Способ идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии

(51) 61 17/34 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ электронейростимулятор - фирмы. (Германия), который вместе с игламипредназначен и широко используется для проводниковой анестезии сплетений и нервов. Электрические сигналы электронейростимулятора вызывают раздражение при приближении иглы к нервным образованиям субарахноидального пространства. Игла проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки позвоночника и при проколе твердой мозговой оболочки попадает в спинномозговую жидкость спинного мозга. Электронейростимуляция позволяет определить момент проколапри появлении электрического раздражения структур спинного мозга. Таким образом, способ идентификации пункции субарахноидального пространства спинного мозга с помощью электронейростимуляции отличает простота,безопасность, малая инвазивность, поскольку используются безопасные, пороговые сила и частота электрического тока. Данный способ позволяет сократить количество неудач и неврологических осложнений спинальной анестезии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.(72) Мамыров Даулет Уразович Мамыров Ернар Даулетович(54) СПОСОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ(57) Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может применяться при спинальной анестезии у хирургических пациентов. Целью изобретения было с помощью электронейростимулятора определить момент прокола твердой мозговой оболочки на основе получения у больного ощущений электрического раздражения нервных образований субарахноидального пространства без непосредственного контакта самой иглы с этими нервными образованиями. В качестве спинальной иглы, используется игла для проводниковой анестезии -фирмы . размером 21 и длиной 100 мм. В качестве источника слабого тока при субарахноидальной пункции применяется Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может применяться при спинальной анестезии у хирургических пациентов. Проводниковые блокады периферических нервов и сплетений, в настоящее время, завоевали большую популярность при операциях на верхних и нижних конечностях(Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. 1987 г., .27-82 Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М. Нил, Кристофер М. Вискоуми. Регионарная анестезия. 2007 г, . 151-167). Значительным прогрессом явилось внедрение специального оборудования и в частности электронейростимуляторов,снабженных специальными изолированными иглами. Это, вопервых, облегчает и ускоряет поиск периферических нервов и сплетений и позволяет, соответственно,проводить блокаду с наименьшими осложнениями, в сравнении с тестом получения парестезии. Известный способ идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии основан на получении из павильона иглы спинномозговой жидкости(Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. 1987 г., . 111-119 Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М. Нил, Кристофер М. Вискоуми. Регионарная анестезия. 2007 г, .151167). Недостатком известного способа пункции субарахноидального пространства является то, что она проводится вслепую, так как, кроме появления спинномозговой жидкости через иглу,других объективных критериев для определения момента прокола твердой мозговой оболочки иглой нет. В тоже время, при проколе твердой оболочки спинномозговая жидкость появляется не всегда. Также, при использовании тонких спинальных игл требуется больше времени для появления спинномозговой жидкости из иглы. При выполнении спинальной пункции обычными спинальными иглами, врач ориентируется на такие,недостаточно четкие ориентиры, как глубина введения иглы, ощущения щелчков при проколе твердой мозговой оболочки, чувство провала иглы и другие (Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. 1987 г., с.116-117 Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М. Нил, Кристофер М. Вискоуми. Регионарная анестезия. - 2007 г, .151-167) Отсюда, точно определить момент прокола твердой мозговой оболочки при применении обычных игл для спинальной анестезии не всегда представляется возможным. Прокол твердой мозговой оболочки при использовании тонких спинальных игл не ощущается вовсе. В результате иглу в субарахноидальное пространство продвигают значительно глубже, чем требуется для выполнения спинальной анестезии. Нередко, при этом,повреждают твердую мозговую оболочку, а кончик иглы может выйти в переднее эпидуральное пространство. В большинстве случаев частота удачных пункций с первого раза, при введении иглы повышается лишь с опытом работы. Начинающим же анестезиологам, особенно на этапе освоения спинальной анестезии, приходится, зачастую делать несколько пункций, двигать иглу взад-вперед, для получения главного признака попадания в субарахноидальное пространство спинного мозга спинномозговой жидкости. Это повышает количество и тяжесть осложнений после спинальной анестезии. Таким образом, применение обычных игл для спинальной анестезии сопровождается, как ранними, так и поздними неврологическими осложнениями. Они связаны с механическим повреждением иглой анатомических образований не только субарахноидального пространства и, в первую очередь, нервных корешков конского хвоста спинного мозга, но и переднего и заднего эпидурального пространств. Возможны повреждения вен, сосудов, нервных корешков,образованием гематом, инфекционных осложнений и других - Джеймс Р., Рафмелл, Джозеф М., Нил,Кристофер М. Вискоуми. Регионарная анестезия 2007 г, с. 166-167.,.,.,.,...1997, 87 479-486,.. .. 