Способ ранней автоматизированной кардиотокографической диагностики состояния внутриутробного плода в группе беременных высокого риска

(51) 61 5/00 (2009.01) 61 5/0444 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ инфекционной заболеваемости,нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей. Главной задачей изобретения является вопрос ранней, своевременной антенатальной диагностики нарушения состояния внутриутробного плода. В большинстве случаев метод кардиотокографии- (КТГ) исследование проводится стандартно в сроке 32-33 недели беременности с последующим субъективным визуальным анализом кардиомониторных кривых, который включает применение оценки реактивности нестрессового теста (НСТ) и оценочных различных бальных шкал,что приводит к поздней диагностике нарушения состояния плода, существенным расхождением полученных результатов,увеличению числа необоснованных оперативных вмешательств. В целях изучения эффективности применения компьютеризированной КТГ в ранней диагностике нарушений функционального состояния плода при преэклампсии нами проведены кардиотокографические исследования в сроке от 24 до 41 недели у 30 беременных группы высокого риска развития преэклампсии. Данный способ позволил диагностировать нарушения состояния внутриутробного плода на стадии функциональных,начальных изменений в фето-плацентарной системе,и позволило предупредить развитие более глубоких органических изменений,обуславливающих неблагоприятный исход для плода. На основе вышеуказанных примеров можно свидетельствовать, что использование ранних диагностических критериев позволяет предотвратить случаи тяжелой перинатальной патологии и смертности.(72) Мамедалиева Нагима Мурсалиевна Курмангали Жанар Куанышбайкызы(73) Акционерное общество Национальный научный центр материнства и детства Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Демидов В.Н., Огай О.Ю., Сигизбаева И.Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Акушерство и гинекология, 2008,6, с. 33-39(54) СПОСОБ РАННЕЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ КАРДИОТОКОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА(57) Способ относится к медицине, а именно акушерству. Применяется в целях ранней диагностики состояния внутриутробного плода в группе беременных высокого риска при помощи автоматизированной кардиотокографии. В результате влияния привычной невынашиваемости(ПН) развивается внутриутробная гипоксия плода,снижается толерантность плода к родовому акту, что в значительной степени нарушает адаптацию новорожденного к внеутробной жизни. В последующем это приводит к повреждению ЦНС плода, увеличению частоты соматической и 23072 В настоящее время актуальной проблемой в области акушерства является осложнение течения гестационного периода преэклампсией. Частота данной патологии беременности в России достигает до 16,6 и не имеет тенденции к снижению. Анализ статистики в Казахстане также показал высокую частоту преэклампсии - 10,8,несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенезе и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения беременности. В структуре материнской смертности удельный вес преэклампсии 18,3 и занимает 2-е место(Хамадьянов. У.Р.,Мавзютов А.Р.,Гараева Л. Н. Несостоявшийся аборт новые подходы к проблеме этиопатогенеза // Вопросы гинекологии,акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3. -1. с. 90-94 Анализ причин смерти беременных,рожениц и родильниц по Республики Казахстан за 2007 год // Алматы, 2008. - с. 39). Согласно данным литературы при преэклампсии плацентарные нарушения (ПН) встречаются в 30,662. В результате влияния ПН развивается внутриутробная гипоксия плода,снижается толерантность плода к родовому акту, что в значительной степени нарушает адаптацию новорожденного к внеутробной жизни. В последующем это приводит к повреждению ЦНС плода,увеличению частоты соматической и инфекционной заболеваемости, нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей. Таким образом, развитие ПН при преэклампсии оказывает неблагоприятное влияние на различные функциональные системы внутриутробного плода,обуславливая высокую частоту перинатальной заболеваемости (50,7) и смертности (67)(Орлов В.И., Боташева Т.Л., Кузин В.Ф., Орлов А.В.,Гиляновский М.Ю.,Заманская Т.