Способ оценки функции почечной паренхимы

(51) А 61 В 5/1459 (2006.01) А 61 В 5/20 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ классификации и при выявлении 1-2-й степени проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса,сохранении структуры паренхимы почки,содержании в моче от 20 до 31 рентгеноконтрастного препарата расценивают как наличие у нефрона высокой резервной возможности и рекомендуют консервативное лечение, при наличии третьей степени двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса с частичным изменением структуры нефронов и содержании в моче от 9 до 20 рентгеноконтрастного препарата расценивают как частичное сохранение у нефронов резервной возможности и рекомендуют оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, а при наличии 4-5-й степени пузырно-мочеточникового рефлюкса с атрофией или некрозом почечной паренхимы, содержании в моче от 9 до 20 сухого рентгеноконтрастного препарата расценивают как резкое нарушение функции нефронов и рекомендуют проведение радикальных операций. Способ с положительным результатом апробирован на 9 больных с пузырномочеточниковым рефлюксом, рассчитан на урологов педиатрического профиля и может быть использован в специализированных урологических клиниках.(72) Аюбаев Альбек СагитовичБосин Виктор ЮрьевичМураталиева Тамара Айдаркуловна Лапыко Владимир Николаевич(73) Республиканское государственное казенное предприятие Научный Центр педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей, 1984,2, с. 17-18(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ(57) Изобретение относится к медицине. А именно к педиатрии и может быть использовано для оценки функции почечной паренхимы при пузырномочеточниковом рефлюксе у детей. Разработан способ оценки функции почечной паренхимы,включающий комплексное исследование путем экскреторной урографии с определением в моче процентного содержания рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество и ретроградной цистографии с оценкой пяти степеней проявления пузырномочеточникового рефлюкса по международной 21521 Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и может быть использовано для оценки функции почечной паренхимы при пузырномочеточниковом рефлюксе у детей. Известен способ оценки функции почечной паренхимы, включающий цистографию путем введения рентгеноконтрастного вещества в смеси с фурацилином в мочевой пузырь и при забросе контрастного вещества в верхние мочевые пути судят о наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов,которые по международной классификации разделяют на 5 степеней по степени заброса мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, а также по степени их расширения и деформации, что позволяет давать косвенную оценку функции почечной паренхимы (Рентгеноконтрастные методы исследования в детской нефрологии. Пособие для врачей. - М., 2006. - с. 37). Недостатком известного способа является обзорный характер состояния почечной паренхимы без выявления структурных и функционального состояния нефронов, что не позволяет оценить тяжесть почечной патологии и выбрать оптимальный комплекс лечебных мероприятий. Известен также способ оценки почечной паренхимы путем проведения у детей при пузырномочеточниковом рефлюксе селективной ангиографии почечной артерии с одновременной ретроградной цистометрией и при повышении внутрипузырного давления более 15 см вод. ст. и изменении ангиоархитектоники почечной паренхимы по степени изменения сосудистого рисунка судят о наличии 4-х степеней нарушения функционального состояния почек. Способ позволяет повысить информативность данных о состоянии почечной паренхимы при пузырномочеточниковом рефлюксе у детей(Предварительный патент Национального патентного ведомства РК 6153 А 61 В 5/20, 8/00,опубл. 15.05.98, Бюл. 4). Недостатком известного способа является невозможность оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей по международной классификации, оценка функционального состояния почечной паренхимы только по характеру и степени изменений сосудистого рисунка в ней без учета резервной возможности нефронов Известен также способ оценки функции почечной паренхимы, включающий экскреторную урографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. Способ позволяет определить нарушения функционального состояния почечной паренхимы (Державин В.М, Казанская И.В,Вишневский Е.В, Гусев Б.С, Диагностика урологических заболеваний у детей. - Ленинград Медицина, 1984. -с. 12-22). Недостатком известного способа является невозможность определения тяжести нарушения функции почечной паренхимы и резервных возможностей нефронов. Наиболее близким по технической сущности является способ оценки функции почечной паренхимы, включающий экскреторную урографию 2 с последующим измерением относительной плотности собранной на 40 - минуте мочи с помощью урометра, для выяснения процентного содержания в ней контрастного вещества. Разницу между введенным и выведенным количеством подсчитывают в процентах и при наличии 27-33 этого вещества функцию печек сохраненной, а при снижении его содержания функцию почек считают нарушенной и по ней судят о том, какой отдел нефрона больше страдает в результате патологического процесса. Способ позволяет дифференцировать причины снижения функции почек при нефроптозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, мочекаменной болезни (Державин В.