Способ лечения ишемической болезни сердца при сахарном диабете

(51) 01 33/48 (2009.01) 01 33/49 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Изобретение относится к медицине, а именно к лечению ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Согласно международных стандартов лечения(Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2008) в лечение больных ИБС необходимо включать с целью коррекции дислипидемий гиполипидемические средства(статины), которые эффективно снижают уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности., 2008. Недостатком данной терапии является то, что у больных сахарным диабетом назначение только статинов является недостаточным, поскольку для данной категории больных характерно не только повышение уровня общего холестерина,липопротеидов низкой плотности, но и уровня триглицеридов. Задачей предлагаемого изобретения является коррекция нарушений липидного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом Описание изобретения с необходимыми сведениями,подтверждающие возможность осуществления изобретения. Для коррекции нарушений липидного обмена(гиперхолестеринемиягипертриглицеридемия) у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа необходимо назначение комбинированной липидснижающей терапии (статиныомега 3 ПНЖК). Способ лечения осуществляется на основе контроля показателей липидного обмена и добавления к традиционной гиполипидемической терапии статинами омега 3 ПНЖК. У больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа при нарушениях липидного обмена,протекающих с гипертриглицеридемией,необходимо назначение омега 3 ПНЖК. Избранный метод лечения позволяет эффективно корректировать нарушения липидного обмена у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, что позволит улучшить прогноз у данной категории пациентов. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ) среди всех основных классов болезней стоит на первом месте и составила в 2008 году 416,7 на 100 тысяч населения. Основными причинами смертности от ССЗ являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 51 и нарушения мозгового кровообращения - 27, развитие которых преимущественно обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Сахарный диабет (СД) является одной из серьезных проблем современного общества. Сейчас в мире число больных диабетом составляет около 200 млн. человек. Каждые 10 лет число больных диабетом удваивается, по прогнозам ВОЗ к 2020 году число больных диабетом достигнет около 500 млн. человек. Сен-Винсентская декларация (1989) констатировала, что сахарный диабет становится все более серьезной проблемой для здравоохранения европейских стран, это неинфекционная эпидемия нашего века. Декларация призывает разработать и внедрить комплексные программы диагностики,профилактики, лечения диабета и его осложнений,.,21997 350 (. 1) 4-8(72) Имантаева Гульнара Мухамедьяровна Мусагалиева Айсулу Толекаевна Тохтасунова Саида Владимировна Мун Наталья Владимировна(73) Республиканское государственное предприятие Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ В настоящее время острые осложнения диабета(кома) редко становятся причиной смерти таких больных, а на первый план выходят сосудистые осложнения. ИБС является наиболее частым сосудистым осложнением сахарного диабета, развивается у 7080 больных сахарным диабетом типа 2 и у 40 больных сахарным диабетом типа . На долю ИБС приходится 75 всех смертей пациентов с сахарным диабетом Бокарев И.Н., Великов Б.К., Шубина О.И. Сахарный диабет.- Москва. 2006. По данным Американской диабетической ассоциации, несмотря на значительные успехи в контроле гипергликемии, АГ и дислипидемии,достигнутые за последние 10 лет, смертность больных сахарным диабетом от ИБС лишь незначительно снизилась у мужчин и существенно увеличилась среди женщин, в то время как в общей популяции лиц без диабета смертность от ИБС в США снизилась более чем на 30,..-1999.100.-.1132-3. Большое значение в развитии раннего коронарного склероза имеют специфические нарушения липидного обмена у больных СД типа 2,которые носят название диабетической дислипидемии. Для больных СД типа 2 характерно наличие количественных и качественных изменений липопротеидов крови. Из количественных изменений выделяют гипертриглицеридемию и уменьшение холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), обнаруживаемых приблизительно у 20 больных.1999 22 (. 3) 6-9.,,.1989 130 632-45 Повышение уровня триглицеридов (ТГ) и снижение ХС ЛПВП присутствуют уже у пациентов с нарушенной толерантностью к углеводам или с впервые выявленным СД типа 2. Гипертриглицеридемия возникает в результате гиперпродукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени, а также нарушенного катаболизма ЛПОНП и хиломикронов. Показано наличие связи между увеличением уровня ТГ и снижением ХС ЛПВП.,.12 510//. - 1999. - . 147,2. - . 