Способ формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при субтотальной резекции пищевода

(51) 61 17/00 (2006.01) 61 17/11 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ пищеводно-желудочное соустье, при котором вдоль задней стенки пищевода под дугой аорты подводят культю желудка и фиксируют тремя узловыми швами к листкам париетальной плевры и внутренней фасции грудной стенки, затем вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Г-образного зажима и желудка по большой кривизне, затем накладывают редкие однорядные узловые швы через все слои, с краевым захватом слизистой нитью типа 3, на заднюю и переднюю стенки по четыре шва,затем проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка,путем подшивания к листкам париетальной плевры и внутренней фасции грудной стенки ниже дуги аорты. Предложенный способ позволяет предотвратить ишемию в зоне сформированного пищеводножелудочного анастомоза, путем формирования анастомоза на короткой культе 0,5-1 см пищевода и применения редких однорядных узловых швов,уменьшает травматичность операции и обеспечивает профилактику несостоятельности швов и рефлюкс-эзофагита.(72) Рахметов Нурлан Рахметович Ельчибаев Бердыбек Мырзагалиевич Хребтов Владимир Александрович Асылбеков Ерлан Мырзабосынович Булегенов Толкын Алпысбаевич(73) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Государственный медицинский университет города Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Инновационный патент РК 23082, кл. А 61 В 17/00, А 61 В 17/11, 15.11.2010(54) СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО АНТИРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНОЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА(57) Изобретение относится к медицине, а именно к торакоабдоминальной хирургии и может быть использовано для наложения пищеводножелудочного анастомоза. Производят резекцию кардиального отдела и дна желудка с лимфодиссекцией. Затем формируют Изобретение относится к медицине, а именно к торакоабдоминальной хирургии и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии. В хирургии рака средней и нижней трети пищевода,субтотальная резекция является операцией выбора. Помимо выполнения всех условий, обеспечивающих радикальность операции,перед хирургом стоит другая важная задача формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Известен способ формирования пищеводножелудочного анастомоза, при котором желудок пересекают в кардиальном отделе и культю ушивают двухрядными швами с оставлением просвета соответственно диаметру пищевода у большой кривизны. Культю желудка захватывают мягким зажимом и подводят к задней стенке пищевода и накладывают 4-5 узловых швов, затем зажим снимают, послойно отсекают пищевод и накладывают узловые швы через все слой пищевода и желудка сначала по задней стенке, а потом на передней. Второй ряд передней стенки анастомоза образуется узловыми шелковыми швами, отступя от первого ряда на 0,5 см. ( Шалимов А.А.,Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта издательство Здоровье. - Киев, 1987. с.264-286.) Недостатком указанного способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза являются соединение пищевода и желудка по типу конец в конец и наложение большого количества швов,ухудшающие кровоснабжение в зоне соустья и связанное с этим риск развития несостоятельности анастомоза. Известен способ формирования антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при субтотальной проксимальной резекции желудка, при котором после субтотальной проксимальной резекции желудка с лимфодиссекцией культю желудка фиксируют по задней стенке пищевода к диафрагме тремя узловыми серозно-мышечными швами, вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Г-образного зажима и желудка по большой кривизне, затем накладывают редкие однорядные узловые швы через все слои, с краевым захватом слизистой нитью типа 3, на заднюю и переднюю стенки по четыре шва, затем проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка путем подшивания к диафрагме вдоль пищевода. (Инновационный патент 23082, , МПК А 61 В 17/00, авторы Б.М. Ельчибаев, Н.Р. Рахметов, Адылханов Т.А,В.А. Хребтов., Булегенов Т.А.). Вышеизложенный способ показан только при ранних стадиях развития рака кардиального отдела желудка. Общие признаки с прототипом - двухзональная лимфодиссекция, культю желудка фиксируют по задней стенке пищевода, вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Г-образного зажима и желудка по большой кривизне, укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка. Отличительные признакикультю желудка тремя серозно-мышечными швами фиксируют по задней стенке культи пищевода к листкам медиастенальной плевры и подлежащей внутренней фасции грудной стенки, узловыми швами переднюю стенку желудка подтягивают вверх и подшивают к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты,укрывая линию швов анастомоза. Задачей изобретения является разработка способа формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, при котором предупреждается развитие несостоятельности швов и развитие рефлюксэзофагита. Сущность изобретения заключается в том, что формирование пищеводно-желудочного соустья производят на мобилизованной короткой культе 0,51 см пищевода с наложением редких однорядных узловых прецизионных швов. При этом используют синтетическую шовную нить, например типа, которая обладает высокой прочностью,вызывает меньшую воспалительную реакцию, имеет декретированные сроки потери прочности и рассасывания, исключает инкапсулирование е в стенке органа и связанные с этим нежелательные последствия. Перечень фиг. Фиг.1. Фиксация культи желудка к листкам париетальной плевры Фиг.2. Наложение узловых швов на заднюю губу анастомоза. 