Способ ранней диагностики внутриплацентарного кровотока в группе беременных высокого риска

(51) 61 5/00 (2009.01) 61 5/02 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ сосудах проводится с 24 недель беременности, когда нарушения кровотока уже имеются, выражены и развиваются осложнения течения беременности,целесообразным является проведение исследования в группе беременных высокого риска стриместра периода гестации (с 10-12 недель). На основании чего,первичные гемодинамические нарушения в системе матьплацента-плод были установлены во внутриплацентарном звене кровотока с 10-12 недель гестационного периода у беременных с преэклампсией на уровне спиральных артерий, а у пациенток с привычным невынашиванием в терминальных ветвях артерии пуповины, опережая развитие нарушения кровотока в маточных сосудах и артерии пуповины на 2-6 недели. Исследования с 10-12 недель периода гестации в группе беременных высокого риска позволило расширить возможности диагностики нарушений на стадии начальных функциональных изменений в плаценте, когда нет еще клинических проявлений плацентарных нарушений. Это позволяет проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия задолго до появления клинических симптомов преэклампсии и плацентарных нарушений, а также обеспечить возможность решения вопросов своевременной госпитализации,рационального подхода к выбору тактики ведения беременности и родов в целях снижения репродуктивных и фето-инфантных заболеваний и потерь.(72) Мамедалиева Нагима Мурсалиевна Курмангали Жанар Куанышбайкызы(73) Акционерное общество Национальный научный центр материнства и детства Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Научный Центр акушерства,гинекологии и перинатологии Министерства Здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА(57) Способ относится к медицине, а именно акушерству,в целях ранней диагностики внутриплацентарного кровотока в группе беременных высокого риска. Задачей изобретения является проведение исследований с 10-12 недель беременности на уровне внутриплацентарной гемодинамики, т.е. в спиральных сосудах и терминальных ветвях артерии пуповины, что позволит прогнозировать привычную невынашивость (ПН) и обеспечить своевременность проведения мероприятий по снижению риска развития акушерских и перинатальных осложнений. В клинической практике,исследование кровотока в маточно-плодово-плацентарных 23073 В клинической практике наиболее значимыми остаются проблемы привычного невынашивания и преэклампсии, обусловленные как стабильностью частоты этих патологий беременности, так и ведущей их ролью в развитии плацентарных нарушений (ПН), приводящей к неблагоприятным последствиям для плода и новорожденного. По данным литературы частота ПН при привычном невынашивании и преэклампсии достигает до 77 в связи, с чем отмечается постоянное пополнение знаний относительно патогенеза, клинических проявлений, методов диагностики и лечения данного осложнения беременности (Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организации здравоохранения в 2008 году. - с. 221-239 Анализ причин смерти беременных,рожениц и родильниц по Республики Казахстан за 2007 год // Алматы, 2008. - с. 39 Мамедалиева Н.М.,Курмангали Ж.К., Мухамеджанов И Роль ультразвуковой допплерометрии и кардиотокографии плода в диагностике и лечении плацентарной недостаточности - Алматы, 2004. с. 92.) Задачей изобретения является проведение исследований с 10-12 недель беременности на уровне внутриплацентарной гемодинамики, т.е. в спиральных сосудах и терминальных ветвях артерии пуповины, что позволит прогнозировать ПН и обеспечить своевременность проведения мероприятий по снижению риска развития акушерских и перинатальных осложнений. Важная роль в патогенезе развития ПН отводится нарушению кровообращения в системе мать-плацента-плод. Работами многих авторов установлено, что ПН у беременных женщин развивается до проявления ее клинической симптоматики (Мамедалиева Н. М.,Курмангали Ж.К., Мухамеджанов И. . Роль ультразвуковой допплерометрии и кардиотокографии плода в диагностике и лечении плацентарной недостаточности - Алматы, 2004. - с. 92 Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. - М., 1999 Кулаков В. И. Акушерство и гинекология Клинические рекомендации. - М., 2005. - с. 17 Айламазян Э.