Способ лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU)

(51) 61 8/08 (2006.01) 61 8/12 (2006.01) 61 7/00 (2006.01) 61 7/02 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(57) Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и может быть использовано в лечении альвеококковых и эхинококковых кист печени. Техническим результатом изобретения является снижение травматичности и исключение рецидива. Это достигается тем, что в заявляемом способе лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени,включающем применение ультразвука, согласно изобретению,применяют высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, при этом воздействие осуществляют в вертикальном направлении,срезами по 5 мм, интенсивностью излучения 180250 Вт, продолжительностью 1-6 часов в зависимости от диаметра кисты, курсом 1-3 процедуры через каждые 3 месяца по результатам лабораторно-инструментальных исследований.(72) Иманкулов Суиндык Бопежанович Федотовских Галина Васильевна Шаймарданова Галия Масугутовна Жампеисов Нурлан Каиржанович Ерлан Нарбаев Алмаз Еркебуланович(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АЛЬВЕОКОККОЗА И ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и может быть использовано в лечении альвеококковых и эхинококковых кист печени. Известен способ лечения кист печени,включающий пункцию кистозной полости,аспирацию ее содержимого под УЗ-контролем и введение 96 этанола в полость кисты с последующим его удалением.(Патент России 2200031, МПК А 61 М 31/00,опубл. 10.03.2003 г.) Недостаток данного способа - это высокий риск обсеменения по ходу аспирационной иглы. Известен также способ лечения эхинококкоза печени, включающий применение ультразвука низкой частоты, промывание полости кисты 70 этиловым спиртом и заполнением полости 0,05 раствором Уре-султана.(Патент Таджикистана 397, МПК А 61 31/17,опубл. Бюл. 1 (29), 2003 г.) Недостатки данного способа заключаются в том,что он является инвазивным, с нарушением целостности кожных покровов, обладает низкой энергетикой и не сочетает коагуляционный и кавитационный эффекты. Задачей изобретения является создание эффективного способа лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени с использованием высокоинтенивного фокусированного ультразвука,сочетающего коагуляционный и кавитационный эффекты, позволяющего повысить результативность лечения, снизить травматичность и исключить возможность рецидива. Техническим результатом изобретения является снижение травматичности и исключение рецидива. Это достигается тем, что в заявляемом способе лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени,включающем применение ультразвука, согласно изобретению,применяют высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, при этом воздействие осуществляют в вертикальном направлении,срезами по 5 мм, интенсивностью излучения 180 250 Вт, продолжительностью 1-6 часов в зависимости от диаметра кисты, курсом 1-3 процедуры через каждые 2 месяца по результатам лабораторно-инструментальных исследований. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвукявляется новым неинвазивным методом лечения. За счет энергии ультразвукового излучения происходит локальный нагрев тканей в точке, в которой оно фокусируется. В других участках,подвергающихся воздействию,интенсивность ультразвуковых волн мала и не может вызвать повреждения, достаточная для создания высоких температур (порядка 90 градусов) интенсивность возникает только в фокусе. До настоящего времени возможности высокоинтенсивного фокусированного ультразвука в лечении альвеококкоза и эхинококкоза печени в мировой клинической практике не применялись. Способ осуществляется следующим образом. 2 Абляцию эхинококковой кисты высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком(, ). При лечении кист локализованных в поддиафрагмальной зоне создают искусственный гемоторакс. Доступом через 7 - 8 межреберья в плевральную полость однократно вводят 400-800 мл теплого физраствора (в последующем жидкость в плевральной полости рассасывается самостоятельно в течение 4 - 5 дней).