Способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе

(51) 01 33/50 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ биохимические исследования крови, при этом в крови определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов и нитритов, и при концентрации среднемолекулярных пептидов менее 0,25 ед. и нитритов менее 2,2 мкг/мл пациентам проводят консервативную инфузионную терапию,при концентрации среднемолекулярных пептидов в приделах от 0,2 до 0,33 ед. и нитритов от 2,2 до 3,4 мкг/мл пациентам выполняют предоперационную подготовку,а при концентрации среднемолекулярных пептидов более 0,33 ед. и нитритов более 3,4 мкг/мл проводят экстренное оперативное вмешательство. Способ может быть использован при выборе лечебной тактики у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. Способ прост, обладает высокой точностью для определения эффективности проводимой интенсивной инфузионной терапии и риска развития послеоперационных осложнений.(72) Сыбанбаев Дархан Арипович Альмамбетов Амирхан Галиханович Султаналиев Токан Анарбекович Оразбеков Нурлан Исингалиевич(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЯЗВЕННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при выборе лечебной тактики у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом различной степени тяжести. Способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе включает 21608 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при выборе лечебной тактики у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. Известен способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе при хирургическом лечении язвенного пилородуоденального стеноза при котором, наряду с клинико-эндоскопическими данными (локализация и размеры язвы, степень и характер стеноза, наличие других осложнений язвенной болезни, особенности клинической ситуации), учитывают наличие и выраженность и динамику изменений лабораторных показателей крови уровень содержания гемоглобина, появление незрелых форм элементов крови, степень снижения общего белка и его фракций, электролитов, повышение уровня шлаков в крови больного (Панцырев Ю.М. и Соловьев В.Г. Желудок и двенадцатиперстная кишка // Справочное руководство под ред. Ю.М. Панцырева. - Москва. Медицина.- 1988. - с. 209-238). Известный способ недостаточно эффективен, не позволяет судить о специфических метаболических нарушениях, возникающих при пилородуоденальном стенозе, поэтому проведение патогенетически обоснованной предоперационной и послеоперационной интенсивной инфузионной терапии затруднено. Наиболее близким к заявленному является способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе, основанный на проведении общеклинических лабораторных исследований и на выявлении и коррекции нарушений перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы гемостаза, выражающихся в развитии гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома с начальными признаками коагулопатии потребления(Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. Москва.- Медицина .- 1996. - том 2 - с. 710). Известный способ не полностью характеризуют специфические метаболические нарушения,возникающие при декомпенсации язвенного пилородуоденального стеноза,являются относительно сложными и малеинформативными при интерпретации результатов. Задачей изобретения является разработка способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе,позволяющего упростить процедуру его. Задача достигается тем, что в способе определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе,включающем биохимические исследования крови,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что в крови определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов и нитритов, и при концентрации среднемолекулярных пептидов менее 0,25 ед., и нитритов менее 2,2 мкг/мл пациентам проводят консервативную инфузионную терапию,при концентрации среднемолекулярных пептидов в приделах от 0,2 до 0,33 ед., и нитритов от 2,2 до 3,4 мкг/мл пациентам 2 выполняют предоперационную подготовку, а при концентрации среднемолекулярных пептидов более 0,33 ед., и нитритов более 3,4 мкг/мл проводят экстренное оперативное вмешательство. Способ осуществляют следующим образом. Пациентам, проходивших стационарное лечение с диагнозом пилородуоденальный стеноз язвенной этиологии различной степени выраженности,проводят общеклинические инструментальные исследования,включая биохимическое исследование крови на концентрацию среднемолекулярных пептидов и нитритов. При определении концентрации среднемолекулярных пептидов менее 0,25 ед., и нитритов менее 2,2 мкг/мл пациентам проводят консервативную инфузионную терапию. При выявлении концентрации среднемолекулярных пептидов в приделах от 0,2.