К.,Кулаков В.И., Радзинский В. Е., Савельева Г.М. Акушерство национальное руководство. - М., 2007.- с. 1197 Сидорова И.С., Турина И.О.,Милованов А.П., Никитина Н.А., Бардачова А.В. Шеманаева Т.В. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплекснои патологии эндотелия (острый иммунный эндотелиоз) //Акушерство и гинекология.- 2008. -6 - с. 13-17). На сегодняшний день можно констатировать, что в диагностике ПН неоспоримо значение метода ультразвуковой цветовой допплерометрии, давшей возможность изучать состояние маточно-плодовоплацентарного кровообращения путем неинвазивных измерений в реальном масштабе времени. В современной литературе опубликованы результаты многочисленных исследований во 2(с 24 недель),доказывающие, что данный метод является высоко информативным в диагностике состояния системы мать-плацента-плод(Мамедалиева Н.М.,Курмангали Ж.К., Мухамеджанов И Роль ультразвуковой допплерометрии и кардиотокографии плода в диагностике и лечении плацентарной недостаточности - Алматы, 2004. с. 92 Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. - М., 1999 Кулаков В. И. Акушерство и гинекология Клинические рекомендации. - М., 2005. - с. 17 Айламазян Э.К.,Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство национальное руководство. - М., 2007.с. 1197 Сидорова И. С, Турина И. О., Милованов А. П., Никитина Н. А., Бардачова А. В. Шеманаева Т. В. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплекснои патологии эндотелия (острый иммунный эндотелиоз) //Акушерство и гинекология.- 2008. -6 - с. 13-17). Что является наиболее близким аналогом и методом диагностики. Основным недостатком и отличием от нашего изобретения является поздняя по срокам диагностика, когда нарушения кровотока уже имеются, выражены и развиваются осложнения течения беременности. На основании ранее полученных результатов наших исследований были установлены особенности нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод с началатриместра у пациенток с преэклампсией первичное звено нарушения кровотока регистрировалось в маточных артериях, у беременных женщин с привычным невынашиванием(Сидорова И.С.,Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности М. Медицинское информационное агентство, 2005.с. 295 Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц по Республики Казахстан за 2007 год // Алматы, 2008. - с. 39). Принимая во внимание тот факт, что в клинической практике исследование кровотока в маточно-плодово-плацентарных сосудах проводится с 24 недель беременности, когда нарушения кровотока уже имеются, выражены и развиваются осложнения течения беременности, целесообразным является проведение исследования в группе беременных высокого риска стриместра периода гестации (с 10-12 недель). В этом направлении важным является проведение исследований с 10-12 недель беременности на уровне внутриплацентарной гемодинамики, т.е. в спиральных сосудах и терминальных ветвях артерии пуповины, что позволит прогнозировать ПН и обеспечить своевременность проведения мероприятий по снижению риска развития акушерских и перинатальных осложнений. К настоящему времени накоплены обширные сведения, касающиеся морфологии плаценты при осложненном течении беременности, особенно при 23073 преэклампсии, невынашивании и экстрагенитальной патологии. Получены результаты патоморфологических исследований при преэклампсии,свидетельствующие о том, что повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с отсутствием процесса эластолиза и мышечной дегенерации спиральных артерий матки вследствие недостаточной инвазии цитотрофобласта втриместре беременности (Кулаков В. И. Акушерство и гинекология Клинические рекомендации. - М., 2005. - с. 17. Сидорова И. С,Макаров И. О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности М. Медицинское информационное агентство, 2005.