Способ реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе

(51) 61 11/00 (2006.01) МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ просверливание шаровидной фрезой диаметром 1 мм в основании шпоры продольной бороздки между отслоенной эпидермальной выстилкой и стенками трепанационной полости, установку пластинки,имитирующей заднюю костную стенку наружного слухового прохода, при этом выкраивают Побразный мышечно-периостальный лоскут с основанием у ушной раковины, который погружают между стенками трепанационной полости и пластинкой, используя для пластики дефекта имплантат из аллохрящевой пластинки толщиной 300 микрон. Формирование аллохрящевой пластинки осуществляют по металлическим шаблонам трапециевидной формы,по размеру соответствующим отсутствующей задней стенке наружного слухового прохода. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность санирующих операций на ухе,исключить первый этап хирургического вмешательства то есть снизить травматичность лечения и расширить показания к его применению,достичь ранней облитерации трепанационной полости или значительного уменьшения ее объма,прекращения отореи с улучшением слуховой функции по воздушному и костному звукопроведению.(72) Ситников Валерий ПетровичДжайнакбаев Нурлан ТемирбековичЭльРефай Хусам ХаледАбдуалиев Газиз ТлеукуловичКаримов Айдос Мустафаевич Паручикова Злата ЕвгеньевнаЖданова Лилия Георгиевна(73) Негосударственное учреждение образования Казахстанско-Российский медицинский университет(56) В.П. Ситников, Эль-Рефай Хусам, Аабд Набиль Реконструктивная мастоидопластика после санирующих операций на ухе// Вестник оториноларингологии 1, 2013, с. 51-53(54) СПОСОБ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МАСТОИДОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УХЕ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при реконструктивной мастоидопластике после санирующих операций на ухе. Способ реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе включает удаление деструктивно изменнных участков костной ткани и слизистой оболочки, 30748 Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при реконструктивной мастоидопластике после санирующих операций на ухе. В последние годы отмечается тенденция хирургического лечения подавляющего большинства пациентов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), что обусловлено прогрессом хирургии уха. Однако функциональная и морфологическая эффективность оперативного лечения оставляет желать лучшего, и, нередко в оперированном ухе возникают различные патологические состояния. Ряд авторов отмечает, что у 36-64 пациентов,перенесших радикальную операцию уха,продолжается гноетечение из послеоперационной полости. Патологический процесс,который развивается при этом в ухе, именуется как болезнь трепанационной полости или болезнь оперированного уха, и является одной из форм ятрогенной патологии уха. Частые рецидивы заболевания и прогрессирующая тугоухость ведут к стойкой потере трудоспособности, резкому ограничению профессиональной деятельности,снижению качества жизни, глубокой инвалидности. В связи с вышесказанным, разработка способов лечения данной патологии является актуальной проблемой оториноларингологии. Для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов,перенесших радикальную операцию уха, в начале 60-х годов прошлого века были разработаны и внедрены в практику операции, направленные на облитерацию трепанационной полости с помощью различных материалов, получившие название мастоидопластика. Наиболее близким к заявляемому, принятым за прототип, является способ реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе, включающий двухэтапное вмешательство, на первом из которых осуществляется классическая подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану, изымается хрящ перегородки носа размером 23 см, который помещается в теплый физиологический раствор с добавлением антибиотика, а на втором - производится удаление деструктивно изменнных участков костной ткани и слизистой оболочки трепанационной полости, затем шаровидной фрезой диаметром 1 мм в основании шпоры просверливается продольная бороздка между отслоенной эпидермальной выстилкой и стенками трепанационной полости для установки нижнего края пластинки из аутохряща перегородки носа,имитирующей заднюю костную стенку наружного слухового прохода.(В.П. Ситников, Эль-Рефай Хусам, Аабд Набиль Реконструктивная мастоидопластика после санирующих операций на ухе// Вестник оториноларингологии.- 1 .-2013 г.