М.,Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Диагностика урологических заболеваний у детей. 1984. -2. -с. 17-18.). Недостатком известного способа является отсутствие оценки степени проявления пузырномочеточникового рефлюкса и конкретных показателей определяемого при экскреторной урографии сухого контрастного вещества у пациентов с разными заболеваниями почек и с разным количеством действующих нефронов на экскреторной урограмме. Задачей предполагаемого изобретения является конкретизация показателей экскреторной урограммы и сухого рентгеноконтрастного вещества при разной степени пузырно-мочеточникого рефлюкса для функциональной оценки нефронов. Технический результат - доступность, простата применения, низкая стоимость, а также возможность выбора адекватной лечебной тактики и прогнозирования исходов лечения. Технический результат достигается путем экскреторной урографии с определением в моче процентного содержания рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество. При выявлении снижения функции почек во всех случаях дополнительно выясняют наличие и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса путем ретроградной цистографии с пятибальной оценкой степени проявления его по международной классификации и при выявлении любой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса ее сравнивают с процентным содержанием рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество и при наличии 1-2-й степени проявления одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранении структуры паренхимы почки, содержании в моче от 20 до 31 сухого рентгеноконтрастного препарата расценивают как наличие у нефронов высокой резервной возможности и рекомендуют консервативное лечение, при наличии третьей степени двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с частичным изменением структуры нефронов и содержанием в моче от 9 до 20 рентгеноконтрастного препарата расценивают как частичное сохранение у нефронов резервной возможности и рекомендуют оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, а при наличии 4-5-й степени пузырно-мочеточникового рефлюкса с деформацией мочеточников, лоханок, с 21521 атрофией или некрозом почечной паренхимы содержании в моче от 9 до 20 сухого рентгеноконтрастного препарата расценивают как резкое нарушение функции нефронов и рекомендуют проведение радикальных операций. Способ осуществляется следующим образом. С помощью экскреторной урографии в начале оценивают функционально-анатомическое состояние почек и мочевых путей, которую проводят, например, на рентгенодиагностических установках ЕДР-750 производства Венгрия. Введению контрастного вещества предшествует выполнение обзорного снимка, по которому оценивают качество подготовки ребенка к исследованию. В качестве рентгеноконтрастного средства используют омнипак-300, ультравист-300. В процессе экскреторной урографии проводят предварительное опорожнение мочевого пузыря для предотвращения рефлекторного снижения продукции мочи, нарушения ее пассажа по верхним мочевым путям и изменения рентгенологической картины мочевой системы, нередко принимаемой за проявление процесса. Для создания одинаковых условий контрастирования органов мочевой системы и последующей интерпретации экскреторных урограмм у всех детей с одинаковых позиций проводят коррекцию дозы вводимого контрастного вещества на 1 кг массы тела в зависимости от возраста исследуемого ребенка. Для одинаковой степени насыщения внеклеточного сектора контрастным веществом детям младшего возраста вводят больше контрастного препарата в расчете на единицу массы тела, чем старшим детям, что позволяет получить более длительное и устойчивое контрастирование мочевых путей и дает возможность выполнять снимки в те же интервалы времени, что и у детей стершего возраста. С учетом функционального состояния почек вводят от 0,5 до 2,6 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела в пересчете на 60 раствор препарата. Это составляет среднюю суммарную дозу от 35 до 180 мл при содержании йода в растворе от 9,0 до 55,5 г. В целях стандартизации проводят быстрое введение рентгеноконтрастного средства, которое позволяет четко отметить начало исследования и создать оптимальные условия для получения качественного урографического изображения при отсутствии отрицательных последствий и снижении количества общих и местных реакций. Как правило, выполняют несколько снимков (от 3 до 5) в течение первых 60 минут исследования. Первую рентгенограмму выполняют в ортостатическом положении на 6-й минуте исследования, последующие - в горизонтальном положении на 15-й, 40-й минутах. Быстрая последовательная регистрация смены фаз экскреторного процесса позволяет более достоверно оценить функциональную способность почек и выявить скрытые сосудистые изменения, приводящие к развитию артериальной гипертензии. Первую рентгенограмму