6 - вскрытие просвета пищевода и желудка и наложение узловых швов в один ряд на заднюю губу анастомоза. Фиг.3. Наложение узловых швов на переднюю губу анастомоза. 7 - узловые швы в один ряд на переднюю губу анастомоза Фиг.4. Укрытие линии швов пищеводножелудочного анастомоза. 8 - наложение швов для укрытия линии швов анастомоза Способ осуществляют следующим образом. Производят лапаротомию, мобилизацию желудка с сохранением правых желудочных сосудов,лимфодиссекцию. Затем выполняется выделение от связок абдоминального отдела, наддиафрагмального сегмента пищевода через пищеводное отверстие в диафрагме. Брюшная стенка ушивается наглухо. Затем больного поворачивают на левый бок,производят переднебоковую торакотомию в 5 межреберье, с пересечением 4 ребра в хрящевой части. Легкое отводят вверх, медиастинотомия,мобилизация нижней средней трети пищевода вместе с опухолью до дуги аорты. Желудок протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Производится резекция кардии, дна желудка и пищевода на уровне дуги аорты. Культя желудка ушивается сшивающим аппаратом с погружением линии танталовых швов серо-серозными швами. Отступя на 2 см от линии швов ближе к большой кривизне желудка тремя серозно-мышечными швами желудок фиксируют по задней стенке культи пищевода к листкам медиастенальной плевры и подлежащей внутренней фасции грудной стенки (фиг.1). Пищевод вскрывают по задней стенке проксимально наложенного Гзажима, на расстоянии 0,5-1 см от диафрагмы. Это обеспечивает максимальную сохранность кровоснабжения и является одним из многих профилактических факторов развития недостаточности швов, затем на заднюю губу накладывают четыре узловые швы в один ряд через все слои, с краевым захватом слизистой между пишеводом и желудком рассасывающейся нитью типа 3 (фиг.2). Культю пищевода над зажимом резецируют и накладывают четыре-пять швов на переднюю губу анастомоза (фиг.3). Затем отступя от линии швов соустья на 1,5-2 см узловыми швами передняя стенка желудка подтягивается вверх и подшивается к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты, укрывая линию швов анастомоза (фиг.4). Создается клапанный механизм в пищеводно-желудочном соустье за счет инвагинации линии анастомоза,препятствующий забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию рефлюкс-эзофагита. Желудок фиксируется к краям пищеводного отверстия диафрагмы тремя узловыми швами. Дренажная трубка диаметром 10 мм в плевральную полость через прокол в 7 межреберье по средней подмышечной линии. Поджатое легкое раздувается. Послойно швы на грудную стенку. Пример. Больной А. 61 г, госпитализирован в хирургическое отделение МЦ ГМУ г.Семей с диагнозом Рак нижней трети пищевода. 210. После предоперационной подготовки произведена операция лапаротомия, резекция кардиального отдела и дна желудка,лимфодиссекция Д-2. Культя желудка ушита сшивающим аппаратом с погружением линии танталовых швов серо-серозными швами. Отступя на 2 см от линии швов ближе к большой кривизне желудка тремя серозно-мышечными швами желудок зафиксирован по задней стенке культи пищевода к листкам париетальной плевры ниже дуги аорты. Пищевод вскрыт по задней стенке проксимально наложенного Г-зажима, на расстоянии 1 см от средостения, на заднюю и переднюю губу наложены по четыре узловые швы в один ряд через все слои, с краевым захватом слизистой между пищеводом и желудком рассасывающейся нитью типа 3. Затем отступя от линии швов соустья на 1,5-2 см узловыми швами передняя стенка желудка подтянута вверх и подшита к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты, укрывая линию швов анастомоза. Гистология плоскоклеточный ороговевающий рак нижней трети пищевода. Выписан на 13 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендацией явиться в онкодиспансер на послеоперационную лучевую терапию через 3 недели. Способ применен у 7 больных. Послеоперационные осложнения в виде несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза и рефлюкс-эзофагита не наблюдались. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно - желудочного анастомоза после субтотальной резекции пищевода с двухзональной лимфодиссекцией отличающийся тем, что после фиксации культи желудка по задней стенке пищевода к листкам париетальной плевры тремя узловыми швами, формирования однорядного пищеводно-желудочного анастомоза,проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка путем подшивания к листкам париетальной плевре ниже дуги аорты.