-С.51-53). Недостатками способа являются дополнительная хирургическая травма, связанная с забором аутотрансплантата, следовательно, повышенная 2 травматичность, а также то, что классическая подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану у некоторых пациентов по ряду причин невозможна, то есть способ имеет ограничения по применению. Задача изобретения - разработка способа реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе. Технический результат - использование данного изобретения позволяет повысить эффективность санирующих операций на ухе, исключить первый этап хирургического вмешательства то есть снизить травматичность лечения и расширить показания к его применению, достичь ранней облитерации трепанационной полости или значительного уменьшения ее объма, прекращения отореи с улучшением слуховой функции по воздушному и костному звукопроведению. Указанный технический результат достигается тем,что в способе реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе,включающем удаление деструктивно изменнных участков костной ткани и слизистой оболочки, просверливание шаровидной фрезой диаметром 1 мм в основании шпоры продольной бороздки между отслоенной эпидермальной выстилкой и стенками трепанационной полости,установку пластинки, имитирующей заднюю костную стенку наружного слухового прохода,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что выкраивают Побразный мышечно-периостальный лоскут с основанием у ушной раковины, который помещают между стенками трепанационной полости и пластинкой, а пластику дефекта осуществляют имплантатом из аллохрящевой пластинки толщиной 300 микрон. Формирование аллохрящевой пластинки осуществляют по металлическим шаблонам трапециевидной формы,по размеру соответствующим отсутствующей задней стенке наружного слухового прохода. Способ осуществляется следующим образом Операцию проводят под местной анестезией 2 раствором лидокаина с добавлением 0,1 раствора адреналина в соотношении 101 заушным доступом,выполняют санирующий и реконструктивный этапы в необходимом объеме. Осуществляют разрез кожи и подкожной клетчатки отступя 1 см от заушной складки. Отсепаровывают кожу и мягкие ткани заушной области, выполняют гемостаз с применением сургитрона в режиме коагуляции. Накладывают ранорасширитель на края заушной раны. Затем производят выкраивание П-образного мышечно-периостального лоскута с основанием у ушной раковины. В состав последнего, как правило,входят ветви задней ушной или затылочной артерий(вместе с их анастомозами), что в последующем обеспечивает хорошую васкуляризацию стенок трепанационной полости. После отсепаровки эпидермальной выстилки от стенок трепанационной полости до передних отделов шпоры, под 30748 операционным микроскопом (увеличение х 10, х 16) костной ложкой и шаровидной алмазной фрезой с диаметром 3-4 мм обрабатывают стенки трепанационной полости с удалением деструктивно изменнных участков костной ткани и слизистой оболочки. Затем шаровидной фрезой диаметром 1 мм в основании шпоры просверливают продольную бороздку между отслоенной эпидермальной выстилкой и стенками трепанационной полости для установки нижнего края аллохрящевой пластинки толщиной не менее 300 микрон, имитируя заднюю стенку наружного слухового прохода. Формирование аллохрящевой пластинки необходимого размера осуществляют по металлическим шаблонам трапециевидной формы,по размеру соответствующим задней стенке наружного слухового прохода. Между стенками трепанационной полости и имплантатом из аллохрящевой пластинки трепанационной полости помещают П-образный периостальный лоскут на передней ножке. В нижний угол заушной раны вводят резиновую дренажную полоску на 5-7 дней, наружный слуховой проход тампонируют марлевой турундой,пропитанной синтомициновой эмульсией, в течение 10-12 дней. Заушную рану ушивают наглухо. С целью подтверждения эффективности предлагаемого способа были проанализированы результаты хирургического лечения 64 больных,ранее перенесших радикальную (общеполостную) операцию уха по поводу аттико-антральной формы хронического гнойного среднего отита (ХГСО) в сроки от 4 мес до 30 лет. Среди них было 28 (43,8) мужчин и 36 (56,2) женщин в возрасте от 20 до 56 лет. Таким образом, большинство пациентов были в активном трудоспособном возрасте. Из 64 наблюдаемых больных, сопутствующие заболевания имели 18 человек, что составило 28,0. Среди них множественный кариес у 42,3 больных,пародонтит - у 28,6, атрофический процесс в слизистой оболочке носа - у 24,5, гингивальная пиорея - у 4,6. После соответствующего лечения эти больные были включены в исследование. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, осмотр Лорганов. Проведено исследование слуха шепотной,разговорной речью,пороговая тональная аудиометрия, бактериологическое исследование микрофлоры отделяемого из уха и рентгенография височных костей в проекции Шюллера, Майера. КТ в динамике (до операции и в сроки от 1 мес до 3-х лет после нее) было проведено у 40 пациентов. Степень проходимости слуховой трубы оценивалась по методике Н.В. Зберовской. Морфологические и функциональные результаты хирургического лечения оценивались в ближайшие(10-15 дней, 1-3 мес) и в отдалнные сроки (6 мес, 13 г) путм активного вызова и обследования пациентов. Результаты исследования Наиболее часто пациенты жаловались на выраженную тугоухость (уровень слуха ниже социально-адекватного) - 64 (100) человека, и гноетечение из уха - 58 (90,6). Субъективный шум в ухе отмечали 50 (78,1) человек, головную боль на стороне больного уха - 21 (32,8) и боль в ухе беспокоила - 12 (18,7) пациентов. При исследовании функции слуховой трубы у обследуемого контингента 1-я степень ее проходимости установлена у 16 (25) человек, 2-я у 31 (48,4), 3-я -у 17 (26,6) больных. При акуметрии установлено, что шепотную речь не воспринимали 22(34,3) человека,воспринимали возле ушной раковины 32 (50), на расстоянии 0,1 - 1 м от нее - 10 (15,7) пациентов. Разговорная речь не воспринималась в 19 (29,7) наблюдениях, у 35 (54,6) человек восприятие ее было на расстоянии 0,1 - 1 м от ушной раковины, у 10 (15,7) - от 1 до 4 м. По данным отомикроскопии трепанационной полости (ТП), полная эпидермизация е установлена у 28 (43,7) пациентов, неполная эпидермизация с грануляциями и отореей - у 36 (56,3). Слуховая труба была отграничена от ТП у 30 (46,8) пациентов, при этом отграничение за счет образования соединительнотканной мембраны в тимпанальном устье наблюдалось у 15 (50), за счет сращения остатков барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости - у 8(26,6) и наличия грануляционно-рубцовой тканиу 7 (23,4) пациентов. Слуховая труба открыта - у 34 (53,2) пациентов. Наличие остатков барабанной перепонки выявлено в 46 (71,8), а наличие слуховых косточек или их остатков - в 26 (40,6) случаях. При отсутствии барабанной перепонки хорошо выраженное фиброзное кольцо в передних отделах определялось у 12 (18,7) больных. Высокая шпора выявлена у 29,6, а неполностью удаленная латеральная стенка аттика - у 23,4 пациентов. Наличие очагов тимпаносклероза в ТП обнаружено у 9 (14) пациентов. Фиброзные изменения имели место у 13 (20,3) пациентов. Ретенционные кисты выявлены в 11 (17,1) наблюдениях. При слизистоэпидермальном покрытии ТП в 36 (56,5) случаях определялась картина мукозита с обильной отореей. У 22 (34,4) пациентов слизистая оболочка стенок ТП была полипозно - грануляционно изменена. Особое место среди обследованных пациентов занимали жалобы на нарушение равновесия,головокружение у 18 (28,1) человек, так и в сочетании с другими очаговыми отоневрологическими симптомами (головная боль,спонтанный нистагм, шум в ухе, понижение вкуса на передних 2/3 языка). Все больные прооперированы по предлагаемому способу. При выполнении реконструктивной мастоидопластики холестеатома была выявлена у 21(32,8) пациента,из них у 5 (7,7) интраоперационно, в 38 (59,3) случаях выявлен деструктивный (кариозный) процесс в костных стенках послеоперационной полости, наиболее часто - в области крыши антромастоидальной полости с обнажением твердой мозговой оболочки. В 4(6,2) случаях выявлена фистула 3 30748 горизонтального полукружного канала, в 8 (12,5) дефекты горизонтальной части костного канала лицевого нерва. Основным показателем эффективности реконструктивной мастоидопластики по предлагаемому способу является степень облитерации трепанационной полости. В первое время (на 10-12 сутки после операции) объем трепанационной полости составлял 1 см 3 у 64(100) пациентов. На 21-22 день объем послеоперационной полости несколько увеличивался (до 1,2-1,5 см) за счет уменьшения отека мышечно-периостального лоскута у 27(42,2) пациентов. На 22-23-й день послеоперационная полость обычно становилась сухой и частично эпидермизировалась. К 30 дню у всех больных отмечалось прекращение выделений из уха, эпидермальная выстилка, покрывающая аллохрящ, приобретала розовую окраску. В результате лечения у 56 (87,5) пациентов в период наблюдения от 6 мес до 3 лет отмечалось прекращение гноетечения и отсутствие признаков воспаления в послеоперационной полости по данным отомикроскопии, а при бактериологическом исследовании - отсутствие роста патогенной микрофлоры. Функциональная эффективность результатов операции оценивалась по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении(данные пороговой аудиометрии) с учетом изменений дооперационных показателей костновоздушного интервала (КВИ). С 4-й