выполняют на фазе нефрограммы,когда особенно отчетливо контурируются почки и еще не наблюдается заполнения контрастным веществом чашечнолоханочных систем. При выраженном снижения функции почек или отчетливых уродинамических расстройствах экспонируют отсроченные снимки через 90 и 180 минут с момента начало урографического исследования. Независимо от результатов экскреторной урографии, при наличии пузырномочеточникового рефлюкса, во всех случаях в моче определяют концентрацию контрастного вещества в процентах Определение концентрации контрастного вещества в моче проводят на 40-й минуте экскреторной урографии путем сбора мочи и измерения ее количество с помощью мерного сосуда. Обычно к этому моменту в мочевом пузыре накапливается достаточно жидкости,чтобы самостоятельное мочеиспускание не вызывало у ребенка затруднений. Кроме того, к этому периоду значительно снижается уровень выведения почками контрастного препарата и масса контрастного вещества, содержащегося в чашечно-лоханочных системах и мочеточниках,составляет незначительную часть от выведенного его количества, если, разумеется, по ходу верхних мочевых путей нет выраженных обструкций. При проведении рентгенофункционального теста для расчета периода полувыведения контрастного вещества обязательным условием является определение выведенной почками части рентгеноконтрастного средства (элиминированной фракции) по отношению к общей дозе препарата,поступившей в кровеносное русло. Для этого необходимо установить концентрацию рентгеноконтрастного препарата в моче больного. Определение концентрации рентгеноконтрастного препарата в моче больного проводят упрощенным способом с использованием лабораторного урометра. Для этого, собранную мочу, перед залитием в урометр, тщательно перемешивают, поскольку контрастный препарат обладает высоким удельным весом и скапливается в нижней части сосуда. Определение относительной плотности растворов проводят лабораторным урометром с точностью до 0,001 г/см. В расчет берут две последние цифры показателя относительной плотности по шкале урометра. С использованием метода наименьших квадратов прямую регрессию,отражающую данную зависимость, выражают линейной функцией 6 х, где- концентрация контрастного препарата ,- две последние цифры показателя относительной плотности раствора по шкале урометра, 6 -коэффициент наклона прямой регрессии. Таким образом,концентрацию контрастного препарата можно определить по формуле 6 21521 Где- концентрация контрастного препарата в растворе ,- две последние цифры показаний урометра. Согласно приведенной формуле,6, две последние цифры показателя относительной плотности по шкале урометра нужно разделить на константу, равную числу 6, в результате чего получаем искомую концентрацию рентгеноконтрастного средства, выраженную в процентах. Это позволяет рассчитывать величину элиминированной фракции рентгеноконтрастного препарата и период его полувыведения. Поскольку высокий удельный вес рентгеноконтрастных веществ определяют преимущественным содержанием тяжелых атомов йода в единице объема раствора, предлагаемый способ применим для всех категорий йодсодержащих контрастных препаратов,В силу того, что при урографическом исследовании диурез увеличивается в четыре-десять раз и элиминируемые почками эндогенные вещества содержатся в моче в высоком разведении существующая погрешность не способна привести к заметному искажению результатов теста. Следует отметить, что показатели А и В в использованной упрощенной схеме вовсе не требуется обозначать абсолютными цифрами,сведения о которых к тому же и недоступны без биохимических исследований проб крови. Их полностью могут заменить относительные показатели. Так, уровень начальной концентрации рентгеноконтрастного препарата в крови А всегда принимается за 100. Показатель конечной концентрации препарата В определяется, как разница в процентах между начальной концентрацией и величиной элиминированной фракции ВА - ЭФ,где В - концентрация контрастного препарата в крови к моменту окончания исследования,выраженная в процентах от начальной концентрации, А - начальная концентрация препарата в крови (всегда принимается за 100),ЭФ - элиминированная фракция рентгеноконтрастного средства, выраженная в процентах от общей дозы препарата, поступившего в кровяное русло. На основе предлагаемого способа урометрического измерения контрастного вещества в моче можно легко найти количество выведенного почками контрастного препарата и оценить в процентах, какую долю составляет элиминированная фракция от общей дозы, поступившей в кровяное русло. Этот показатель, в свою очередь,позволяет оценить, насколько с момента начала исследования снизилась концентрация рентгеноконтрастного препарата в крови и какова ее остаточная величина. В соответствии с вышесказанным, для расчета элиминированной фракции контрастного препарата верна формула ЭФ- элиминированная фракция контрастного препарата , Е- масса сухого контрастного препарата, выведенного почками (г),Д - масса выведенного контрастного препарата в пересчете на сухой остаток (г). Количество введенного препарата в пересчете на сухое