Способ прогнозирования кардиоваскулярных осложнений при пороках сердца у беременных

(51) 61 5/02 (2011.01) 61 8/00 (2011.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ при пороках сердца у беременных путем проведения эхокардиографического исследования,согласно изобретению,дополнительно проводят допплерэхокардиографическое исследование,устанавливают вид порока сердца - приобретенный или врожденный, наличие легочной гипертензии,определяют индекс соотношения конечного диастолического размера (КДР) левого желудочка(ЛЖ) к переднезаднему размеру (ПЗР) правого желудочка (ПЖ) и при значении индекса ЛЖ/ПЖ у беременных с врожденными пороками сердца от 1,08 до 1,28 и высокой легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений, при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,28,несмотря на высокую легочную гипертензию,прогноз благоприятный, при значении индекса соотношения ЛЖ/ПЖ у беременных с приобретенными пороками сердца от 1,65 до 1,92 и сопутствующей легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений,а при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,92 - прогноз благоприятный.(72) Сейсембеков Тельман Зейнуллович Нигай Нелла Григорьевна Серманизова Галия Куттибаевна(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при определении диагностических и прогностических критериев риска сердечно - сосудистых осложнений у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования и снижение кардиоваскулярных осложнений. Это достигается тем, что в заявляемом способе прогнозирования кардиоваскулярных осложнений Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при определении диагностических и прогностических критериев риска сердечно - сосудистых осложнений у беременных с врожденными и приобретенными пороками сердца. Взаимовлияние порока сердца и беременности ухудшает состояние внутрисердечной гемодинамики у женщин, повышает риск развития кардиоваскулярного осложнения и приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. От того,насколько быстро и точно будет диагностировано заболевание, зависит вопрос о пролонгировании беременности, выбор адекватной тактики ведения беременных. Известен способ определения степени риска кардиальных осложнений во время беременности и родов при ревматических пороках сердца,включающий определение нарушения сердечного ритма, увеличение камер сердца, развитие сердечной недостаточности. Дополнительно конкретизируется форма порока сердца и нарушение сердечного ритма. После чего каждому диагностическому признаку присваивается определенное количество баллов, вычисленных по методу квалиметрии - от 1 до 26, а степень риска определяют в соответствии с суммарным количеством баллов. Так, при количестве баллов от 1 до 9 - риск кардиальных осложнений соответствует 1 степени, от 10 до 21 балла - 2 степени, от 22 до 24 баллов - 3 степени и от 25 баллов и более - 4 степени.(Патент РФ 2151542, МПК А 61 В 5/02, опубл. 27.06.2000 г.) Недостатком данного способа является сложность выполнения, а вследствие этого - частой гипердиагностикой, и в итоге - некорректным решением по способу ведения беременности и родов. Известен также способ прогнозирования риска развития осложнений при сочетании беременности с пороками сердца путем проведения эхокардиографического исследования, по которому 1 степень риска соответствует беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности 2 степени риска беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка,тахикардия) 3 степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, с легочной гипертензией, недавно возникшей мерцательной аритмией и т.д., и 4 степень риска беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, атриомегалии или кардиомегалии,легочной гипертензии (ЛГ).(Л.В.Ванина. Беременность и сердечно - сосудистая патология. - М. Медицина, 1991, с. 79-80). Однако применение данного способа в практической медицине, а тем более в сети неспециализированных по заболеваниям сердца 2 акушерских учреждениях затруднено и малоэффективно из-за недифференцированного подхода к форме порока сердца и других диагностических признаков. Причем оба способа относятся к беременным с приобретенными пороками сердца. Задачей изобретения является создание более точного способа прогнозирования кардиоваскулярных осложнений при пороках сердца у беременных, позволяющего определить ранние диагностические и прогностические критерии риска сердечно - сосудистых осложнений у пациенток, как с врожденными, так и с приобретенными пороками сердца, для возможности выбора рациональной тактики ведения беременности в различные сроки гестации и улучшить перинатальные исходы. Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования и снижение кардиоваскулярных осложнений. Это достигается тем, что в заявляемом способе прогнозирования кардиоваскулярных осложнений при пороках сердца у беременных путем проведения эхокардиографического исследования, согласно изобретению,дополнительно проводят допплерэхокардиографическое исследование,устанавливают вид порока сердца - приобретенный или врожденный, наличие легочной гипертензии,определяют индекс соотношения конечного диастолического размера (КДР) левого желудочка(ЛЖ) к переднезаднему размеру (ПЗР) правого желудочка (ПЖ) и при значении индекса ЛЖ/ПЖ у беременных с врожденными пороками сердца от 1,08 до 1,28 и высокой легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений,при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,28, несмотря на высокую легочную гипертензию, прогноз благоприятный, при значении индекса соотношения ЛЖ/ПЖ у беременных с приобретенными пороками сердца от 1,65 до 1,92 и сопутствующей легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений,а при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,92 - прогноз благоприятный. Способ осуществляется следующим образом. Беременным проводят стандартное общеклиническое исследование, включающее сбор и анализ жалоб, анамнестических сведений,объективное и лабораторное обследование общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови инструментальные исследования. 12-канальную ЭКГ производят на электрокардиографе фирмы 9132 с анализом продолжительности интервалов и сегментов и их ориентации по отношению к изолинии, формы и продолжительности зубцов,наличия нарушений ритма и проводимости. Допплерэхокардиографическое исследование(ДЭхо-КГ) проводят на аппарате экспертного класса 7 , позволяющем одновременно со всеми стандартными эхокардиографическими позициями осуществить импульсное и постоянноволновое, цветное и энергетическое картирование потока и исследование тканевого потока в режиме 3-4 реконструкции, фирмы. Устанавливают клинический вид порока сердца(врожденный или приобретенный) у беременной женщины. Путем измерения расчетного систолического давления в легочной артерии(РСДЛА) определяют наличие легочной гипертензии. Затем вычисляют индекс соотношения конечного диастолического размера левого желудочка к переднезаднему размеру правого желудочка (индекс соотношения ЛЖ/ПЖ). У беременных женщин с врожденными пороками сердца и сопутствующей легочной гипертензией (50 мм рт. ст.) при значении индекса конечного диастолического размера ЛЖ к переднезаднему размеру ПЖ от 1,08 до 1,28 прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений, при значении индекса 1,28 прогноз благоприятный без развития кардиоваскулярных осложнений. У беременных женщин с приобретенными пороками сердца и сопутствующей легочной гипертензией при значении индекса КДР ЛЖ/ ПЗР ПЖ от 1,65 до 1,92 прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений, а при значении индекса 1,92, благоприятный прогноз без развития кардиоваскулярных осложнений. Пример 1. Пациентка 28 лет. Первобеременная 22-23 недель. Клинический диагноз ВПС Центральный мышечный ДМЖП больших размеров. Значительная легочная гипертензия (РСДЛА 111-115 мм рт. ст.). Синдром Эйзенменгера. ХСН . ФК . Развивающаяся одноплодная беременность. При комплексной эхокардиодопплерографии с использованием М-режима и цветного допплеровского картирования визуализация перерыва эхо-сигнала в средней трети мышечной части межжелудочковой перегородки размером 2,3 см с регистрацией перекрестного артериовенозного/веноартериального шунтирования. Из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ отмечено увеличение конечного диастолического размера ЛЖ до 5,67 см и расширение переднезаднего размера ПЖ до 5,25 см. Индекс соотношения ЛЖ/ПЖ составил 1,08. Высокое расчетное систолическое давление в легочной артерии 111-115 мм рт. ст. Больная проконсультирована кардиохирургом,выдано заключение об иноперабельности врожденного порока сердца. Учитывая преимущественную нагрузку при данном пороке на правые отделы сердца, больной предложено досрочное прерывание беременности. Целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути с анестезиологическим пособием,обеспечивающим стабильность гемодинамики. Несмотря на проводимое медикаментозное лечение периферическими вазодилататорами с целью снижения РСДЛА и разгрузки малого круга кровообращения использование антиагрегантов и антикоагулянтов (п/к и) препаратов,улучшающих обменные процессы в миокарде после стимуляции родовой деятельности с применением максимального обезболивания в родах и профилактики инфекционного эндокардита (за 1 час до родов и через 6 часов после родов в/в инъекция 2,0 гр. ампициллина), зарегистрирован летальный исход роженицы на 2-сутки после самостоятельных родов. В иллюстрируемом случае беременность наступила на фоне декомпенсированного течения врожденного порока сердца и стимулировала дальнейшее развитие кардиоваскулярного осложнения в результате гемодинамических нагрузок. Установление группы высокого риска кардиоваскулярных осложнений,определение значительной легочной гипертензии и индекса соотношения ЛЖ/ПЖ, равного 1,08, что относится к группе высокого риска кардиоваскулярных осложнений. Пример 2. Пациентка 27 лет. Беременность первая. Клинический диагноз Сложный ВПС Правосформированное,праворасположенное сердце. Субаортальный ДМЖП больших размеров. Вторичный ДМПП больших размеров. Значительная легочная гипертензия (РСДЛА 114 мм рт. ст.). Синдром Эйзенменгера. ХСН . ФК . Из акушерского анамнеза Беременность 27-28 недель. Задержка внутриутробного развития плода. Симметричная форма. Резус отрицательный фактор крови без титра антител. Дефицит массы тела. При секторальном ультразвуковом исследовании из парастернального доступа справа отмечено