А. Кардиотокография и допплерометрия в современном акушерстве - Ростов-на-Дону, 2007. - с. 288 Федорова М. В. Плацентарная недостаточность // Акушерство и гинекология. - 1997. -5. - с. 40-43 Фролова О. Г., Токова З. З., Волгина В. Ф., Пугачева Т.Н., Гудимова В. В. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. - 1996. -4. - с. 7-11). На основании чего, главной задачей изобретения является вопрос ранней,своевременной антенатальной диагностики нарушения состояния внутриутробного плода. В настоящее время существуют биохимические и биофизические методы оценки состояния внутриутробного плода. Однако отличием и безусловным преимуществом биофизических методов является неинвазивность,возможность получения результатов,непосредственно в момент проведения исследования, т.е. в реальном масштабе времени, незатрачивая дополнительное время. Среди биофизических методов исследования выделяют такие как эхография, допплерометрия и кардиотокография плода. 2 Метод кардиотокографии (КТГ) плода основан на анализе сердечной деятельности, двигательной активности плода и сократительной активности матки и широко применяется в акушерской практике. Существует два метода оценки параметров кардиотокограмм визуальный, когда акушер сам рассчитывает значения параметров, используя свои знания и опыт, делает заключения о функциональном состоянии плода,и автоматизированный(компьютерный) расчет параметров КТГ. В большинстве случаев КТГ исследование проводится стандартно в сроке 32-33 недели беременности с последующим субъективным визуальным анализом кардиомониторных кривых,который включает применение оценки реактивности нестрессового теста (НСТ) и оценочных различных бальных шкал, что приводит к поздней диагностике нарушения состояния плода,существенным расхождением полученных результатов, увеличению числа необоснованных оперативных вмешательств(Демидов В. Н., Огай О. Ю., Сигизбаева И. Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Акушерство и гинекология.- 2008. -6. - с. 33-39 Сидорова И. С, Макаров И. О. Методы исследования при беременности и в родах М. Медицина, 2005.с.126). Существует так же компьютерный анализ КТГ по критериям. иС. (1996) (Орлов В. И.,Боташева Т.Л., Кузин В.Ф., Орлов А.В., Гиляновский М.Ю., Заманская Т. А. Кардиотокография и допплерометрия в современном акушерстве - Ростовна-Дону, 2007. - с. 288). При стандартном кардиомониторном исследовании определяются следующие общепринятые параметры базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) плода амплитуда мгновенных колебаний ЧСС частота осцилляции учащение ЧСС (акцелерации) урежение ЧСС (децелерации) нестрессовый тест Следует отметить, что авторами. и С. предложена автоматизированная программа расчета и анализа основных, а также новых дополнительных параметров кардиотокограммы, которые нельзя просчитать визуально- интегральный показатель. Разработчики этой программы после проведения 60-минутной записи и получения расчетных параметров КТГ, в том числе и показателя, проводили исследования взаимосвязи с результатами кислотно-основного состояния крови взятой из сосудов пуповины плода после его рождения. При этом значениеболее 4,0 свидетельствовало об отсутствии признаков ацидемии плода, от 3,5 до 4,0 о начальных признаках ацидемии,нарушении маточно-плодовоплацентарного кровообращения (МППК)степени,функциональных изменений в плаценте, от 3,0 до 23072 3,49 - ацидозе, нарушении МППК - степени,органических изменениях в плаценте, от 2,5 до 2,99 тяжелой степени ацидоза и менее 2,5 - угрозе антенатальной гибели плода. Однако противоречивые результаты были получены по использованию автоматизированной КТГ. Так, на основании полученных результатов КТГмониторирования в родах было установлено, что типы кардиотокограмм, где наблюдались низкий уровень базального ритма при нормальных показателяхили низкий уровеньпри нормальном уровне базального ритма нарушения состояния внутриутробного плода не отмечались. Тогда как при высоком уровне- 20 и выше в сочетании с низким уровнем базального ритма,процент клинического подтверждения нарушения функционального состояния плода по данным КТГ в этих случаях составил 75 (Даценко А.