Способ выбора тактики аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты

(51) 61 17/00 (2009.01) 61 17/11 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты включает УЗИ сосудов, по результатам которого в зависимости от состояния восходящей аорты определяют виды вмешательств при умеренном атеросклерозе восходящей аорты выполняют секвенциальное или-образное шунтирование, а при выраженном атеросклерозе восходящей аорты выполняют комбинированное шунтирование,причем выбор комбинации накладываемых анастомозов осуществляют согласно предложенному алгоритму. Предлагаемый способ позволяет минимизировать манипуляции на аорте сократить время ИК, уменьшить количество и площадь боковых отжатий и сократить количество аортальных анастомозов добиться полной реваскуляризации миокарда, снижает количество осложнений и летальность при выполнении у больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с .(76) Жакаев Максат Абдиманапович Сейдалин Арыстан Оскарович(56) В.М. Авалиани, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин // Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе.- М., 2005(54) СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В СОЧЕТАНИИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для определения хирургической тактики аортокоронарного шунтирования (АКШ) при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Способ выбора тактики аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении 23733 Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для определения хирургической тактики аортокоронарного шунтирования (АКШ) при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Многососудистое поражение коронарных артерий тяжелое заболевание в плане прогноза и сложное в плане выбора хирургической тактики лечения. Анализ результатов гистологических исследований биоптатов аорты оперированных больных с ИБС в наших наблюдениях показал 98 поражение аорты атеросклерозом различной степени выраженности,что в 38 не диагностируется по данным УЗИ. В этой группе больных в 67,7 случаев имелось многососудистое поражение коронарных артерий, требующее множественного шунтирования коронарных артерий для достижения полной реваскуляризации миокарда. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей (., Е.1999.// . . . . 2000. - . 48. -4. - . 27-29.,.// ... - 1995. -. 10. -. 556-561). Таким образом, выбор тактики АКШ у больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты является актуальной, до сих пор нерешенной проблемой сердечно-сосудистой хирургии. Известен способ выбора тактики аортокоронарного шунтирования, включающий УЗИ сосудов, по результатам которого в зависимости от состояния восходящей аорты определяют следующие виды вмешательств при отсутствии поражения восходящей аорты применяют стандартную технику АКШ, при умеренном атеросклерозе восходящей аорты осуществляют минимальные манипуляции на аорте(используя внутренние грудные артерии), а при выраженном атеросклерозе атипичное проксимальное шунтирование (используя дугу аорты или подключичную артерию).(В.М. Авалиани, И.И. Чернов, А.Н. Шонбин // Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе.- М., 2005.- Гл. 18.- с. 246-253.). Недостатком данного способа является то, что он не учитывает объем поражения коронарных артерий. Другим недостатком является то, что у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты кондуитыдля шунтирования, как правило, не пригодны, так как они тоже поражаются атеросклерозом. Таким образом, нашими исследованиями доказано, что степень выраженности атеросклероза аорты и объем поражения коронарных артерий,всегда больше, чем позволяет определить УЗИ, что диктует необходимость разработки новых, более оптимальных и безопасных в плане прогноза техник оперативных вмешательств. Задача изобретения - разработка способа выбора тактики аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Технический результат - предлагаемый способ позволяет минимизировать манипуляции на аорте сократить время ИК, уменьшить количество и площадь боковых отжатий и сократить количество аортальных анастомозов добиться полной реваскуляризации миокарда, снижает количество осложнений и летальность при выполнении у больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с. Указанный технический результат достигается тем,что в способе выбора тактики аортокоронарного шунтирования, включающем УЗИ сосудов, по результатам которого в зависимости от состояния восходящей аорты определяют виды вмешательств, отличительной особенностью согласно изобретению является то,что при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с умеренным атеросклерозом восходящей аорты выполняют секвенциальное или-образное шунтирование,причем при секвенциальном шунтировании накладывают анастомозы между задней нисходящей артерией и левожелудочковой ветвью правой коронарной артерии либо с самой правой коронарной артерией между задней нисходящей артерией и огибающей артерией или одной из ветвей тупого края между правой коронарной артерией и одной из ветвей тупого края между одной из ветвей тупого края и правой коронарной артерией между одной из ветвей тупого края и огибающей артерией между огибающей артерией и первой ветвью тупого края между ветвями тупого края между передней нисходящей артерией и ее первой диагональной ветвью при- образном шунтировании дополнительно к секвенциальным