- терапию проводят под эндотрахиальным наркозом, что дает возможность фиксировать фазу вдоха или выдоха при лечении через межреберные промежутки кист, локализованных за ребрами. После начала проведения наркоза пациента укладывают в необходимое для проведения данного лечения положение (на правый бок при локализации эхинококковой кисты в правой доле, на живот при локализации в левой доле). Затем проводят разметки эхинококковой кисты,определяют глубину расположения кисты, ее структуру, соотношение с окружающими тканями и сосудами, достижимость кисты. С целью пошаговой абляции проводят разделение кисты на отдельные срезы. Воздействие проводят с ходом фокусированного ультразвука в вертикальном направлении, срезами по 5 мм. Мощность интенсивности излучения усредненная по времени составляет 180 - 250 Вт. Эффективность проводимого лечения отслеживают в реальном времени,морфологическим исследованием,компьютерной томографией(МРТ),ультразвуковым исследованием (УЗИ). Во время проведения- терапии эхинококковой кисты на мониторе ультразвукового контроля при адекватно подобранном энергетическом воздействии оболочка становится гиперэхогенной, при обработке высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком содержимого кисты визуализируется эффект закипания. Время воздействия зависит от объема кистозного образования (чем больше образование, тем больше время воздействия). Например, на кисты диаметром 1-2 см время воздействия составляет 1-2 часа, диаметром 3-5 см составляет 3-4 часа и на кисты диаметром свыше 6 см 5-6 часов. Закипание является объективным показателем эффективности проводимого лечения. После эффекта закипания фокусирующий луч направляют на следующий патологический участок. Процесс оценивают как законченный после того,как будут обработаны все срезы кисты (слайсы). На 3-4 день после- терапии под контролем ультразвуковой визуализации выполняют транскутанную пункцию кисты печени. Полость кисты промывают 96 этиловым спиртом. Проводят морфологическое исследование аспирированной жидкости и биоптатов стенки капсулы. Больного выписывают на 3-5 день после проведенной- терапии. Средний курс лечения составляет 1-3 сеанса(через 3 месяца, в зависимости от показателей лабораторно-инструментальный исследований). Обследование пациента проводят через 3, 6 и 12 месяцев (КТ, МРТ, УЗИ, биохимические анализы крови, ИФА). Пример 1. Пациентка Ж., 1960 г.р. Поступила с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье,желтушность кожных покровов и склер, общую слабость, потерю веса до 15 кг. Со слов пациентки болеет с февраля 2011 года,когда появилась желтушность кожных покровов. С 08.04.11. по 18.04.11 находилась на стационарном лечении. Консультирована онкологом, хирургом областной больницы г. Петропавловска, выставлен диагноз альвеококкоз печени, механическая желтуха. Госпитализирована в хирургический отдел АО ННМЦ для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и склеры выраженно желтушные. При пальпации печень увеличена 6 см из-под края правой реберной дуги. К Н-92 г/л эр. -2,9210/9 л лей. - 9,610/9 л СОЭ - 70 мм/ч. БАК общий билирубин - 281,83 мкмоль/л прям.билирубин 174,98 мкмоль/л АлаТ -2,12 мккат/л АсаТ - 2,76 мккат/л. ОАМ цвет с/ж белок - отриц., сахар - отриц., уд. вес - 1010 лейк 0-1 в п/зр., пл. эпителий 0-1 в п/зр. Коагулограмма ПВ-по-МНО 26-1,48-1,56,фибриноген -5,7 г/л АЧТВ-35 сек. Кровь на ВИЧ -5210 - отрицательный. Кровь на 93 - отрицательный. Кровь на вирусные гепатиты - отрицательный. ИФА на эхинококк - положительный. Онкомаркеры - АФП - 0,34 СА 19-9-23,11 Е/мл. МРТ Альвеококкоз правой доли печени(рисунок 2) На основании жалоб, данных анамнеза,объективных методов исследования, лабораторноинструментальных данных выставлен клинический диагноз альвеококкоз печени, осложненный механической желтухой. Проведено 2 курса лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. 1 курс- терапии - 19.05.11. Течениетерапии Примененная мощность 202 Затраченная энергия 1375180,0 Время затраченное на аблацию 6804 Общее время проведенной процедуры 04 ч 45 мин. 2 курс- терапии через 6 месяцев - 16.11.11. Примененная мощность 289 Затраченная энергия 578120.0 Время затраченное на аблацию 2002 Общее время проведенной процедуры 03 ч 20 мин. На 3 день проведено цитологическое исследование мазков пунктата из зоныаблации. При динамическом наблюдении через 11 месяцев самочувствие больной улучшилось. Болевые проявления чувства тяжести в правом подреберье не беспокоят, общее состояние удовлетворительно,кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски (желтушности нет). На МРТ от 06.04.12 наблюдается значительная положительная динамика. Анализы после(06.04.12) Билирубин общий - 18,9 мкмоль/л Билирубин прямой - 11,77 мкмоль/л АлаТ - 1,94 мккат/л АсаТ 2,16 мккат/л Эозинофилы - 5. Пример 2. Пациентка А., 1977 г.