В., Матюнина Н. М., Брехова И. С, Домрачева М. Я. (Красноярск). Диагностические критерии интранатального КТГмониторирования. Материалы научного форума Мать и дитя. - М. Мораг-Экспо. - 2006. - с. 75-76). Другими исследователями при анализе кардиотокограмм в интранатальном периоде установлено угрожающее состояние плода при значении показателявыше 12-14 (Антонова И. Ш., Зубенко Н. В., Нередько Е. Г. (Ставрополь). Диагностические аспекты кардиотокографии в родах. Материалы научного форума Мать и дитя. - М. Мораг - Экспо. - 2006. - с. 20). В последние годы внедрение и использование в клинической практике современных фетальных мониторов с компьютерным анализом кардиотокограммы позволяет устранить субъективизм данного метода исследования, что повышает точность диагностики (Демидов В. Н., Огай О. Ю., Сигизбаева И. Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Акушерство и гинекология. - 2008. -6. - с. 33-39 Сидорова И. С,Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах - М. Медицина, 2005. с. 126 Айламазян Э.К., Кулаков В. И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство национальное руководство. - М., 2007. - с. 1197 Орлов В.И.,Боташева Т.Л., Кузин В.Ф., Орлов А.В., Гиляновский М.Ю., Заманская Т.А. Кардиотокография и допплерометрия в современном акушерстве - Ростовна-Дону, 2007. - с. 288 Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины //Педиатрия. - 2004. -3. - с. 56-60 Мамедалиева Н.М.,Курмангали Ж.К.,Мухамеджанов И Роль ультразвуковой допплерометрии и кардиотокографии плода в диагностике и лечении плацентарной недостаточности - Алматы, 2004. - с. 92). Наиболее близким аналогом и методом исследования является использование математического расчета показателей кардиотокограммы по формуле Демидова В. Н. и соавт. (1989), который позволяет оценивать состояние плода при гестационном сроке. Однако исследование начинается только с 32 недель беременности и расчетом, так называемого интегрального показателя состояния плода (ПСП). Данный показатель является существенным недостатком. При этом значение ПСП меньше 1,0 свидетельствует о наличии здорового плода, от 1,1 до 2,0 - начальных признаках внутриутробного страдания, от 2,1 до 3,0 - выраженном нарушении и от 3,1 до 4,0 указывает на тяжелое состояние плода(Демидов В.Н., Огай О.Ю., Сигизбаева И.Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Акушерство и гинекология. - 2008. -6. - с. 33-39 Айламазян Э.К.,Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство национальное руководство. - М., 2007.с. 1197). В целях изучения эффективности применения компьютеризированной КТГ в ранней диагностике нарушений функционального состояния плода при преэклампсии нами проведены кардиотокографические исследования в сроке от 24 до 41 недели у 30 беременных группы высокого риска развития преэклампсии (основная группа). Беременные данной группы были отобраны согласно клинико-анамнестическому алгоритму прогноза развития преэклампсии, разработанному Т. К. Патсаевым (1999) (Патсаев Т. К. Прогнозирование и профилактика позднего гестоза. Автореф. дис.канд. мед. наук. - Алматы, 1999. - с. 20). При этом сумма прогностических коэффициентов у пациенток этой группы в среднем составила 26,20,15 баллов. В контрольную группу вошли 30 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности и родов. Всем беременным проводилось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода с помощью фетального монитора фирмы(Великобритания) с 24 недель беременности. В контрольной группе возраст беременных составил в среднем 26,50,5 лет. Первородящих было 16 (53), повторнородящих - 14 (46,6). У всех обследованных женщин установлены нормативные показатели фетоплацентарного комплекса, настоящая беременность протекала без осложнений и закончилась своевременным рождением живых и здоровых детей с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Средняя масса тела новорожденных составила 3524,5175,4. Период ранней адаптации протекал без осложнений. Средний возраст пациенток основной группы составил 32,22,5 лет. Перво - и повторнородящих было 10 (33,3 ) и 20 (66,6) соответственно. У всех беременных были выявлены от трех до нескольких экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто встречались заболевания мочевыделительной 29 (96,6), сердечно-сосудистой 21 (70) и эндокринной систем 21 (70), анемия 18(33). При изучении анамнестических