Способ выполнения единого лапароскопического доступа

(51) 61 1/313 (2011.01) 61 17/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ эндоскопа, а края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположном направлении с вектором усилия направленной к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенным к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа. После завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов отсекают центральную О-образную часть пупочного лоскута, образовавшуюся после омега-образного разреза,с последующим сшиванием рассасывающейся нитью оставшихся кожных краев в единый кисетный шов, концы которого в свою очередь сшивают с краями ушитого пупочного кольца. Новые полезные технические результаты заключаются в следующем снижение травматичности, увеличением триангуляции и снижение вероятности конфликта между инструментами уменьшение рубца в области иссеченного пупка.(72) Оспанов Орал Базарбаевич Дильдабеков Жанбулат Бердибаевич(54) СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА(57) Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при выполнении лапароскопического доступа. Способ выполнения единого лапароскопического доступа, заключается в том, что выполняют единственный разрез передней брюшной стенки в области пупка, в котором размещают устройства для введения хирургических инструментов и оптики. В отличие от прототипа, разрез кожи внутри пупка выполняют в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега, затем, отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области острых углов линии разреза от подлежащих слоев, после этого, в пупочное кольцо вводят троакар для Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при выполнении лапароскопического доступа. Широко известен способ создания лапароскопического доступа при котором в условиях пневмоперитонеума вводят несколько троакаров через проколы в передней брюшной стенке с соблюдением принципа триангуляции для выполнения лапароскопической операции, например удаления желчного пузыряР (1991).8 1124-1125. Недостатком данного способа является использование нескольких разрезов в брюшной полости, что вызывает снижение косметического эффекта и обусловливает более выраженные болевые ощущения. Известен способ выполнения единого лапароскопического доступа заключающийся в том,что выполняют рассечение пупочного кольца и в образовавшийся прямой вход в брюшную полость вводят цельное устройство с отверстиями или каналами для введения хирургических инструментов и оптики. Наиболее удачными и применяемыми в международной практике являются Х- от фирмыпорт фирмы , устройствофирмы ,от ,от фирмы(Корея) и другие Кислов В. А. Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия,первый опыт/ В. А. Кислов, В. Е. Оловянный, С. Г. Лихно. Эндоскопическая хирургия -2009 г. т.15, 1 (с. 197198), - ,(2009).19755-758, - ,(2009).16343-347. Недостатком данного способа являются вопервых, выполнение большого разреза в области пупочного кольца до 3-5 см. Это увеличивает вероятность образования послеоперационной пупочной грыжи во-вторых, другим серьезным недостатком данного единого лапароскопического доступа является потеря триангуляции - основного правила эндохирургии, которое обеспечивает удобство и маневренность любой лапароскопической операции. Другой большой проблемой является конфликт между инструментами или между инструментом и эндоскопом, при этом конфликт может быть как внутренний (внутри брюшной полости) так и внешним (между рукоятками инструмента и камерной головкой видеосистемы). Для снижение недостатка триангуляции при ЕЛД предложены два основных метода. Первый - это использование специально изогнутых инструментов и второй метод - это применение кросстриангуляции,которая подразумевает использование скрещивающихся в процессе 2 оперирования изогнутых на конце лапароскопических инструментов. При этом, правой рукой управляют инструментом, подходящим слева к объекту оперирования и наоборот -левой рукой манипулируют инструментом, который находится справа от объекта. Необходимость использования кресттриангуляции, метода, который давно отвержен и осужден в открытой хирургии так же требует длительного переучивания и создает не удобства при практическом применении. Известен способ выполнения единого лапароскопического доступа, выбранный в качестве прототипа изобретения, заключающийся в том, что выполняют один умбиликальный разрез, через который вводят три близко расположенных друг к другу троакаров через которые в брюшную полость вводят эндоскоп и два лапароскопических инструмента. (2007).70 1039-1042,, , Ни Н (2008).1595-99. Недостатком прототипа является близкое расположение троакаров, что так же, как в предыдущем аналоге, снижает триангулярность доступа, повышает вероятность конфликта между инструментами и оптикой,что требует необходимости в применении изогнутого инструмента, а в случае увеличения операционного разреза,соответственно,увеличивает размеры образующегося рубца в области пупка. Кроме того,введение трех троакаров на близком расстоянии ухудшает локальное кровоснабжение в области пупка и повышает вероятность образования грыжи и нагноения раны. Задачей изобретения явилась разработка способа выполнения единого лапароскопического доступа с увеличением расстояния между инструментами и оптикой для увеличения триангулярности и снижения вероятности конфликта между инструментами, а так же уменьшение размеров послеоперационного рубца в области пупка и профилактики послеоперационной пупочной грыжи. Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе единого лапароскопического доступа, заключающийся в том, что выполняют единственный разрез передней брюшной стенки в области пупка, в котором размещают устройства для введения хирургических инструментов и оптики. В отличие от прототипа, разрез кожи внутри пупка выполняют в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега, затем, отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области острых углов линии разреза от подлежащих слоев, после этого, в пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа, а края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположном направлении с вектором усилия направленной к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенным к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа,после завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов отсекают центральную О-образную часть пупочного лоскута, образовавшуюся после омега-образного разреза,с последующим сшиванием рассасывающейся нитью оставшихся кожных краев в единый кисетный шов, концы которого в свою очередь сшивают с краями ушитого пупочного кольца. Таким образом, существенные признаки,отличающее