Способ хирургического лечения желчных путей при рубцовых стриктурах желчных протоков, осложненных механической желтухой и гнойным холангитом

(2009.01), 61 1/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,осложненных механической желтухой и гнойным холангитом включает предварительное выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта,выполнение хирургического вмешательства,направленного на устранение препятствия в желчных протоках после улучшения состояния больного, при этом выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта проводят под ультразвуковым контролем и дополнительно при чрескожном чреспеченочном дренировании проксимальных отделов билиарного тракта интраоперационно выполняют холанангиографию для определения топического уровня стриктуры желчных протоков. Предложенный способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных путей, снизить риск развития гнойно-септических осложнений,печеночной недостаточности.(72) Баймаханов Болатбек Бимендиевич Сейсембаев Манас Ахметжарович Рамазанов Манас Ембергенович Наржанов Бауыржан Анарбекович Самратов Тимур Уралович Токсанбаев Данияр Сапарович Керимкулов Сырымжан Серикович Ибекенов Онласын Тулегенович Исбамбетов Асхат Сагынбекович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ,ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ И ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к клинической хирургии, может быть использовано для лечения рубцовых стриктур желчных протоков,осложненных механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью. 22974 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения рубцовых стриктур желчных протоков,осложненных механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью. Лечение больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков является наиболее трудной задачей в билиарной хирургии. Оперативные вмешательства,выполняемые в условиях механической желтухи, гнойного холангита и печеночной недостаточности,сопровождаются высокой летальностью (12-30) (Шаповальянц С.Г.,Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. //Анналы хирургической гепатологии 1997.-т 2.- с. 117-123). Известен способ лечения обструктивного распространенного гнойного холангита (Патент РФ 2086184, МПК А 61 В 17/00, 1997), заключающийся в предварительном выполнении чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта под контролем рентгентелевизионной установки,выполнении оперативного вмешательства, направленного на устранение препятствия в желчных протоках,выполнение после улучшения состояния больного наружного дренирования долевого и общепеченочного протоков путем введения в долевые протоки концов расщепленной надвое дренажной трубки, дистальный конец которой выводят наружу, и проведение антеградной перфузии желчевыводящей системы через оставленные дренажи. Известный способ обладает следующими недостатками 1) чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей выполняют под контролем рентгентелевизионной установки,сопровождается лучевой нагрузкой на больного и медицинский персонал 2) при выполнении метода не выполняется интраоперационная холангиография, не уточняется уровень препятствия до операции 3) введенные в правые и левые долевые печеночные протоки, расщепленные концы дренажных трубок могут стать препятствием для оттока желчи, что способствует генерализации инфекции и вызвать обострение холангита 4) при удалении дренажей в послеоперационном периоде не исключается разрыв желчных протоков с развитием желчного перитонита, что требует повторных операции. Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков, осложненных механической желтухой и гнойным холангитом путем выполнения чрескожно-чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта, а также проведение интраоперационной холангиографии для определения топического уровня стриктуры желчных протоков. Использование способа улучшает санацию внутрипеченочных протоков и способствует снижению риска развития холангиогенных абсцессов печени. 2 Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,осложненных механической желтухой и гнойным холангитом включает предварительное выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта,выполнение хирургического вмешательства,направленного на устранение препятствия в желчных протоках после улучшения состояния больного, при этом выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта проводят под ультразвуковым контролем и дополнительно при чрескожном чреспеченочном дренировании проксимальных отделов билиарного тракта интраоперационно выполняют холангиографию для определения топического уровня стриктуры желчных протоков. Способ осуществляют следующим образом. В условиях операционной, под местным обезболиванием первым этапом производят чрескожную чреспеченочную пункцию расширенных внутрипеченочных протоков проксимальных отделов билиарного тракта под контролем ультразвукового аппарата фирмы, частотой 3,5 мГц, с использованием линейного пункционного ультразвукового датчика. После попадания в желчный проток катетер вводят по игле и проводнику, которые затем удаляют из просвета катетера. Катетер фиксируют