1991, 16(2)101-106. Наиболее близким известным решением для разработки способа идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии является применение электронейростимуляции,которую обычно используют для проводниковой анестезии периферических нервов и нервных сплетений верхних и нижних конечностей. Используют электронейростимулятор и специальные изолированные иглы для электронейростимуляции(Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. 1987,.27-82). Спинальная анестезия относится к центральным нейроаксиальным блокадам, причем появление спинномозговой жидкости из иглы является тестом,подтверждающим попадание иглы в субарахноидальное пространство. В то же время,зачастую, получить спинномозговую жидкость из иглы не удается. Это связано, например, с закупоркой кончика иглы срезанными тканями,свернувшейся кровью, прикрытием отверстия иглы нервными-корешками спинного мозга и т.д. Описаний другого способа идентификации попадания иглы в субарахноидальное пространство,кроме получения спинномозговой жидкости, мы в доступных источниках медицинской информации(медицинская литература, интернет) не нашли. Задача данного изобретения. Разработка способа идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии. Новизна способа заключается в том, что качестве спинальной иглы используют специальную изолированную иглу для электронейростимуляции при проводниковой анестезии. Так,нами применялась иглыфирмы.размером 21 и длиной 100 мм. Данная игла является достаточно тонкой, что позволяет ее использовать для спинальной анестезии. Главной же особенностью иглявляется то, что они имеют электрически изолированный корпус иглы. Это позволяет подвести электрический ток лишь к кончику иглы, через встроенный в павильон иглы изолированный электрический провод. В качестве источника тока при субарахноидальной пункции нами был применен электронейростимулятор-фирмы.(Германия). Провод, от иглычерез специальный разъем подсоединяют к электронейростимулятору. Электрические сигналы данного аппарата вызывают раздражение в момент прокола иглой твердой мозговой оболочки. Другой провод электронейростимулятора через специальный электрод, смазанный электропроводной пастой,присоединяют к коже пациента для образования электрической цепи аппарат-пациент. Данный аппарат прошел все испытания на безопасность применения у человека при проводниковой анестезии в фирме разработчике данного аппарата.. Технические характеристики электронейростимулятора позволяют подавать слабый электрический ток прямоугольной формы силой от 0,01 до 5 и частотой 1 или 2 герц. Сущность изобретения. Идея состоит в следующем. С помощью электронейростимулятора определяют момент прокола иглой твердой мозговой оболочки на основе получения у больного ощущений электрического раздражения нервных образований субарахноидального пространства и мышечного ответа в виде сокращений мышц нижних конечностей в зависимости от уровня пункции, без непосредственного контакта самой иглы с нервными образованиями субарахноидального пространства. Разработанный способ позволяет остановить дальнейшее продвижение иглы в субарахноидальное пространство в момент прокола твердой мозговой оболочки, что служит профилактикой таких осложнений, как механическое повреждение иглой корешков спинного мозга и других образований. Мы исходим из того, что электрический ток хорошо проходит через раствор слабого электролита,которым является спинномозговая жидкость(Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М. Нил, Кристофер М. Вискоуми. Регионарная анестезия.2007 г, с.153154). В ней имеется небольшое количество электролитов солей натрия и других,способствующих электропроводности спинномозговой жидкости. Главным отличием данного способа от электронейростимуляции нервных сплетений является то, что при проводниковой анестезии игла при достижении нервных образований проходит через ткани человеческого организма и по мере приближения иглы к нервам и сплетениям постепенно нарастает мышечный ответ. Использование разработанного способа идентификации субарахноидального пространства показало, что до прокола твердой мозговой оболочки пациент не чувствует электрического раздражения. Твердая мозговая оболочка имеет очень плохую электропроводность и практически относится к диэлектрикам. Отсюда, электрические сигналы электронейростимулятора не могут проникнуть через неповрежденную оболочку. Только в момент прокола твердой мозговой оболочки у пациента появляется четкий мышечный ответ и ощущения электрического раздражения током в спине. Связано это с тем, что спинномозговая жидкость имеет самую хорошую электропроводность в человеческом организме,превышающую даже кровь и мышечную ткань. Таблица 1 Типичные значения удельного электрического сопротивления некоторых биологических тканей(Шван, Фостер, 1980 Уэбб, 1991) Биологическая ткань Кровь Спинномозговая жидкость Нервно-мышечная ткань Легкие без воздуха Скелетные мышцы Печень Кожа Легкие при выдохе Шван Х.