при выполнении монолатеральной анестезии с помощью иглы для электронейростимуляции. Применение такой иглы позволяет повысить эффективность,качество,безопасность и экономичность 4 монолатеральной спинальной анестезии. Игла вводится в положении больного лежа на боку,причем врач анестезиолог стремится ввести иглу либо по срединной линии,либо в субарахноидальное пространство на той стороне, на которой лежит пациент. Это позволяет после введения гипербарического локального анестетика получить анестезию только на одной нижележащей стороне. Получаемое электрическое раздражение на этой стороне и двигательный ответ позволяет доказать врачу, что игла введена в верном направлении и гарантирует успех анестезии. В случае же получения двигательного ответа на противоположной стороне от введения локального анестетика необходимо отказаться, так как повышается вероятность получения двухсторонней спинальной анестезии. При выполнении спинальной пункции обычными иглами у врача нет информации где точно располагается кончик иглы по отношению к срединной линии. Таким образом, электронейростимуляция при выполнении МСА позволяет 1. С помощью специальной изолированной иглы для электронейростимуляции можно определить расположение кончика по отношению к срединной линии. 2. Точность попадания иглы при МСА повышают качество и эффективность получаемой монолатеральной спинальной анестезии и способствует уменьшению количества осложнений. 3. Способ позволяет уменьшить расход локального анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, за счет более точного определения места его введения. 4. С другой стороны, использование иглы для электронейростимуляции позволяет гарантировать 100 введение локального анестетика именно в субарахноидальное пространство и получить качественную монолатеральную спинальную анестезию. 5. Возможность определения локализации кончика иглы в субарахноидальном пространстве по отношению к срединной линии,которое определяется по характеру раздражения электрическим током и двигательному ответу позволяет прогнозировать успешность проводимой МСА. В качестве иллюстрации мы представляем клинические случаи, в которых применялся предлагаемый нами способ МСА. Клинический пример 1. Больной А. 35 лет. Больной был подготовлен на операцию по поводу травматического повреждения костей правой голени в результате ДТП. Операция - остеосинтез костей средней трети правой голени с помощью наложения аппарата Илизарова. Больному в асептических условиях на уровне 3-4 в положении на правом боку была выполнена МСА с применением ЭНС. Использовались игла размером 22 фирмыи электронейростимулятор -. В момент пункции субарахноидального пространства был получен четкий двигательный ответ справа и ощущения раздражения электрическим током справа. Это подтвердило корректное расположение кончика иглы в субарахноидальном пространстве, позволяющее произвести успешную МСА справа. После этого медленно в течение 120 секунд в субарахноидальное пространство был введен приготовленный раствор локального анестетика - бупивакаин в дозе 20 мг 0,5 раствора бупивакаина с адреналином, в разведении 1200000, в который был добавлен 40 раствор глюкозы в дозе 1 мл. В результате полученный раствор бупивакаина приобрел свойства гипербарического. В этом положении пациент находился в течение 18 минут для фиксации локального анестетика в нервной ткани. В момент пункции на аппарате для ЭНС установили ток величиной 3,0 , частоту импульсов 2 герц. Больному проводили инфузионную терапию. После этого пациента уложили на спину и была начата подготовка к операции. Осложнений пункции эпидурального и субарахноидального пространства при МСА с применением ЭНС во время и после операции отмечено не было. Полученная МСА отличалась отличной блокадой всех видов чувствительности только справа,отсутствием необходимости усиления блокады внутривенными анестетиками. С левой стороны признаков анестезии не было. Гемодинамические сдвиги были в пределах допустимых значений величины артериального давления. Нарушений дыхания не наблюдалось. Таким образом, МСА,полученную с применением ЭНС отличало высокое качество односторонней субарахноидальной блокады, высокое качество и безопасность анестезии. Клинический пример 2. Больная С. 32 лет была взята на операцию по поводу закрытого перелома нижней трети правого бедра. Операция остеосинтез нижней трети правого бедра пластиной. Пункция субарахноидального пространства на уровне 3-4,в положении на правом боку специальной изолированной иглой для электронейростимуляцииразмером 21. Иглу,установили ток силой 3 , частотой 2 герц и иглу ввели субарахноидально. При введении иглы субарахноидально больная почувствовала раздражение электрическим током в левой ноге,отмечалось легкое подергивание в левой стопе. Таким образом, было диагностировано отклонение кончика иглы от требуемого направления. При потягивании поршня шприца была получена прозрачная спинномозговая жидкость. Вводить локальный анестетик, при таком расположении кончика иглы в субарахноидальном пространстве было нельзя, так как это может привести к некачественной МСА на требуемой стороне. Нами было решено извлечь иглу и повторить спинальную пункцию, с применением ЭНС, на другом спинальном уровне. Пункцию повторили на уровне 4-5. После прокола твердой мозговой оболочки(ТМО) был получен четкий двигательный ответ справа. Через иглу в субарахноидальное пространство в течение 2 минут было введено 70 мг 2 раствора лидокаина на 5 растворе глюкозе и адреналина в разведении 1200000. В таком положении больная находилась в течение 18 минут. После этого больную уложили на спину и приступили к оперативному вмешательству. Слева спинальной блокады не было. Показатели гемодинамики и дыхания во время наступления правосторонней монолатеральной спинальной блокады и во время оперативного вмешательства были стабильными. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Таким образом, предлагаемый нами способ монолатеральной спинальной анестезии (МСА) с помощью специальной изолированной иглы для электронейростимуляции отличают простота,высокое качество получаемой анестезии, малая инвазивность процедуры пункции субарахноидального пространства,стабильность основных показателей центральной гемодинамики и дыхания. При этом используют безопасную, уменьшенную дозу локального анестетика,вводимую монолатерально в субарахноидальное пространство. Уменьшается травматизация иглой субарахноидально расположенных нервных и сосудистых образований, уменьшаются затраты времени на процедуру анестезии, появляется возможность объективизации расположения кончика иглы в субарахноидальном пространстве на требуемой стороне. Максимально реализуются возможности МСА, снижается риск повреждения анатомических образований субарахноидального пространства и в целом повышается как эффективность МСА, так и безопасность пациентов во время хирургического вмешательства. Данный способ МСА позволяет 1. Повысить качество получаемой монолатеральной анестезии, сократить время поиска субарахноидального пространства,уменьшить количество неудач, уменьшить число нарушений гемодинамики, благодаря симпатической блокаде только с одной стороны и неврологических осложнений при выполнении МСА, как в раннем,так и в отдаленном послеоперационном периоде. 2. Прогнозировать возможность развития осложнений при технических трудностях субарахноидальной пункции при МСА. 3. Разработанный способ МСА можно применить при обучении врачей анестезиологов безопасной технике методов регионарной анестезии. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ монолатеральной спинальной анестезии,включающий введение гипербарического локального анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга в положении пациента лежа на боку, отличающийся тем, что при спинальной пункции используют специальную изолированную иглуразмером 22 ,подключенную к электронейростимулятору, на котором устанавливают ток 3 частотой 2 Гц, что позволяет точно определить расположение кончика 5 иглы по отношению к срединной линии внутри субарахноидального пространства, в результате появления четкого двигательного ответа и ощущения раздражения электрическим током у пациента на стороне предстоящего оперативного вмешательства в момент прокола твердой мозговой оболочки, затем начинают медленное введение локального анестетика в течении 2 минут,оперативное вмешательство начинают через 18-20 минут.