к коже. Берут пробу желчи и проводят ее бактериологическое исследование на чувствительность к антибиотикам. Затем выполняют интраоперационную холангиографию с помощью рентгенотелевизионного аппарата фирмы, для уточнения уровня стриктуры желчевыводящих путей. В послеоперационном периоде проводят санирование 2 раза в сутки желчных путей через катетер ципрофлоксацином в дозе по 200 мг либо другим антибиотиком. Через каждые 5 дней производят бактериологические посевы желчи для определения снижения количества микробных тел, и уточняют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. После улучшения состояния больного, а именно снижения функциональных показателей печени,количества микробных тел, высеваемых в желчи, а также симптомов интоксикации выполняют реконструктивную операцию, направленную на устранение препятствия в желчных протоках(рубцовые стриктуры). После чего выполняют бескаркасную гепатикоеюностомию на изолированной петле тонкой кишки по Ру. Примеры выполнения способа. Пример 1. Больная А., 34 года поступила в клиническое отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова с жалобами на желтушность кожи, склер,повышение температуры тела до 38-38,5 С, ознобы,слабость, умеренные боли в правом подреберье,кожный зуд. 22974 Анамнез заболевания ранее перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Во время операции был травмирован гепатикохоледох. Через год после операции появилась желтуха,после чего находилась на лечении в инфекционной больнице, вирусный гепатит не подтвержден. Обследована на ЭРХПГ был обнаружен блок на уровне гепатикохоледоха. Больная направлена в ННЦХ для проведения оперативного вмешательства. При поступлении общее состояние тяжелое,обусловлено механической желтухой,интоксикацией. Кожные покровы,видимые слизистые желтушные. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс -74, АД - 110/70. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. По средней линии живота - п/о рубец. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча темная. Стул обесцвечен. Анализыэр. - 4,65, Нв - 122,0 г/л., лейк. 9,9, с/я - 59, п/я-4, эоз-3, лимф - 28, мон - 6, СОЭ - 27 мм/ч. ОАМ кол-во - 25,0, цвет - нас/желт., реакциякислая, уд. вес 1017, прозрачность - мутная,белок 34 мг/л, желчные пигменты - полож. Микроскопия эпит. плоский - 2-4-6 в п/з, лейк - 4-6 в п/зр, эр -2-3-4 в п/зр, слизь, ураты, бактерии. Биохимический анализ крови общий белок - 70,4 г/л, глюкоза - 4,2, билирубин - 303,3 мкмоль/л(прямой - 246,5), АЛТ - 0,69,- 1,14, калий - 4,2,креатинин - 0,03, мочевина - 1,8. ПИ - 32,свертываемость крови - 10 минут. На УЗИ внутрипеченочные протоки расширены сегментарные до 9 мм, левый долевой проток - 11 мм, правый - 9 мм. Холедох не визуализируется. Заключение билиарная гипертензия, диффузные изменения ткани печени. На ЭРХПГ - имеется блок на уровне гепатикохоледоха, контраст не поступает в печеночные протоки. В связи с тяжелым состоянием и высокими показателями билирубина для декомпрессии желчных путей пациентке предварительно было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование проксимальных отделов билиарного тракта под контролем УЗИ - сегментарного протока правой доли печени, с интраоперационной холангиографией. На интраоперационной холангиографии определили стриктуру на уровне слияния долевых протоков, и клипсы в проекции гепатикохоледоха. В послеоперационном периоде ежедневно выделялось по 150-250 мл инфицированной желчи. Бактериологический посев желчивысеян,чувствителен к ципрофлоксацину. Проводилась дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия путем санирования 2 раза в сутки желчных путей через катетер ципрофлоксацином в дозе по 200 мг. После улучшения состояния больной, снижения уровня билирубина до 101 мкмоль/л, нормализации температуры тела была произведена операция лапаротомия по Черни, энтеролиз, разобщение гепатикодуоденоанастомоза,бигепатикоеюноанастомоз на изолированной петле кишки по Ру,дренирование брюшной полости. Интраоперационно в подпеченочном пространстве массивный спаечный процесс. Печень увеличена с признаками билиарного цирроза. С техническими трудностями в области ворот печени,выделен гепатикодуоденоанастомоз,который деформирован и сужен. Анастомоз разобщен. Установлено, что уровень стриктуры расположен в области конфлюенса долевых печеночных протоков,при этом верхне-задний свод конфлюенса сохранен. Дефект стенки двенадцатиперстной кишки ушит двухрядными атравматическими швами. Мобилизована область слияния долевых протоков. Для увеличения диаметра формируемого соустья левый долевой проток продольно рассечен. Был наложен бескаркасный бигепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле кишки атравматическими швами. Послеоперационный диагноз постхолецистэктомический синдром,высокая рубцовая стриктура гепатикодуоденоанастомоза(тип -1 по Гальперину), гнойный холангит,вторичный билиарный цирроз печени, механическая желтуха, печеночная недостаточность. В послеоперационном периоде проводилась комплексная дезинтоксикационная, инфузионнотрансфузионная терапия,анальгетики,антибактериальная терапия. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 15-е сутки после операции.