вариантам накладывают анастомозы между задней нисходящей артерией и первой диагональной ветвью передней нисходящей артерии или самой передней нисходящей артерией между первой диагональную ветвь и огибающей артерией или с одной из ветвей тупого края между передней нисходящей артерией и огибающей артерией или с одной из ветвей тупого края а при сочетании с выраженным атеросклерозом восходящей аорты в зависимости от состояния сосудов выполняют комбинированное шунтирование по принципу одна бранша как секвенциальное, а вторая, какобразное шунтирование. Предлагаемый способ разработан с учетом данных клинико-инструментальных и морфологических методов исследований и позволяет осуществить выбор хирургической тактики лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты различной степени путем применения нашего алгоритма. 2 23733 Многососудистое поражение коронарных артерий предполагает множественное шунтирование, но сопутствующий атеросклероз восходящей аорты не позволяет формировать необходимое количество аортальных анастомозов. При шунтировании трех и более коронарных артерий при многососудистом коронаросклерозе мы рекомендуем использовать варианты нелинейного шунтирования секвенциальные,-образные и комбинированные шунты. Использование вариантов нелинейного шунтирования позволяет минимизировать манипуляции на аорте уменьшить количество и площадь боковых отжатий и сократить количество аортальных анастомозов, в результате добиться полной реваскуляризации миокарда. Перечень фигур, поясняющих осуществление способа. Фиг.т 1 Алгоритм выбора хирургической тактики АКШ при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с. Способ осуществляют следующим образом Положение больного на спине. Обработку операционного поля проводят четырехкратно раствором повидон. Доступ к сердцу осуществляют через срединную стернотомию. Гемостаз. Первым этапом обширно вскрывают левую плевральную полость,накладывают пневмоторакс параллельно выделяют большую подкожную вену или другую подходящую вену нижней конечности от лодыжки до верхней трети голени с отводящей ветвью. Далее производят продольную перикардиотомию. Осматривают отделы сердца на наличие увеличения, выпячивания или парадоксальной пульсации,исследуют сократимость стенок. Производят канюляцию аорты, а через ушко правого предсердия двухуровневым венозным катетером канюлируют полые вены. Начинают искусственное кровообращение. Пережимают аорту. ФХКП в корень аорты. Осуществляют пальпацию ветвей коронарных артерий на предмет обнаружения атеросклеротических бляшек в просвете. С целью полной реваскуляризации миокарда шунтируют сосуды с выбором анастомозов по предлагаемому алгоритму. Сформированные анастомозы проверяют по получению пульсирующего кровотока по всем шунтам. Снимают зажим с аорты. Сердечная деятельность восстанавливается, как правило,самостоятельно. Одновременно осуществляют профилактику воздушной эмболии. Перикард ушивают, если отсутствует его натяжение. Дренаж устанавливают в переднее средостение. Левую плевральную полость тоже дренируют. Грудину соединяют металлической проволокой. Накладывают швы на кожу. Спиртово-асептическую повязку. Дренажи подключают к эвакуатору. При осуществлении предлагаемого способа придерживаются следующих общих принципов При множественном шунтировании коронарных артерий с помощью нелинейных шунтов секвенциальное шунтирование проводят с учетом направления кровотока из шунта в коронарную артерию, целесообразно ортоградное заполнение коронарной артерии из шунта, что более физиологично. Правильно и безопасно шунтировать секвенциальным шунтом только две коронарные артерии, что предотвращает деформацию, перегибы и перекруты в местах анастомозов. При формировании анастомоза бок в бок при секвенциальном и комбинированном шунтировании,по возможности формируют ромбовидный анастомоз, что позволяет исключить сужение последнего. При нелинейном шунтировании нескольких коронарных артерий шунтируют артерии разного диаметра с условием формирования дистального анастомоза с артерией большего диаметра, что снижает сопротивление на выходе из шунта и увеличивает кровоток по нему. Наиболее оптимальными для секвенциального шунтирования являются следующие комбинации артерий 1. - Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Левожелудочковой ветвью(ЛЖВ) правой коронарной артерии (ПКА) 2. - Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Правой коронарной артерией (ПКА) 3. - Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Огибающей артериейили с одной из Ветвей тупого края (ВТК) 4. -Правую коронарную артерию с одной из Ветвей тупого края 5. - Одну из Ветвей тупого края (ВТК) с Правой коронарной артерией (ПКА) 6. - Одну из Ветвей тупого края (ВТК) с Огибающей артерией 7. - Огибающую артериюс первой Ветвью тупого края (ВТК 1) 8. - Ветви тупого края между собой 9. - Переднюю нисходящую артерию (ПНА) с ее первой диагональной ветвью (ДВ 1). Наиболее оптимальными для-образного шунтирования являются следующие комбинации артерий(дополнительно к вариантам секвенциального шунтирования) 1. - Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с первой Диагональной ветвью (ДВ 1) Передней нисходящей артерии или с самой Передней нисходящей артерией 2. - Первую диагональную ветвь (ДВ 1) с Огибающей артериейили с одной из Ветвей тупого края (ВТК) 3. - Переднюю нисходящую артерию (ПНА) с Огибающей артериейили с одной из Ветвей тупого края (ВТК). Наиболее оптимальными для комбинированного шунтирования являются следующее сочетание артерий 1. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Правой коронарной артерией(ПКА),а второй браншей шунтируем Левожелудочковая ветвь (ЛЖВ) правой коронарной артерии 23733 2. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Правой коронарной артерией(ПКА), а второй браншей шунтируем Огибающую артерию (ОА) 3. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Правой коронарной артерией(ПКА), а второй браншей шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) 4. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Левожелудочковой ветвью (ЛЖВ) правой коронарной артерии, а второй браншей шунтируем саму Правую коронарную артерию(ПКА) 5. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Левожелудочковой ветвью (ЛЖВ) правой коронарной артерии, а второй браншей шунтируем Огибающую артерию 6. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Левожелудочковой ветвью (ЛЖВ) правой коронарной артерии, а второй браншей шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) 7. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Огибающей артерией , а второй браншей шунтируем первую Диагональную ветвь (ДВ 1) Передней нисходящей артерии или саму Переднюю нисходящую артерию (ПНА) 8. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем первую Диагональную ветвь (ДВ 1) Передней нисходящей артерии или саму Переднюю нисходящую артерию(ПНА) 9. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Правую коронарную артерию (ПКА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем Огибающую артерию 10.- Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Правую коронарную артерию (ПКА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) 11.- Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Правую коронарную артерию (ПКА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем первую Диагональную ветвь (ДВ 1) Передней нисходящей артерии (ПНА) или саму Переднюю нисходящую артерию 12.- Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Огибающей артерией , а второй браншей шунтируем Правую коронарную артерию (ПКА) 13.- Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем Правую коронарную артерию (ПКА) 14. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с одной из Ветвей тупого края(ВТК), а второй браншей шунтируем Огибающую артерию 15. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА) с Огибающей артерией , а второй браншей шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) 16. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) с Огибающей артерией , а второй браншей шунтируем первую Диагональную ветвь(ДВ 1) Передней нисходящей артерии (ПНА) или саму Переднюю нисходящую артерию (ПНА) 17. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Огибающую артерию с первой Ветвью тупого края (ВТК), а второй браншей шунтируем первую Диагональную ветвь(ДВ 1) Передней нисходящей артерии или саму Переднюю нисходящую артерию (ПНА) 18. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) с Огибающей артерией , а второй браншей шунтируем Правую коронарную артерию 19. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Огибающую артерию с одной из Ветвей тупого края (ВТК), а второй браншей шунтируем Правую коронарную артерию(ПКА) 20. - Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Переднюю нисходящую артерию (ПНА) с первой диагональной ветвью (ДВ 1), а второй браншей шунтируем одну из Ветвей тупого края (ВТК) огибающей артерии или саму Огибающую артерию 21.- Первой браншей-образного шунта секвенциально шунтируем Переднюю нисходящую артерию (ПНА) с первой диагональной ветвью(ДВ 1), а второй браншей шунтируем Заднюю нисходящую артерию (ЗНА). Использование вариантов нелинейного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты позволяет уменьшить количество аортальных анастомозов, а также площадь,количество боковых отжатий атеросклеротической восходящей аорты, уменьшить длительность кардиоплегии, искусственного кровообращения и соответственно времени операции. Примеры выполнения способа. Пример 1. Больной О., 67 лет, поступил на оперативное лечение в кардиохирургическое отделение с жалобами на загрудинные боли при незначительной физической нагрузке, ходьбе на 300 метров и подъеме на один этаж, повышение артериального давления до 160/110 мм рт. ст. На ультразвуковом исследовании сердца выявлен умеренный 4 23733 атеросклероз восходящей аорты. По данным коронарографии у больного имелся стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии с поражением устья первой диагональной ветви,протяженный стеноз огибающей артерии с поражением устья первой тупого края. Клинический диагноз Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения функциональный класс Ш. Постинфарктный коронарокардиосклероз (2008). Хроническая сердечная недостаточность ПАфункциональный класс. Многососудистый коронаросклероз. Атеросклероз восходящей аорты. Артериальная гипертонияриск . Больному была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения. В качестве кондуита использовалась большая подкожная вена с коллатералью ( -образный шунт с природным разветвлением). С целью полной реваскуляризации миокарда передняя нисходящая артерия была шунтирована с первой диагональной ветвью секвенциально, а