с. 295). Тогда как при исследовании плацент у беременных с привычным невынашиванием установлено снижение васкуляризации концевых ворсин ее плодовой части, поражение микрососудов ворсин, проявляющееся облитерацией мелких мышечных артерий в их третичных стволах. Следует отметить, что имеющиеся данные литературы, посвященные ранней диагностике (стриместра периода гестации) гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод у беременных женщин группы высокого риска малочисленны (Сидорова И. С, Макаров И. О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности М. Медицинское информационное агентство, 2005. с. 295 Медведев М. В. Основы допплерографии в акушерстве. - Можайск Реал Тайм, 2007. - с. 240). Принимая во внимание вышеуказанное, с целью изучения состояния гемодинамики в системе матьплацента-плод нами проведено допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных, спиральных сосудах, артерии пуповины и ее терминальных ветвях, грудном отделе нисходящей части аорты плода, средне-мозговой артерии у 60 беременных женщин (в равном числе с высоким риском развития преэклампсии и привычным невынашиванием основная группа) и 30 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности и родов (контрольная группа). Оценивался спектр кривых скоростей кровотока (КСК) в сроки 10 - 41 нед. с вычислением индексов периферической сосудистой резистентности (ИПСР) систолодиастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). Показатели допплерометрического исследования считались патологическими при изменении значений ИПСР за пределы нормативных для данного срока гестации. Необходимо отметить, что в отличие от предыдущих исследований, где при анализе кривых скоростей кровотока производился расчет только одного или двух индексов сосудистой резистентности, нами для каждого исследуемого сосуда проводился расчет в совокупности трх показателей, что способствовало более точной диагностике состояния периферической сосудистой резистентности. Анализ допплерометрических исследований у пациенток контрольной группы показал отсутствие изменений показателей кровотока в системе маточно-плодово-плацентарного кровообращения. При исследовании состояния внутриплацентарной гемодинамики кровоток в спиральных артериях имел двухфазный спектр и характеризовался низкой пульсацией,высокими диастолическими скоростями, снижением СДО, ПИ и ИР к сроку родов соответственно на 16,9, 32,3, 23,2. Спектр кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины имел низкую амплитуду систолического и диастолического компонентов кровотока с постепенным снижением СДО и ПИ на 32,3, ИР на 26,5 к доношенному сроку физиологически протекающей беременности. В основной группе беременных допплерограммы исследуемых сосудов характеризовались существенными качественными изменениями,которые проявлялись патологическим снижением диастолического компонента кровотока. В группе высокого риска развития преэклампсии было выявлено с ранних сроков (10-12 недель) достоверное повышение сосудистого сопротивления в спиральных артериях матки, увеличение значений СДО на 54,6 (2,660,3 против 1,720,04, р 0,01),ПИ - 56,4 (0,970,15 против 0,620,04, р 0,01), ИР- 44 (0,620,2 против 0,430,02, р 0,05), которое сохранялось на протяжении всей беременности по сравнению с показателями контрольной группы. Тогда как нарушение гемодинамики в маточных артериях наблюдалось позже с 16-19 недель беременности. В данном сосуде численные значения показателей СДО (3,40,11 против 2,460,05) и ИР(0,70,04 против 0,60,02) превышали соответствующие показатели контрольной группы на 38,2 и 16,7 с достоверностью (р 0,001, р 0,05). В плодово-плацентарных сосудах показатели периферической сосудистой резистентности достоверно повышались, начиная с 26-28 недель беременности на 9,1-31,5 в сравнении с показателями контрольной группы. Полученные результаты исследований указывали о первоначальном нарушении кровотока во всех случаях развития преэклампсии (26-100) на уровне внутриплацентарной гемодинамики с последующим присоединением нарушения кровотока в маточных артериях в 20 (76,9). Патологический плодовоплацентарный кровоток был установлен в 3 (11,5) случаях. Сочетанное нарушение маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения отмечено в 3 (11,5) наблюдениях. В группе беременных с привычным невынашиванием в 27 (90) случаев отмечалось достоверно значимое повышение значений ИПСР на 10,9-25 в терминальных