недели у большинства оперированных пациентов отмечалось улучшение слуха, которое находило подтверждение при акуметрии. По данным тональной аудиометрии через один месяц после операции у 40 (62,5) пациентов отмечено улучшение слуха. Шепотная речь воспринималась на расстоянии до 2 м, разговорная - 5-6 м. Прирост слуха в зоне речевых частот (500-2000 Гц) у 40 пациентов составил 10-15 дБ, у остальных пациентов слух остался на дооперационном уровне. В отдаленные сроки после операции у 12 (18,7) пациентов слух улучшился до восприятия шепотной речи на расстоянии 1-2 м и разговорной речи на расстоянии 4-5 м. Прирост слуха по воздушной и костной звукопроводимости у 47 (73,4) пациентов составил 10-15 дБ. У остальных положительной динамики слуховой функции не отмечалось. В итоге, из 64 пациентов, перенесших реконструктивную мастоидопластику по предлагаемому способу, стойкий морфологический результат в отдалнные сроки (1-3 г) отмечен у 87,5 пациентов, а сохранение или улучшение слуха до уровня социально-адекватного в эти же сроки достигнуто у 73,4 пациентов. Таким образом,реконструктивная мастоидопластика с использованием регионального П-образного мышечно-периостального лоскута и восстановлением задней стенки наружного слухового прохода имплантатом из аллохрящевой 4 пластинки является эффективным и технически несложным методом хирургического лечения пациентов,обеспечивающим значительное уменьшение объма трепанационной полости,прекращение отореи с улучшением слуховой функции по воздушному и костному звукопроведению. Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническим примером. Пример клинического наблюдения. Больной Д.Т. 28 лет, поступил в Л-отделение городской клинической больницы 1 г. Алматы, с жалобами на выраженную тугоухость, гноетечение из правого уха, шум в ухе, а также на общую слабость, недомогание, частые головные боли. Из анамнеза два года назад перенес операцию уха по поводу аттикоантральной формы хронического гнойного среднего отита, через 3 месяца после которой развились вышеописанные симптомы. Из сопутствующих заболеваний - хронический атрофический гастрит. Обследован. При исследовании функции слуховой трубы установлена 2-я степень ее проходимости. Шепотную речь при акуметрии воспринимает возле ушной раковины. По данным отомикроскопии трепанационной полости (ТП) установлена неполная эпидермизация с грануляциями и отореей. Слуховая труба отграничена от ТП за счет образования соединительнотканной мембраны в тимпанальном устье. Имеются остатки барабанной перепонки и слуховых косточек. Получил лечение по предлагаемому способу. В процессе динамического наблюдения реакции тканей на имплантат не отмечалось, на 10 сутки после операции объем трепанационной полости составлял 1 см 3,на 22 день объем послеоперационной полости увеличился до 1,2 см за счет уменьшения отека аутомышечнопериостального лоскута, при этом полость была сухой, частично эпидермизировалась. Уже через 25 дней после операции прекратились выделения из уха. К этому же времени пациент отмечал значительное улучшение слуха, подтвержденное акуметрией. Шепотную речь стал воспринимать на расстоянии 2 м, разговорную - 5 м. Прирост слуха в зоне речевых частот составил 12 дБ. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение у оториноларинголога по месту жительства. Через 3 месяца после операции произведена компьютерная томография смещения имплантата не отмечается. Таким образом, применение заявляемого способа позволило исключить первый этап хирургического вмешательства, достичь ранней облитерации трепанационной полости и прекращения отореи,значительно улучшить слуховую функцию по воздушному и костному звукопроведению. 30748 ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ реконструктивной мастоидопластики после санирующих операций на ухе, включающий удаление деструктивно измененных участков костной ткани и слизистой оболочки,просверливание шаровидной фрезой диаметром 1 мм в основании шпоры продольной бороздки между отслоенной эпидермальной выстилкой и стенками трепанационной полости, установку пластинки,имитирующей заднюю костную стенку наружного слухового прохода, отличающийся тем, что выкраивают П-образный мышечно-периостальный лоскут с основанием у ушной раковины, который помещают между стенками трепанационной полости и пластинкой, а пластику дефекта осуществляют имплантатом из аллохрящевой пластинки толщиной 300 микрон. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формирование аллохрящевой пластинки осуществляют по металлическим шаблонам трапециевидной формы,по размеру соответствующим отсутствующей задней стенке наружного слухового прохода.