эр. - 4,11, Нв - 107 г/л, лейк - 8,5, с/я - 57,п/я - 4, лимф - 34, мон - 5, СОЭ - 22 мм/ч. ОАМ цвет - сол/желт., реакция - кислая, уд. вес 1016, прозрачность -сл/жел., белок- следы, желчные пигменты - отр. Микроскопия эпит. плоский - 4-5,лейк 0-1 в п/зр, эр. - 0 - 1 в п/зр, слизь. Б/хим. ан. крови Общий, белок - 70,4 г/л.,мочевина-1,5, креатинин-0,04, глюкоза - 4,2,билирубин - 28,1 ммоль/л., АЛТ-0,34, АСТ-0,56,диастаза- 5 г/ч.л. Пример 2. Больная И., 40 лет, поступила в клиническое отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ННЦХ им. А.Н. Сызганова с жалобами на умеренные боли в правом подреберье,желтушность кожных покровов и видимых слизистых, ахоличный кал и темную мочу, кожный зуд, слабость, недомогание. Из анамнеза ранее пациентка перенесла лапароскопическую холецистэктомию. Затем появилась желтуха, темная моча, обесцвеченный кал повысилась температуры тела. Объективно Общее состояние больной тяжелое,обусловлено механической желтухой,интоксикацией. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски,3 22974 температура тела до 37,5 С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сог - тоны приглушены,ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. пульс-89 уд. в 1 мин. Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Стул обесцвечен, моча темная. При поступленииэр. - 4,58 х 1012/л., Нв 136,0 г/л., лейк. - 9,2 х 109/л., с - 69, п/я - 4, эозин - 1,лимф - 18, мон - 8, СОЭ - 37 мм/ч. Биохим. ан. крови Общий белок 84,9 г/л,глюкоза - 4,94, билирубин 255,4 ммоль/л, АЛТ 2,17,- 0,99, Калий - 4,2, креатинин - 0,05,мочевина -3,0. ОАМ кол-во - 60,0, цвет - тем/желт., реакция кислая, уд. вес - 1017, прозрачность - мутная, белок- не обнаруж, желчные пигменты - положительные. Микроскопия Эпит. кл. плоские 2-4-6, лейк. 2-4 в п./зр., эр - 1-2-1 в п/зр, ураты , бактерии . ЭКГ нормальное положение электрической оси сердца. Формирующаяся блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭРХПГ от 31.08.07 г.-имеется стриктура на уровне гепатикохоледоха. УЗИ гепатомегалия,билиарная гипертензия, холедоэктазия, холангит,СТОХ, холедохолитиаз. Пациентке проводили инфузионную,антибактериальную,противовоспалительную,общеукрепляющую терапию, аналгетики. В связи с явлениями механической желтухи,печеночной недостаточности,интоксикации пациентке предварительно было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование проксимальных отделов билиарного тракта -правого долевого протока под контролем УЗИ, полученную при пункции правого долевого протока желчь исследовали. Бактериологический посев желчи высеян, чувствителен к ципрофлоксацину. Затем выполнили интраоперационную холангиографию для уточнения уровня стриктуры желчевыводящих путей. Определили проксимальный уровень обструкции на уровне слияния долевых печеночных протоков. Проводили дезинтоксикационную,антибактериальную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Результат бактериологического посева желчи высеян, чувствителен к амикацину,ципрофлоксацину. В динамике состояние больной улучшилось, по дренажу выделялась до 700,0 мл желчи в сутки,температура тела нормализовалась,уровень билирубина снизился до 78 мкмоль/л. Через три недели произведена операция лапаротомия по Федорову, удаление стриктуры,наложение бигепатикоеюностомоза на Ру петле. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Контрольные анализыэр. - 3,87 х 1012/л., Нв - 111 г/л., лейк. - 6,9 х 10/9 л, с - 56, п - 4, л - 32, м - 8, СОЭ - 31 мм/ч. Биохим. ан. крови О. белок - 64,9 г/л., мочевина 1,9, креатинин - 0,03, глюкоза - 3,6, билирубин - 33,5 ммоль/л., АЛТ - 0,21,-0,43, диастаза - 5 г/ч.л. ОАМ кол-во - 100,0, цветсол./желт., реакция кислая, уд. вес - 1010, прозрачность - полная, белок не обнаружено, желчные пигменты - отр. Микроскопия эпит. кл. плоские 0-1, лейк. 1- 2 в п/зр., эр.- 0 - 1 в п./зр., слизь, ураты, бактерии. За 2007-2008 гг. в ННЦХ им. А.Н. Сызганова произведено 8 реконструктивных операции при рубцовых стриктурах желчных протоков,осложненных механической желтухой и гнойным холангитом с хорошим результатом. Летальных исходов не было. Все больные выписаны после улучшения состояния, стабилизации лабораторных показателей. Результаты комплексного исследования больных после реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков показали эффективность предложенного способа при лечении данной категории больных. Предложенный способ декомпрессии желчных путей позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков,осложненных механической желтухой и гнойным холангитом,включающий предварительное выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта,выполнение хирургического вмешательства,направленного на устранение препятствия в желчных протоках после улучшения состояния больного, отличающийся тем, что выполнение чрескожного чреспеченочного дренирования проксимальных отделов билиарного тракта проводят под ультразвуковым контролем и дополнительно при чрескожном чреспеченочном дренировании проксимальных отделов билиарного тракта интраоперационно выполняют холангиографию для определения топического уровня стриктуры желчных протоков.