П.,Фостер К.Р. Воздействие высокочастотных полей на биологические системы Электрические свойства и биофизические механизмы // ТИИЭР. 1980. Т. 68,1. с. 121-132. Назаров Г.Н. Судебно-медицинское исследование электротравмы. 1992 144 Проявления мышечного двигательного ответа и характер ощущений электрического раздражения у пациентов позволяют определить расположение кончика иглы по отношению к срединной линии и определить даже Удельное сопротивление. Омм 1,5 0,65 1.6 2,0 3,0 4,0 5,5 7,0 малейшее отклонение кончика иглы от нее в субарахноидальном пространстве. Это отличает разработанный нами способ от электронейростимуляции периферических нервов и сплетений. В качестве иллюстрации мы представляем клинические случаи, в которых применялся предлагаемый способ идентификации субарахноидального пространства при спинальной пункции. Клинический примерБольной А.,73 лет. Подготовлен на операцию по поводу тромбоза бедренно-подколенного сосудистого шунта. Предполагалась операция - ревизия шунта с последующей симпатэктомией. Для идентификации субарахноидального пространства нами был использован электронейростимулятор -фирмы.и игла для проводниковой анестезииразмером 21 . На электронейростимуляторе был установлен ток в 4 и частотой 2 герц. Игла вводилась в межостистом промежутке позвоночника по средней линии на уровне 2-3. В момент прокола твердой мозговой оболочки, больной сообщил, что почувствовал легкое электрическое раздражение током, отдающее в обе нижние конечности. При уменьшении силы тока до 2,5 та больной сообщил,что электрическое раздражение исчезло. Сила тока была повышена до 3 , когда вновь появились вышеуказанные ощущения раздражения электрическим током. При потягивании поршня шприца из иглы появилась спинномозговая жидкость. Было диагностировано точное попадание конца иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга. После этого была введена расчетная доза местного анестетика. Было введено 15 мг бупивакаина. В течение 30 секунд после введения ощущения раздражения током в спине исчезли. Наступила адекватная спинальная анестезия. Игла была извлечена и больной был уложен на спину, для подготовки к операции. Была получена отличная по качеству спинальная анестезия. Осложнений пункции во время и после операции отмечено не было. Клинический пример 2. Больной 45 лет был взят на операцию по поводу грыжи диска на уровне 5-1. Была запланирована операция удаления грыжи диска. Была произведена попытка спинальной пункции на уровне 2-3. При введении иглы больной почувствовал резкое сильное раздражение в правой ноге. При потягивании поршня шприц 4 спинномозговой жидкости не было получено. Сила подаваемого тока была уменьшена с 4 до 0,2 до исчезновения раздражения. Был поставлен диагноз пункции корешка спинного мозга вне субарахноидального пространства. То есть было диагностировано отклонение иглы при пункции. Игла была удалена и сделана повторная пункция. При второй попытке пункции субарахноидального пространства, больной сообщил о слабом раздражении электрическим током, отдающем в правую нижнюю конечность. Сила тока на электронейростимуляторе была 4 и частота 2 герц. При уменьшении силы тока до 2,6 раздражения исчезли. Неприятных ощущений не было. При потягивании поршня шприца через введенную иглу была получена спинномозговая жидкость. В результате второй попытки было диагностировано успешное попадание конца иглы субарахноидально. После этого была введена расчетная доза 2 раствора лидокаина и получена адекватная спинальная анестезия. Осложнений не было. В данном случае, электростимуляция позволила диагностировать случайную пункцию нервного корешка в эпидуральном пространстве и избежать неудачной спинальной анестезии. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Таким образом, способ идентификации пункции субарахноидального пространства спинного мозга с помощью электронейростимуляции отличают простота, зрячая пункция, безопасность, малая инвазивность, поскольку используются безопасные,пороговые сила, и частота электрического тока. Не требуется двигать иглой взад-вперед для получения спинномозговой жидкости и, соответственно уменьшить травматизацию тканей, что в целом повышает эффективность и безопасность спинальной анестезии, по сравнению с применением традиционных спинальных игл. Данный способ позволяет 1. Сократить время идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии,проводить зрячую пункцию субарахноидального пространства,уменьшить количество неудач и неврологических осложнений при спинальной анестезии, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. 2. Прогнозировать возможность развития осложнений при технических трудностях рубарахноидальной пункции. 3. Может применяться при обучении молодых врачей анестезиологов безопасной технике пункции субарахноидального пространства спинного мозга. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ идентификации субарахноидального пространства при спинальной анестезии,отличающийся тем, что с помощью специальной изолированной иглы для электронейростимуляции определяют момент прокола твердой мозговой оболочки.