р. Поступила с жалобами на чувство тяжести в правом подреберье,периодическое повышение температуры тела до 37,0 С, общую слабость. Считает себя больной с 2009 года, когда появились вышеперечисленные жалобы. При УЗИ обследовании выявлено образование печени. В феврале 2011 года больная была консультирована. Рекомендована- терапия эхинококковой кисты печени. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.-124 г/л эр. - 4,2810/9 л лей. 6,4110/9 л эозинофилы -12, моноциты - 8,2 лимфоциты - 47,4 СОЭ - 9 мм/ч. БАК общий билирубин - 35,25 мкмоль/л прям.билирубин 12,98 мкмоль/л АлаТ - 2,12 мккат/л АсаТ - 2,76 мккат/л. ОАМ цвет с/ж белок - отриц., сахар - отриц., уд. вес - 1010 лейк 0-1 в п/зр. Кровь на ВИЧ - отрицательный. Кровь на 312 - отрицательный. Кровь на вирусные гепатиты 42001296 отрицательный. ИФА на эхинококк - положительный, 11200 УЗИ ОБП В правой доле печени визуализируется образование размерами 7263 мм. УЗИ признаки эхинококковой кисты печени. КТ абдоминального сегмента эхинококковая киста правой доли печени. На основании жалоб, данных анамнеза,объективных методов исследования, лабораторноинструментальных данных выставлен клинический диагноз эхинококкоз печени. Проведен курс лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком ( - терапия) Течение- терапии Примененная мощность 250 Затраченная энергия 276000,0 Время затраченное на аблацию 1106 Общее время проведенной процедуры 02 ч 05 мин. На 3-4 день после- терапии под контролем ультразвуковой визуализации выполняли транскутанную пункцию кисты печени. Полость кисты промывали 96 этиловым спиртом. Проводили морфологическое исследование аспирированной жидкости и биоптатов стенки капсулы. 3 При цитологическом исследовании мазков препаратов центрифугированного содержимого эхинококковых кист, окрашенных по Романовскому- Гимзе и Папаниколау были отмечены деструктивные изменения зрелых протосколексов с выраженной вакуолизацией тегумента,фрагментацией вывороченных головок с присосками и крючьями, разрушение клеточной оболочки с выходом вакуолей, полная деструкция паразитов. Отдельные протосколексы были гелинизированы с уменьшением размеров и уплотнением содержимого. Осадочный материал состоял из разрушенных клеток герминативной оболочки, фрагментов ламинарных оболочек,вакуолярного и гранулярного материала, мелких известковых кристаллов. При гистологическом исследовании биопсийного материала стенки кисты,взятого на 3-4 день после- терапии, отмечено отслоение хитиновой и герминативной оболочек от внутреннего некротически измененного слоя фиброзной капсулы. Расположенные между ними зрелые протосколексы были разрушены. Деструктивно измененная герминативная оболочка состояла из клеточного детрита, свободно лежащих плотных гранул и вакуолей. Электронномикроскопическое исследование осадочного материала содержимого эхинококковых кист выявило деструкцию гликогенсодержащих клеток герминативной оболочки в форме фрагментации ядер и разрывов гиалоплазмы. Элементы разрушенных клеток герминативной оболочки и выводковых капсул гидатидозного эхинококка были представлены филаментами,многочисленными осмиофильными гранулами, вакуолями с тонкозернистым и мелковезикулярным содержимым. Важно отметить разрушение оболочек большинства данных структур. Малые размеры выявленных ультраструктур(около 200-800 нм), свидетельствуют и о разрушении инвазивных микроскопических ацефалоцист (100-200 мкм в диаметре), что чрезвычайно важно в аспекте эффективного лечения эхинококкоза. Через 6 месяцев проводили КТ, УЗИ. Отмечалось уменьшение размеров кисты, отсутствие накопления жидкости. Анализы после- терапии (21.08.11) Билирубин общий - 21,9 мкмоль л Билирубин прямой - 4,77 мкмоль/л АлаТ - 0,78 мккат/л АсаТ 0,62 мккат/л Эозинофилы - 3. Таким образом, лечение альвеококкоза и эхинококкоза печени по заявляемому способу является высокоэффективным и позволяет исключить рецидив заболевания. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения альвеококкоза и эхинококкоза печени, включающий применение ультразвука,отличающийся тем,что применяют высокоинтенсивный фокусированный ультразвук,при этом воздействие осуществляют в вертикальном направлении, срезами по 5 мм, интенсивностью излучения 180-250 Вт, продолжительностью 1-6 часов в зависимости от диаметра кисты, курсом 1-3 процедуры через каждые 3 месяца по результатам лабораторно-инструментальных исследований.