данных была установлена при предыдущей беременности преэклампсия тяжелой степени у 4 (13,3) женщин. Из гинекологических заболеваний превалировали воспалительные заболевания органов малого таза в 18 (60) наблюдений. Нарушение менструального 3 23072 цикла отмечались в 5 (16,6), бесплодие в анамнезе 6 (20) случаях. Анализ течения беременности и родов показал,что у 26 (86,6) пациенток беременность осложнилась развитием преэклампсии. При этом легкая степень тяжести установлена в 10 (38,5),тяжелая в 16 (61,5) наблюдений. Угроза прерывания беременности наблюдалась у 18 (60) обследованных женщин. В 19 (63,3 ) случаях имело место отставание размеров плода от срока гестации на 2-4 недели, нарушение функционального состояния внутриутробного плода. Срочные самопроизвольные роды произошли у 14(46,6), преждевременные - у 4 (13,3) женщин. Родоразрешены путем операции кесарево сечение 12(40) пациенток. Из них в связи с нарастанием степени тяжести преэклампсии и нарушением состояния внутриутробного плода в половине случаев. Средняя масса тела новорожденных составила 2739,21138. Асфиксия легкой степени тяжести отмечалась в 8 (26,6), средней - в 5 (16,6), тяжелой - в 3 (10) наблюдениях. В раннем неонатальном периоде выявлены изменения со стороны центральной нервной системы в виде церебральной ишемии - степени с синдромом угнетения или возбуждения в 14 (46,6), синдрома дыхательных расстройств - степени в 6 (20),наличия признаков морфофункциональной незрелости к сроку гестации в 10 (33,3), задержки развития внутриутробного плода в 18 (60) случаях. При сравнительном анализе результатов кардиотокографических исследований в контрольной группе зарегистрированы нормокардия (уровень базальной ЧСС плода - 140,10,7 уд/мин),ундулирующий тип вариабельности. На мониторных кривых отмечались превалирование эпизодов высокой вариабельности, положительный НСТ,децелерации отсутствовали. Величинав среднем составила 10,31,21. Во всех случаях критерии / были соблюдены. В основной группе в 23 (76,6) наблюдениях были выявлены с 24 недель беременности патологические типы кардиотокограмм. Уровень базальной ЧСС плода в среднем составил 148,63,75 уд/мин с колебаниями от 104 до 186 уд/мин. Мониторная кривая принимала слегка ундулирующий или монотонный характер,продолжительностью от 30 до 100 всей записи кривой, которая сопровождалась при проведении НСТ с комплексом физических упражнений отсутствием или наличием слабо выраженной реакцией ЧСС плода на его шевеление. При этом было установлено преобладание эпизодов низкой вариабельности базального ритма ЧСС. Наряду с этим регистрировались акцелерации в среднем амплитудой - 14,41,3 уд/мин, децелерации в количестве от 1 до 6, глубиной до 67 уд/мин и продолжительностью до 3,5 минут. У более четверти плодов установлено нарушение сердечного ритма по типу тахикардии и брадикардии. В 5 (21,7) случаях наблюдалось снижение количества двигательной активности плода и значения показателяменее 4,0. Результаты проведенных исследований у обследуемых беременных представлены в таблице ниже. Таблица Показатели кардиотокограммы плода обследованных беременных Параметры ЧСС, уд/минэпизоды высокой вариабельности, мин эпизоды низкой вариабельности, мин частота нарушений сердечного ритма,частота выявленного монотонного ритма,длительность участков монотонного ритма,частота выявления акцелерации,количество акцелерации амплитуда акцелерации, уд/мин частота выявления децелераций,количество децелераций амплитуда децелераций, уд/мин (М) значение показателякритерии /,Пациентка поступила в отделение патологии по поводу развития преэклампсии легкой степени при сроке 24-25 недель. При сроке 24-25 недель. При обследовании установлены по данным кардиотокографии(КТГ) нарушение функционального состояния плода (показатель 3,22,8), допплерометрии - одновременное нарушение маточно- плацентарного и плодово 4 плацентарного кровотока. При ультразвуковом исследовании диагностирована задержка внутриутробного роста плода. С учетом развития выраженных признаков нарушения состояния плода на фоне преэклампсии проведены индуцированные преждевременные роды в сроке 24-25 недели. Ребенок родился массой - 470,0 г., длиной-22 см., с оценкой по шкале Апгар 3-4 23072 баллов. В раннем неонатальном периоде имелись признаки