вещество определяют по формуле где Д - масса сухого введенного контрастного препарата (г), Р - объем раствора (мл), К концентрация препарата . С помощью приведенной формулы рассчитывают концентрацию контрастного вещества 6 и получают процентное содержание контрастного препарата в моче. Следующим действием находят количество контрастного средства, выведенного почками, в пересчете на сухое вещество где Е - масса сухого выведенного контрастного препарата (г), М - объем мочи (мл),К - концентрация препарата . При наличии в моче 27-33 сухого контрастного вещества функцию почек считают нормальной, а при снижении его содержания функцию почек считают нарушенной. При выявлении снижения функции почек во всех случаях дополнительно выясняют наличие и степень пузырномочеточникового рефлюкса методом ретроградной цистографии. Перед исследованием опорожняют мочевой пузырь. На рентгеновском столе по катетеру в мочевой пузырь вводят теплый 10 раствор контрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию, после чего катетер удаляет. Концентрация вводимого контрастного вещества(т.е. фурациллин физиологической емкости мочевого пузырярентгеноконтрастный препарат 10 от физиологической емкости мочевого пузыря) не должна превышать 10, так как в более высокой концентрации рентгеноконтрастное вещество способно вызывать раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря, спровоцировать ее неадекватную реакцию и ускорить появление императивных позывов к мочеиспусканию. Контрастный препарат вводят медленно, чтобы детрузор имел возможность плавно адаптироваться к возрастающим количествам поступающей жидкости. Выполнение двух снимков является обязательным. Первый - экспонируют сразу после заполнения пузыря, второй - в фазе мочеиспускания,причем мальчиков исследуют с поворотом таза на 2/3 по отношению к плоскости рентгеновского стола. Оценку степени проявления пузырномочеточникого рефлюкса провят с учетом международной классификации по пятибальной шкалестепень - заброс мочи только в мочеточники,степень - заброс мочи в мочеточники, лоханки и чашечки без их расширения и деформации,степень - небольшая или умеренная дилатация лоханок и чашечек и/или извилистость мочеточников,степень - умеренная 21521 дилатация и/или извилистость мочеточников,умеренное расширение лоханок в сочетании со сглаженностью сводов чашечек,степень выраженная дилатация и деформация мочеточников,лоханок, чашечек. При выявлении любой степени пузырномочеточникового рефлюкса ее сравнивают с процентным содержанием рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество и при наличии 1-2-й степени появления одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранении структуры паренхимы почки, содержании в моче от 20 до 31 сухого рентгеноконтрастного препарата расценивают как наличие у нефронов высокой резервной возможности и рекомендуют консервативное лечение, при наличии третьей степени двустороннего пузырно-мочеточнокового рефлюкса с частичным изменением структуры нефронов и содержанием в моче от 9 до 20 рентгеноконтрастного препарата расценивают как частичное сохранение у нефронов резервной возможности и рекомендуют оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, а при наличии 4-5-й степени пузырно-мочеточникового рефлюкса с деформацией мочеточников, лоханок, с атрофией или некрозом почечной паренхимы содержании в моче от 9 до 20 сухого рентгеноконтрастного препарата расценивают как резкое нарушение функции нефронов и рекомендуют проведение радикальных операций. Примеры осуществления способа. Пример. 1. Больная Б.К., 1998 г.р. история болезни 1746 поступила с диагнозом врожденный активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс слевастепени. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. Хронический фибринозно-катаральный цистит,в стадии обострения. Общий анализ крови ускорен. СОЭ - 23 мм/час. Общий анализ мочи лейкоцитурия, протеинурия. Биохимический анализ крови мочевина 3,1 мкмоль/л, креатинин 60,5 ммоль/л. Проба Нечипоренко лейкоциты - 40.000, эритроциты -,белок - 0,132 г/л. Проба Зимницкого удельный вес 1005- 1020, СД-620,0. ДД-185,5. НД-435,0. При выполнении экскреторной урографии больному с массой тела 20 кг внутривенно введено 40 мл 60-процентного раствора Омнипак. После получения урограмы без существенных структурных изменений почек,количество введенного препарата в пересчете на сухое вещество определяли по формуле Д Отсюда,масса введенного контрастного препарата в виде сухого вещества составила 24 г. При опорожнении мочевого пузыря на 40 минуте исследования получено 85 мл мочи, относительная плотность которой составила 1053. Рассчитанная с помощью приведенной формулы концентрация контрастного вещества составила 65368,8, а содержание контрастного препарата в моче составило 8,8. Следующим действием было нахождение количества контрастного средства, выведенного почками, в пересчете на сухое вещество Итак, почками было выведено 7,5 г контрастного средства. Величина элиминированной фракции в данном случае составила Напомним,что показатель конечной концентрации рентгеноконтрастного препарата В определяли, как разницу в процентах между начальной концентрацией и величиной элиминированной фракции ВА-ЭФ 100-3169. Следовательно, за 40 минут,прошедших с момента введения рентгеноконтрастного средства, его концентрация в крови снизилась со 100 до 69. При выполнении в условиях клиники ретроградной цистографии по предлагаемому способу подтвержденастепень одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса слева. Учитывая высокую резервную возможность нефронов рекомендовано консервативное лечение. Ребенок получал курс антибактериальной терапии(Цефазолин),уросептики,эубиотики,витаминотерапию, УЗТ на область мочевого пузыря,ЛФК, массаж, ректальную электростимуляцию,общеукрепляющую терапию. Выписан в удовлетворительном состоянии. Пример. 