заявленное изобретение от прототипа заключаются в следующем. Выполнение разреза кожи внутри пупка в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега обеспечивает увеличение растяжимости кожного лоскута. Отсепаровывание кожного лоскута от естественных рубцовых сращений в области пупка так же увеличивает растяжимость кожи. Постепенное растяжение операционной раны вдоль условной линии,проведенной через планируемые точки установки рабочих инструментов, позволяет сохранить жизнеспособность дилятируемой кожи и адаптировать кожу. Введение оптического троакара через пупочное кольцо повышает атравматичность метода. А введение двух других троакаров через прямые мышцы живота предупреждает развитие послеоперационной грыжи за счет кулисоподобного закрытия дефекта массивной мышечной тканью. Максимально возможное расстояние между рабочими портами обеспечивает хорошую триангуляцию и предупреждение внешнего и внутреннего конфликта между инструментами. При этом могут использоваться обычные прямые лапароскопические инструменты. Отсечение центрального О-образного кожно-рубцового пупочного лоскута последующим соединением краев раны в единый кисетный шов и сшиванием концов кисетного шва с краями пупочного кольца обеспечивает пластику пупка с образованием точечного втянутого рубца схожим с естественным пупочным рубцом. Сопоставительный анализ с прототипом показывает,что все вышеперечисленные существенные отличительные признаки обеспечивают получение новых полезных технических результатов снижение травматичности доступа, повышение растяжимости кожной раны со значительным увеличением триангуляции между инструментами и оптикой снижение вероятности конфликта между инструментами отсутствие необходимости в изогнутом инструменте уменьшение рубца в области иссеченного пупка. На фигуре 1 схематично показан кожный разрез в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега и векторы направления тракции и контртракции при расширении операционной раны с увеличением триангулярности единого лапароскопического доступа. На фиг. 2 схематично отображена стереометрия единого лапароскопического доступа для холецистэктомии. Предлагаемый способ единого лапароскопического доступа реализован следующим образом. Выполняют единственный разрез 1 передней брюшной стенки внутри пупка в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега(фиг.1). Затем отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты 2 в области острых углов линии разреза от подлежащих слоев. В пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа в точке А. Затем кожную рану разводят с векторами усилия 1 и 2 вдоль условной линии,соединяющей планируемые точки доступа для рабочих инструментов (по фиг.2). При этом вектор направления 1 (указан тонкой нижней стрелкой) совпадает с условной линиейи отрезком СВ между планируемыми портами для рабочих инструментов (по фиг.1). Левый край разреза 1 максимально подтягивают вверх с вектором усилия 2. Постепенно растягивают операционную рану малым ранорасширителем с сохранением жизнеспособности дилятируемой кожи (на фиг. не показано). Затем, (фиг.1) по обеим сторонам на запланированных точках В и С, на максимально возможном их удалении друг от друга, выполняют две прокола, предназначенных для введения в брюшную полость лапароскопических инструментов, в левой и правой прямых мышцах живота, края которых на фиг.1 обозначены по сторонам вертикальными жирными черными линиями 3. Таким образом, между тремя точками доступа А, В и С образуется большой треугольник 4,размеры которого превышают размеры малого треугольника 5, создаваемого в прототипе без вышеуказанных этапов. После завершения основного этапа и удаления инструментов отсекают центральный О-образный кожно-рубцовый пупочный лоскут, образовавшийся от предыдущего единственного разреза 1, с собиранием краев кожи в единый кисетный шов, с использованием рассасывающей нити типа 2/0 (на фиг. не показано). Концы кисетного шва сшивают с краями пупочного кольца для усиления эффекта втяжения. В итоге выполненного доступа расстояния 1 и 2 расположенные между линиями эндоскопа с,правого лапароскопического инструментаи линией левого инструмента е, размещенные на фиг.2 значительно увеличивались в отличие от аналогичного расстояния при использовании прототипа. А большее расстояние между инструментами обусловило меньшую вероятность конфликта инструментов в заявленном изобретении. Так же для подтверждения осуществимости данного способа представляем данные наших оперативных вмешательств. С апреля 2010 по апрель 2011 года в хирургическом отделении Национального научного медицинского центра в г. Астана и в хирургическом отделении Южноказахстанской областной клинической больницы,3 где работают авторы изобретения, прооперировано 19 пациентов с желчнокаменной болезнью с применением разработанного единого трансумбиликального лапароскопического доступа для холецистэктомии. Данные пациентов сравнены с результатами операций у пациентов с использованием прототипа и стандартной операции. Все операции выполнены лапароскопически,переходов в стандартную многопортовую лапароскопическую или лапаротомную холецистэктомию не было. Отмечен значительный косметический эффект в виде незаметного внутрипупочного рубца диаметром до 10 мм через 6 и 12 месяцев при использовании разработанного способа в отличии от прототипа, где рубец был более заметен и составлял в длину до 30 мм, а в случае применения стандартного лапароскопического доступа, определялись 3-4 отдельных рубца на коже и у пациентов отмечен более выраженный послеоперационный болевой синдром. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ выполнения единого лапароскопического доступа, заключающийся в том, что выполняют единственный разрез передней брюшной стенки в области пупка, в котором размещают устройства для введения хирургических инструментов и оптики,отличающийся тем, что разрез кожи внутри пупка выполняют в форме перевернутой заглавной греческой буквы омега, затем отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области острых углов линии разреза от подлежащих слоев, после этого в пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа, а края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположном направлении с вектором усилия направленной к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенным к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа,после завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов отсекают центральную О-образную часть пупочного лоскута, образовавшуюся после омега-образного разреза, с последующим сшиванием рассасывающей нитью оставшихся кожных краев в единый кисетный шов, концы которого в свою очередь сшивают с краями ушитого пупочного кольца.