церебральной ишемиист., синдрома дыхательных расстройствст., недоношенности,задержки внутриутробного роста плода и морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Пример 2. Беременная Ж.,36 лет. Повторнобеременная, повторнородящая. Поступила в отделение патологии беременности с диагнозом Беременность 28-29 недель. Преэклампсия легкой степени. Тазовое предлежание. Низкая плацентация. Маловодие. В отделении обследована по данным КТГ плода отмечалась отрицательная динамика с развитием выраженных признаков нарушения функционального состояния плода (показатель- 5,24,52,5),при допплерометрическом исследовании установлено изолированное снижение плодово-плацентарного кровотока. Учитывая угрожающее состояние внутриутробного плода по данным КТГ на фоне осложненного течения беременности преэклампсией было проведено досрочное родоразрешение путем индуцированных родов в сроке 30-31 недели. Ребенок родился массой - 950,0 г., длиной - 24 см., с оценкой по шкале Апгар 3-4 балла в состоянии тяжелой степени асфиксии. Ранний неонатальный период протекал с признаками церебральной ишемии гипоксического генеза с синдромом угнетения - ст.,синдрома дыхательных расстройств - ст.,недоношенности и морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Пример 3. Беременная А.,41 года. Повторнобеременная, повторнородящая. Поступила в отделение патологии с диагнозом Беременность 38-39 недель. Артериальная гипертензия, ранее существовавшая. Ожирениест. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Миома матки. При обследовании по данным КТГ плода диагностировано нарушение функционального состояния плода (показатель- 6,22,7), при допплерометрическом исследовании вывялено сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В связи с развитием преэклампсии тяжелой степени тяжести на фоне экстрагенитальной патологии, угрожающее состояние внутриутробного плода по данным кардиотокограммы произведена операция кесарево сечение в экстренном порядке. Извлечен мальчик массой - 2912,0 г., ростом - 51 см.,с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Период ранней адаптации осложнился развитием церебральной ишемии гипоксического генеза с синдромом угнетения - ст., синдромом дыхательных расстройствст., признаками морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Пример 4. Беременная П.,19 лет. Первобеременная, первородящая. Поступила в отделение реанимации с диагнозом Беременность 33-34 недели. Преэклампсия тяжелой степени. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Умеренная анемия. При обследовании по данным КТГ плода установлены признаки нарушения функционального состояния плода (показатель- 3,4), результат допплерометрического исследования маточноплодово-плацентарного кровотока - показатели в пределах нормы. Учитывая развитие преэклампсии тяжелой степени,нарушения состояния внутриутробного плода проведены индуцированные преждевременные роды в сроке 33-34 недели. Состояние новорожденного при рождении средней степени тяжести, масса - 2350,0 г., длина - 44 см.,оценка по шкале Апгар составила 7-7 баллов. Ранний неонатальный период протекал на фоне церебральной ишемии гипоксического генеза с синдромом угнетения - ст., недоношенности и морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Все родильницы выписаны домой с детьми. Таким образом,применение метода автоматизированной кардиотокографии, начиная с 24 недель в группе беременных высокого риска преэклампсии,позволило диагностировать нарушения состояния внутриутробного плода на стадии функциональных, начальных изменений в фетоплацентарной системе,что позволило предупредить развитие более глубоких органических изменений, обуславливающих неблагоприятный исход для плода. На основе вышеуказанных примеров можно свидетельствовать,что использование ранних диагностических критериев позволяет предотвратить случаи тяжелой перинатальной патологии и смертности. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ ранней диагностики методом автоматизированной кардиотокографии,включающий исследование нарушений состояния внутриутробного плода на стадии функциональных,начальных изменений в фето-плацентарной системе,отличающийся тем, что диагностику проводят,начиная с 24-х недель у беременных с высоким риском развития преэклампсии.