огибающая артерия с первой ветвью тупого края-образным шунтом. Далее на одном малом боковом отжатии стенки аорты сформированы два аортальных анастомоза первого- секвенциального и второго --образного шунтов. За счет использования вариантов нелинейного шунтирования (секвенциального и-образного шунтов) согласно предложенному алгоритму удалось добиться полной реваскуляризации миокарда, то есть шунтировать все пораженные артерии, сократить количество и площадь боковых отжатий стенки атеросклеротической аорты и уменьшить количество аортальных анастомозов. Пример 2. Больной С., 40 лет, поступил на оперативное лечение в кардиохирургическое отделение с жалобами на загрудинные боли при незначительной физической нагрузке, ходьбе на 200 метров и подъеме на один этаж, повышение артериального давления до 160/110 мм рт. ст. На ультразвуком исследовании сердца выявлен выраженный атеросклероз восходящей аорты. По данным коронарографии у больного имелся стеноз проксимальной трети правой коронарной артерии,проксимальный стеноз передней нисходящей артерии с поражением устья первой диагональной ветви и стеноз огибающей артерии в средней трети с поражением устья первой ветви тупого края. Клинический диагноз Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения функциональный класс Ш. Постинфарктный коронарокардиосклероз (2003,2008). Хроническая сердечная недостаточность Афункциональный класс. Многососудистый коронаросклероз. Атеросклероз восходящей аорты. Артериальная гипертонияриск . Больному была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения. В качестве кондуита использовалась большая подкожная вена. Первым этапом из большой подкожной вены сделанобразный шунт ( -образный шунт с искусственным разветвлением). Далее с целью полной реваскуляризации миокарда первой браншейобразного шунта секвенциально шунтированы правая коронарная артерия с первой ветвью тупого края, а второй браншей шунтирована огибающая артерия. Передняя нисходящая артерия с первой диагональной ветвью шунтированы секвенциально. Далее на одном малом боковом отжатии стенки аорты сформированы два аортальных анастомоза одного-образного кондуита, шунтированного комбинировано и одного секвенциального. За счет использования вариантов нелинейного шунтирования ( -образного и секвенциального шунтов) согласно предложенному алгоритму удалось добиться полной реваскуляризации миокарда, то есть шунтировать все пораженные артерии, сократить количество и площадь боковых отжатий стенки атеросклеротической аорты и уменьшить количество аортальных анастомозов. Апробация предложенного алгоритма выполнения АКШ при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты проведена в ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2008 г. по 2009 г. Выполнено 43 операции с использованием предложенного алгоритма выполнения АКШ при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. Осложнений во время и после операций не отмечено. Продолжительность ИК в среднем составила 100,5 минуты (по сравнению с аналогичными операциями без применения данного алгоритма, при которых продолжительность ИК в среднем составила 125 минут). Применение алгоритма выполнения АКШ при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты позволяет получить следующие технические результаты сократить время ИК добиться полной реваскуляризации миокарда, при этом уменьшить количество аортальных анастомозов, что важно при сопутствующем атеросклерозе восходящей аорты. Таким образом, алгоритм выполнения АКШ при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты позволяет сократить время ИК, добиться полной реваскуляризации миокарда, при этом уменьшить количество аортальных анастомозов, что важно при сопутствующем атеросклерозе восходящей аорты. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ выбора тактики аортокоронарного шунтирования, включающий УЗИ сосудов, по результатам которого в зависимости от состояния восходящей аорты определяют виды вмешательств,отличающийся тем, что при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с умеренным атеросклерозом восходящей аорты выполняют секвенциальное или-образное шунтирование,причем при секвенциальном шунтировании накладывают анастомозы между задней нисходящей артерией и левожелудочковой ветвью правой коронарной артерии либо с самой правой коронарной артерией между задней 5 23733 нисходящей артерией и огибающей артерией или одной из ветвей тупого края между правой коронарной артерией и одной из ветвей тупого края между одной из ветвей тупого края и правой коронарной артерией между одной из ветвей тупого края и огибающей артерией между огибающей артерией и первой ветвью тупого края между ветвями тупого края между передней нисходящей артерией и ее первой диагональной ветвью приобразном шунтировании дополнительно к секвенциальным вариантам накладывают анастомозы между задней нисходящей артерией и первой диагональной ветвью передней нисходящей артерии или самой передней нисходящей артерией между первой диагональную ветвью и огибающей артерией или с одной из ветвей тупого края между передней нисходящей артерией и огибающей артерией или с одной из ветвей тупого края а при сочетании с выраженным атеросклерозом восходящей аорты в зависимости от состояния сосудов выполняют комбинированное шунтирование по принципу одна бранша как секвенциальное, а вторая, как-образное шунтирование.