ветвях артерии пуповины с 10-12 недель гестации, по сравнению с показателями контрольной группы (р 0,05, р 0,01,р 0,001). Сочетанное нарушение кровотока в терминальных и спиральных артериях обнаружено в 6 (20) случаях (р 0,05, р 0,01). При этом значения 3 23073 ИПСР в спиральных артериях матки были достоверно выше нормативных величин на 6,5-25. При патологических изменениях кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины обнаружены патологические КСК в артерии пуповины в 19 (63,3) наблюдениях, выражавшиеся достоверным увеличением ИПСР (р 0,05, р 0,01,р 0,001). Критические показатели кровотока в артерии пуповины и грудной аорте плода наблюдались в 2 (6,6) случаях. В 3 (10) наблюдениях отмечалось изолированное снижение кровотока в маточных артериях. Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровообращения обнаружено в 6(20) наблюдениях. При наличии нарушений кровотока в системе маточно-плодово-плацентарной циркуляции отмечалось повышение диастолического компонента кровотока в среднемозговой артерии, признаки централизации кровообращения плода в 13 (43,3) случаях. Таким образом, первичные гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод были установлены во внутриплацентарном звене кровотока с 10-12 недель гестационного периода у беременных с преэклампсией на уровне спиральных артерий,а у пациенток с привычным невынашиванием в терминальных ветвях артерии пуповины, опережая развитие нарушения кровотока в маточных сосудах и артерии пуповины на 2-6 недели. В свою очередь нарушение маточно-плодовоплацентарного кровообращения на этапе становления внутриплацентарной гемодинамики определило возможность развития первичной плацентарной недостаточности до ее клинических проявлений. Пример 1. Беременная А.,44 лет. Повторнобеременная, повторнородящая. Встала на учет в женскую консультацию при сроке 9-10 недель. В сроке 10-11 недель проведено допплерометрическое исследование внутрипалцентарного кровотока. При этом на спектрограмме КСК спиральных артерий матки выявлено снижение диастолического компонента,достоверное повышение сосудистого сопротивления,выражавшееся увеличением значений СДО на 9, ПИ - 11,9, ИР - 8,5 с ранних сроков, которое сохранялось на протяжении всей беременности. В последующем патологический кровоток в спиральных артериях приводил к нарушению кровотока в маточных артериях в 16-19 недель беременности. Пациентка поступила в отделение патологии по поводу развития преэклампсии легкой степени при сроке 24-25 недель. При обследовании установлены по данным кардиотокографии (КТГ) - нарушение функционального состояния плода (показатель- 3,22,8), допплерометрии - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодовоплацентарного кровотока. При ультразвуковом исследовании диагностирована задержка внутриутробного роста плода. 4 С учетом развития выраженных признаков нарушения состояния плода на фоне преэклампсии проведены индуцированные преждевременные роды в сроке 24-25 недели. Ребенок родился массой 470,0 г., длиной-22 см., с оценкой по шкале Апгар 34 баллов. В раннем неонатальном периоде имелись признаки церебральной ишемиист., синдрома дыхательных расстройствст., недоношенности,задержки внутриутробного роста плода и морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Пример 2. Беременная К., 28 лет. Повторнобеременная,повторнородящая поступила в отделение патологии беременности с диагнозом Беременность 21-22 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Привычное невынашивание. Тазовое предлежание. Преэклампсия легкой степени тяжести. Артериальная гипертензия ст.,ранее существовавшая, риск 3. ХСН 0-1. Эндемический зобст. Эутиреоз. Миопия средней степени. В течение беременности при впервые в сроке 2021 недели при допплерометрическом исследовании было выявлено сочетанное нарушение кровотока в терминальных и спиральных артериях,выражавшиеся увеличением С ДО, ПИ, ИР в 1,3-1,5 раза по сравнению с нормативными данными. Нарушение кровотока в маточных и пупочных артериях, а также собственной гемодинамики плода отмечалось позже с 22-23 недель беременности. При ультразвуковом исследовании было диагностировано маловодие, по данным КТГ плода в сроке 23-24 