2. Больной Г.А, 2004 г.р., история болезни 198 поступил с диагнозом врожденная аномалия мочевыделительной системы. Врожденный двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюксстепени. Вторичный хронический пиелонефрит в стадии обострения. Общий анализ крови СОЭ-15 мм/час. Общий анализ мочи протеинурия, слизь, оксалаты. Биохимический анализ крови мочевина - 4,6 ммоль/л, креатинин - 72,4 ммоль/л. Проба Зимницкого 1002-1005. Проба Нечипоренко б/о. При выполнении экскреторной урографии больному с массой тела 15 кг внутривенно введено 30 мл 60 - процентного раствора Омнипак. На урограме обнаружено истончение коркового слоя почек, расширение и частичная деформация почечной лоханки. Количество введенного препарата в пересчете на сухое вещество определяли по формуле Отсюда,масса введенного контрастного препарата в виде сухого вещества составила 18 гр. При опорожнении мочевого пузыря на 40 минуте исследования получено 20 мл мочи, относительная плотность которой составила 1050. С помощью 5 21521 выше приведенной формулы рассчитывали концентрацию контрастного вещества 65068,3,Полученное содержание контрастного препарата в моче составило 8,3. Следующим действием было нахождение количества контрастного средства,выведенного почками, в пересчете на сухое вещество Е возможности нефронов рекомендовать оперативное лечение. Способ с положительным результатом апробирован на 9 больных с пузырномочеточниковым рефлюксом, рассчитан на урологов педиатрического профиля и может быть использован в специализированных урологических клиниках. Итак, почками выведено 1,7 г контрастного средства. Величина элиминированной фракции в нашем случае составила Напомним,что показатель конечной концентрации рентгеноконтрастного препарата В определяли, как разницу в процентах между начальной концентрацией и величиной элиминированной фракции ВА-ЭФ 100-9,490,6. Следовательно, за 40 минут, прошедших с момента введения рентгеноконтрастного средства,его концентрация в крови снизилась со 100 до 90,6. При выполнении в условиях клиники ретроградной цистографии по предлагаемому способу диагностирована степень врожденного двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса. Учитывая, снижения резервной возможности нефронов рекомендовано оперативное лечение. Произведена эндоскопическая коррекция гидрогелем и получен курс консервативной терапии антибиотики (цефазолин), уросептики (фурадонин),эубиотики (линекс). Выписан ребенок домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением детского уролога по месту жительства. Таким образом,предполагаемый способ рентгено-функциональных исследований позволяет дать оценку не только функции почечной паренхимы в целом, но и оценить резервную возможность нефронов и при высокой функциональной возможности их рекомендовать консервативное лечение, а при снижении резервной Способ оценки функции почечной паренхимы,включающий экскреторную урографию с определением в моче процентного содержания рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество, отличающийся тем, что при выявлении снижения функции почек во всех случаях дополнительно выясняют наличие и степень пузырно-мочеточникового рефлюкса путем ретроградной цистографии с пятибальной оценкой степени проявления его но международной классификации и при выявлении любой степени пузырно-мочеточникового рефлюкса ее сравнивают с процентным содержанием рентгеноконтрастного препарата в пересчете на сухое вещество и при наличии 1-2-й степени проявления одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранении структуры паренхимы почки, содержании в моче от 20 до 31 сухого рентгеноконтрастного препарата,расценивают как наличие у нефронов высокой резервной возможности и рекомендуют консервативное лечение, при наличии третьей степени двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с частичным изменением структуры нефронов и содержанием в моче от 9 до 20 рентгеноконтрастного препарата, расценивают как частичное сохранение у нефронов резервной возможности и рекомендуют оперативное вмешательство на нижних мочевых путях, а при наличии 4-5-й степени пузырно-мочеточникового рефлюкса с деформацией мочеточников, лоханок, с атрофией или некрозом почечной паренхимы содержании в моче от 9 до 20 сухого рентгеноконтрастного препарата, расценивают как резкое нарушение функции нефронов и рекомендуют проведение радикальных операций.