243247. В отличие от ХС ЛПНП и ХС ЛПВП вопрос о том, считать ли ТГ независимым фактором риска ИБС, является до настоящего времени предметом дискуссий. По данным одиннадцатилетнего наблюдения за 943 мужчинами в возрасте от 43 до 54 лет, имевшими СД или нарушенную толерантность к углеводам и вошедшими в исследование, наличие гипертриглицеридемии сопровождается увеличением риска смерти от ИБС, ,.198932300-4. Согласно сведениям, полученным в исследовании, уровень ТГ у больных СД имеет большую прогностическую ценность в отношении возникновения ИБС, чем уровень общего ХС,,.1983 6 361-9. Приоритетной задачей лечения дислипидемии является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов,которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. По данным Американской Диабетической Ассоциации (2009) для пациентов без явных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний целевой уровень ХС ЛПНП 2,5 ммоль/л. У больных с явными сердечно-сосудистыми заболеваниями можно рассматривать более низкий целевой уровень ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л на фоне высоких доз статинов. Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами исследований, в которых было показано уменьшение смертности и заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы,.,...1995 333 1301-1307 Коррекция гипертриглицеридемии является обязательной при лечении сахарного диабета. Цель лечения состоит в достижении уровня триглицеридов 1,7 ммоль/л. Первым шагом в коррекции ТГ следует считать контроль гликемии однако ТГ часто остаются повышенными, несмотря на уменьшение уровня глюкозы крови. Падению ТГ способствует снижение веса и уменьшение употребления алкоголя Козлов С.Г. Лечение дислипидемии у больных сахарным диабетом типа 2//.- 2003.- том 5.-5. Если на максимально переносимой дозе статинов не достигнуты целевые уровни показателей липидного спектра крови, то может рассматриваться возможность назначения комбинированной липидснижающей терапии. В состав комбинированной липидснижающей терапии кроме статинов могут быть включены омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты(ПНЖК). ПНЖК могут быть растительного и животного происхождения. У большинства ПНЖК 2 растительного происхождения первая двойная связь в углеродной цепи находится у 6-го атома углерода и этот класс называют Омега-6 ПНЖК. Примером этого является незаменимая для человека линолевая кислота. К ПНЖК животного происхождения относят кислоты, в которых первая двойная связь находится у 3-го атома водорода и их называют Омега-3 ПНЖК. Среди них особое место в профилактике ССЗ занимают эйкозапентаеновая (пять двойных связей) и докозагексаеновая (шесть двойных связей) жирные кислоты, являющиеся незаменимыми для человека так как не синтезируются в организме, а поступают только с пищей. Самое большое содержание Омега-3 ПНЖК имеется в тканевом жире морских рыб и морских животных. Тканевой жир морских рыб или рыбный жир не стоит путать с рыбьим жиром, получаемым из печени рыб. Рыбий жир богат жирорастворимыми витаминами А, Д, Е, но почти не содержит Омега-3 ПНЖК. В то время как рыбный жир (жир из тушки рыбы) содержит Омега-3 ПНЖК в большом количестве. Если подробно рассмотреть механизм действия Омега - 3 ПНЖК, то можно выявить, что, во-первых,они снижают в печени синтез триглицеридов (ТГ) и основного транспортируемого ими холестерина белка аполипопротеина В (апо В). Во-вторых,Омега-3 ПНЖК повышают интенсивность удаления из кровотока ЛПНП. В-третьих, увеличивают экскрецию с кишечным содержимым желчных кислот - продуктов катаболизма холестерина. Общеизвестно, что в возникновении и прогрессировании атеросклероза немаловажная роль отводится воспалению, а предиктором острых коронарных синдромов является атеротромбоз. В связи с чем,антиагрегантные и противовоспалительные эффекты Омеге-3 ПНЖК повышают интенсивность удаления из кровотока ЛННП. В третьих, увеличивают экскрецию с кишечным содержимым желчных кислотпродуктов катаболизма холестерина. Механизм антиагрегантного действия Омега - 3 ПНЖК при участии фермента циклооксигеназы конкурируют с арахидоновой кислотой, ингибируя продукцию тромбоцитами тромбогенного тромбоксана А 2, а вместо него стимулируя продукцию физиологически неактивного тромбоксана 3, что способствует меньшей агрегации тромбоцитов. Механизм противовоспалительного действия Омега 3 ПНЖК с участием 5 - липооксигеназы вмешиваются в образование другого класса эйкозаноидов - лейкотриенов - модуляторов воспаления. Арахидоновая кислота в составе фосфолипидов клеточных мембран является предшественником лейкотриенов серии 4, которые являются мощными хемоаттрактантами циркулирующих в кровотоке лейкоцитов и моноцитов, способствующих воспалительным и иммунным реакциям. Эйкозапентаеновая кислота, входящая в состав Омега-3 ПНЖК, вытесняет арахидоновую кислоту из фосфолипидов клеточных мембран сосудистой стенки и ингибирует продукцию лейкотриена В 4, оказывая тем самым противовоспалительный эффект. Одним из современных Омега-3 ПНЖК является препарат атероблок (Исландия), представленный в виде капсул с очищенным натуральным рыбным жиром, содержащим 65 Омега-3 ПНЖК. Задачей настоящего изобретения явилась разработка способа лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом путем коррекции нарушений липидного обмена(гиперхолестеринемия,гипертриглицеридемия). Материалы и методы Обследовано 40 больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Средний возраст пациентов составил 54,81,3 лет. Диагноз у взятых в исследование пациентов верифицирован на основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных данных. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли 20 больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом, принимавших на фоне стандартизованной терапии аторвастатин(основная) получала на фоне стандартизованной терапии аторвастанин (Аторек) в комбинации с омега 3 ПНЖК (Атероблок) по 1 капсуле в день. В состав стандартизованной терапии входили бета-адреноблокаторы,ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,антиагреганты,сахароснижающие препараты. Наблюдение проводилось в течение трех месяцев. Забор крови у обследуемых проводили через 14 часов от последнего приема пищи. Определение показателей липидного спектра крови осуществлялось на автоанализаторе А-25 . Активность трансаминаз (АЛТ,) определяли методом Райтман-Френкеля. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики с определением критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение Как видно из таблицы 1, исходно уровень общего холестерина (ОХС) был повышен как в контрольной, так и в основной группах (5,81 0,19 ммоль/л и 5,770,3 ммоль/л, соответственно). Через 1,5 месяца наблюдения в контрольной группе на фоне приема аторека отмечается достоверное по сравнению с исходными данными снижение этого показателя до 4,760,2 ммоль/л (р 0,05), а в основной группе на фоне комбинированного приема аторека и атероблока уровень ОХС снизился более значимо до 4,20,1 ммоль/л, достоверно отличаясь не только от исходных данных, но и показателей контрольной группы в этот срок (р 0,05). Следует отметить, что в основной группе через 1,5 месяца на фоне комбинированной терапии (аторекатероблок) был достигнут целевой уровень ОХС. Таблица 1 Динамика показателей липидного спектра крови у больных ИБС (ммоль) 3 Сроки Группы ОХС ХС ЛПВП ХС ЛПНП ТГ Исходные данные контрольная основная 5,810,19 5,770,3 1,10,16 1,110,17 3,50,19 Через 1,5 месяца контрольная основная 4,760,2 4,20,1 1,120,3 1,150,1 2,90,12 Через 3 месяца контрольная основная 4,00,18 3,60,2 1,170,09 1,20,13 2,550,15 3,1 0,22 3,20,3 2,70,14 1,640,21 2,00,07 1,210,03 Примечание р 0,05 по сравнению с исходными даннымир 0,05 по сравнению с данными контрольной группой К концу 3 месяца наблюдения как в месяцу наблюдения в группе, получавшей контрольной, так и в основной группах уровень комбинированную терапию (аторекатероблок),ОХС продолжает снижаться, достоверно отличаясь достигнут целевой уровень триглицеридов, в то от исходных данных (4,00,18 ммоль/л и 3,60,2 время как в контроле мы имеем только достоверное ммоль/л соответственно, р 0,05). Целевой уровень снижение уровня этого показателя по сравнению с ОХС в этот срок достигнут и в контрольной группе. исходными данными без достижения целевого Уровень триглицеридов крови исходно был уровня. значимо повышен в обеих группах. В динамике,В течение 12 недельного периода наблюдения у через 1,5 месяца лечения только в группе, пациентов на фоне лечения не отмечалось получавшей аторек с атероблоком наблюдается повышения активности трансаминаз (таблица 2), а достоверное снижение уровня триглицеридов по также не было таких побочных реакций как сравнению с исходными данными. К третьему диспепсия, метеоризм, зуд кожи, запоры, миалгия. Таблица 2 Динамика показателей трансаминаз крови у больных ИБС ( / ) Сроки Исходные данные Через 1,5 месяца Через 3 месяца Группы контрольная основная контрольная основная контрольная основная АЛТ (норма 21,11,9 21,21,8 19,42,04 18,81,8 18,91,94 18,21,81 до 41/)(норма 21,91,4 20,21,8 19,31,4 18,01,5 17,91,4 17,01,11 до 36/) Таким образом, на основании полученных клинических и лабораторных данных можно сделать вывод, что больным ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа необходимо с целью коррекции дислипидемии ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ(гиперхолестеринемиягипертриглицеридемия) назначение комбинированной гиполипидемической Способ лечения ишемической болезни сердца в терапии (статиныомега-3-полиненасыщенные сочетании с сахарным диабетом 2 типа,жирные кислоты). включающий назначение гиполипидемической терапии - статинов, отличающийся тем, что дополнительно назначают препарат из группы омега-3 полнненасыщенных жирных кислот Атероблок по 1 капсуле в сутки в течение 3-х месяцев.