недели установлено нарушение функционального состояния плода (значение показателя 6,2). В связи с развитием преэклампсии тяжелой степени тяжести на фоне экстрагенитальной патологии, нарушения состояния внутриутробного плода по данным кардиотокограммы, отсутствия живых детей были проведены преждевременные индуцированные роды в сроке 23-24 недели. Родилось девочка массой - 480,0 г., ростом - 24 см.,с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Период ранней адаптации у ребенка осложнился развитием церебральной ишемии гипоксического генеза с синдромом угнетения ст.,синдромом дыхательных расстройствст., признаками недоношенности и морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Пример 3. Беременная А.,26 лет. Повторнобеременная, повторнородящая. Поступила в отделение с диагнозом Беременность 38-39 недель. Преэклампсия легкой степени тяжести. Артериальная гипертензияст.,ранее существовавшая, риск 3. ХСН 0-1. Ожирениест. Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН 0. Миопия высокой степени. В отделении обследована. По данным допплерометрического исследования установлено нарушение внутриплацентарного и маточноплацентарного кровотока за счет повышения численных значений СДО, ПИ и ИР в спиральных и маточных артериях в 2,0-1,5 раза соответственно по 23073 сравнению с показателями контрольной группы. При ультразвуковом исследовании были диагностированы задержка внутриутробного развития плода по ассиметричному типу, маловодие. На кардиотокограмме плода отмечалась отрицательная динамика выраженное нарушение функционального состояния плода (превалирование эпизодов низкой вариабельности ЧСС над высокими, снижение значения показателя-6,22,9). Учитывая нарушение состояния плода по данным допплерометрического и кардиотокографического исследований,произведено родоразрешение путем операции кесарево сечения в сроке 39-40 недель беременности. Извлечен мальчик массой - 2912,0 г.,ростом-51 см., с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Ранний неонатальный период у ребенка протекал на фоне церебральной ишемии гипоксического генеза с синдромом угнетения ст.,синдрома дыхательных расстройствст., задержки внутриутробного развития плода, признаков морфофункциональной незрелости к сроку гестации. Все родильницы выписаны домой с детьми. Таким образом,проведение допплерометрического исследования на уровне спиральных артерий матки и терминальных ветвей артерии пуповины позволяет оценить состояние внутриплацентарного кровотока стриместра периода гестации (10-12 недель). Происходящие изменения в спиральных артериях и терминальных ветвях артерии пуповины проявляются раньше на 26 недели, чем в других сосудах и предшествуют развитию плацентарных нарушений, что особенно важно для отбора группы беременных высокого риска по развитию ПН с последующим тщательным их наблюдением. Согласно результатам допплерометрических исследований были установлены первоначальные и преимущественные гемодинамические нарушения во внутриплацентарном звене кровотока на уровне терминальных ветвей артерии пуповины у беременных с привычным невынашиванием стриместра периода гестации. Кроме того, проведение допплерометрического исследования с 10-12 недель периода гестации в группе беременных высокого риска расширяет возможности диагностики нарушений на стадии начальных функциональных изменений в плаценте,когда нет еще клинических проявлений плацентарных нарушений. Это позволит проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия задолго до появления клинических симптомов преэклампсии и плацентарных нарушений, а также обеспечить возможность решения вопросов своевременной госпитализации,рационального подхода к выбору тактики ведения беременности и родов в целях снижения репродуктивных и фето-инфантных заболеваний и потерь. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ ранней диагностики внутриплацентарного кровотока, отличающийся тем,что диагностику нарушения внутриплацентарного кровотока проводят на уровне спиральных артерии матки и терминальных ветвей артерии пуповины, начиная с 10-12 недель периода гестации на стадии начальных функциональных изменений в плаценте в группе беременных высокого риска.