перерыв эхосигнала в перимембранозной части межжелудочковой перегородки размером 2,8-3,0 см и в межпредсердной перегородке - 3,3 см. Для определения степени риска развития неблагоприятного исхода и осложнений нами рассчитан индекс соотношения КДР ЛЖ к ПЗР ПЖ,равный 1,28, где конечный диастолический размер ЛЖ 6,25 см, переднезадний размер ПЖ 4,88 см. Высокое расчетное систолическое давление в легочной артерии 114 мм рт. ст. Пациентка проконсультирована кардиохирургом,выдано заключение об иноперабельности порока с противопоказанием к вынашиванию беременности. Гемодинамически порок соответствовал как объемной, так и систолической перегрузке обоих желудочков и расценивался как ВПС сложного типа с абсолютным противопоказанием к дальнейшему вынашиванию беременности. От прерывания беременности пациентка категорически отказалась. Динамическое ультразвуковое исследование в сроки физиологической гиперволемии и в период постнагрузки не выявил значимых изменений. Дородовое излитие околоплодных вод в сроке 32 недель привело к завершению беременности самопроизвольными родами и рождением недоношенного ребенка мужского пола массой 1470 граммов, ростом 41 см. Ребенок сразу же был передан неонатологам - реаниматологам, и тяжесть состояния по шкале Апгар расценивалась как 3-4 балла. Роженица в послеродовом периоде 2 недели находилась в ОАРИТ и после стабилизации показателей внутрисердечной гемодинамики была 3 переведена в палату общего пребывания с ребенком в послеродовое отделение. Ребенок вскармливался сцеженным грудным молоком матери. Через месяц пациентка с ребенком были выписаны в удовлетворительном состоянии. Несмотря на сложный вид ВПС с развитием синдрома Эйзенменгера, идентичного примеру 1, и определением значительной легочной гипертензии установлена группа высокого риска кардиоваскулярных осложнений. Индекс соотношения ЛЖ/ПЖ равный 1,28,это соответствует группе высокого риска кардиоваскулярных осложнений. Пример 3. Пациентка 48 год. Данная беременность 8. Клинический диагноз Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Состояние после протезирования митрального клапана и аннулопластики трикуспидального клапана (1998 г.). Комбинированный митрально - аортальный,трикуспидальный порок. Удовлетворительная функция протезированного митрального клапана. Допустимая паравальвулярная митральная регургитация. Недостаточность аортального клапана 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. Незначительно сниженная систолическая функция ЛЖ (ФВ 51). Умеренная легочная гипертензия (РСДЛА 48 мм рт. ст.). Нарушение ритма сердца по типу тахисистолической формы мерцательной аритмии. ХСН . ФК . Конечный диастолический размер ЛЖ составил 5,09 см, переднезадний размер ПЖ - 2,65 см, индекс соотношения КДР ЛЖ к ПЗР ПЖ - 1,92. Группа высокого риска кардиоваскулярных осложнений. Из акушерского анамнеза Развивающаяся одноплодная беременность 34-35 недель. Наиболее щадящим способом родоразрешения является плановое кесарево сечение ближе к доношенному сроку с применением двухразовой профилактики инфекционного эндокардита в родах. В иллюстрируемом случае у многорожавшей женщины, установлены факторы высокого риска кардиоваскулярных осложнений, как возраст женщины, 8-я беременность, 4-е кесарево сечение,протезирование клапана, нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка, умеренная легочная гипертензия. При этом индекс соотношения КДР ЛЖ к ПЗР ПЖ 1,92,прогнозировал благоприятное завершение беременности и перинатального исхода. Следует отметить, что у беременных с приобретенными пороками сердца, ни у одной не зарегистрирован летальный исход,несмотря на наличие сопутствующей легочной гипертензии и установление группы высокого риска кардиоваскулярных осложнений. Таким образом, заявляемый неинвазивный метод с использованием эхокардиографического исследования является важным и информативным для оценки клинико-функционального состояния внутрисердечной гемодинамики при врожденных и приобретенных пороках сердца у беременных, и может проводиться в скрининговом порядке всем беременным. Особую ценность данный способ представляет при наблюдении беременных с высокой степенью риска кардиоваскулярных осложнений, где использование инвазивных методов диагностики противопоказано. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования кардиоваскулярных осложнений при пороках сердца у беременных путем проведения эхокардиографического исследования,отличающийся тем,что дополнительно проводят допплерэхокардиографическое исследование, устанавливают вид порока сердца - приобретенный или врожденный,наличие легочной гипертензии, определяют индекс соотношения конечного диастолического размера(ПЗР) правого желудочка и при значении индекса ЛЖ/ПЖ у беременных с врожденными пороками сердца от 1,08 до 1,28 и высокой легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений, при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,28, несмотря на высокую легочную гипертензию, прогноз благоприятный при значении индекса соотношения ЛЖ/ПЖ у беременных с приобретенными пороками сердца от 1,65 до 1,92 и сопутствующей легочной гипертензией прогнозируют развитие кардиоваскулярных осложнений, а при индексе соотношения ЛЖ/ПЖ 1,92 прогноз благоприятный.