до 0,33 ед., и нитритов от 2,2 до 3,4 мкг/мл пациентам выполняют предоперационную подготовку,а при концентрации среднемолекулярных пептидов более 0,33 ед., и нитритов более 3,4 мкг/мл проводят экстренное оперативное вмешательство. Из них первую группу составляют 31 (55,4) пациент, общее состояние которых по клиниколабораторным- данным расценивалось как ближе к удовлетворительному(22 больных с компенсированным и 9 больных с субкомпенсированным пилородуоденальным язвенным стенозом). Вторую группу составляют 25 (44,6) больных,состояние которых по клинико-лабораторным данным характеризовалось как неудовлетворительное (среднетяжелое или тяжелое) - 14 больных с субкомпенсированным и 11 больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом язвенной этиологии. Учитывались показатели при поступлении, на 5 и 10 сутки проводимой консервативной интенсивной инфузионной терапии. Контрольную группу составляют 21 больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки,находившиеся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении нашей клиники. Проведенный статистический анализ параметров взаимосвязи установил корреляционную зависимость между значениями концентрации среднемолекулярных пептидов и нитритов, также и клинико-лабораторными данными,характеризующими общее состояние больного. Следует выделять- группу больных с адекватным ответом на проводимую консервативную инфузионную терапию и низким риском развития послеоперационных осложнений при концентрации среднемолекулярных пептидов менее 0,250 ед. и содержании нитритов менее 2,2 мкг/мл.- группу больных со средним риском, при концентрации среднемолекулярных пептидов в пределах 0,25-0,33 ед. и уровне содержания нитритов в пределах от 2,2 до 3,4 мкг/мл, которым продолжают проведение консервативной- группу больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений при концентрации среднемолекулярных пептидов более 0,33 ед. и уровне содержания нитритов более 3,4 мкг/мл,которым проводят экстренное оперативное вмешательство. Клинический пример выполнения способа. Пример 1. Больной Г., 29 лет, поступил в экстренном порядке на стационарное лечение с жалобами на слабость, резкое похудание,постоянную рвоту застойным содержимым с примесью съеденной пищи и неприятным запахом,отсутствие стула в течение недели. Со слов ранее язвенной болезнью не страдал, жалоб не предъявлял. Данное ухудшение состояния в течение последнего месяца. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., пульс 116 уд/ мин. . Н - 64 г/л, Эр. -2,0 млн. Биохим. анализы общий белок - 46 г/л, общий билирубин 68 ммолъ/л.,нитриты 4,02 мкг/мл.,СМ 0,517 ед. Эзофагогастроскопия. Пищевод проходим, в нижней трети множественное количество темной застойной жидкости с примесью старой пищи, содержимое было удалено, в выходном отделе желудка определен язвенный дефект слизистой размером 1,5 см. Заключение - язвенный пилородуоденальный стеноз, стадия декомпенсации. Рентгеноскопия желудка. Желудок резко увеличен в размерах, нижние границы до входа в малый таз. В полости большое количество содержимого. Заключение язвенный декомпенсированный пилородуоденалъный стеноз. УЗИ - брюшной полости. Желудок резко увеличен в размерах, в полости большое количество содержимого. В области выходного отдела желудка определялось инфилътративное образование размером 46 см и по луковице двенадцатиперстной кишки определяется язвенная ниша размером 1,5-2,0 см. Заключение - язвенный декомпенсированный пилородуоденалъный стеноз. Клинический диагноз язвенный декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Больной был госпитализирован в отделении интенсивной терапии, где проводился комплекс интенсивной инфузионной,противоязвенной,посиндромной терапии, гемотрансфузии. На 3-е сутки артериальное давление 110/70 мм рт. ст.,пульс 92 удара в 1 минуту. . Н - 88 г/л, Эр. 2,8 млн. Биохим. анализы общий белок 50 г/л,общий билирубин 44 ммолъ/л, нитриты - 3,84 мкг/мл., средне-молекулярные пептиды-4,34 ед. При контрольной эндоскопическом исследовании желудок резко увеличен в размерах, выходной отдел резко сужен, для тубуса эндоскопа не проходим. Контрольное УЗИ брюшной полости. Количество содержимого в полости желудка значительно уменьшилось, наличие инфильтрата сохраняется 34 см. Несмотря на улучшение общего состояния больного,относительную стабилизацию гемодинамики и анализа крови,согласно разработанным критериям по данным концентрации нитритов и содержания среднемолекулярных пептидов определено отсутствие эффективности от проводимой интенсивной инфузионной терапии,высокий риск развития послеоперационных осложнений,что подтверждается данными эндоскопии и ультрасонографии. Выполнена экстренная операция лапаротомия, произведена щадящая операция резекция 2/3 желудка по Билърот- 2 на выключение. Послеоперационный период протекал гладко. После снятия швов на 10 сутки больной выписан для долечивания по месту жительства. Пример 2. Больной С. 46 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на рвоту съеденной пищей, похудание, умеренные боли в эпигастральной области. При поступлении состояние расценивается как тяжелое, за счет нарушения водно-электролитного баланса. Положение пациента лежа, на спине. Пульс 104 уд/мин/А/Д 100/70 мм рт. ст. Язык суховат,обложен белым налетом. Живот не вздут, умеренно болезненный в эпигастральной области. Проведено общее лабораторно-инструментальное исследование.. Н - 110 г/л, Эр. -4,1 млн. Биохим. анализы общий белок - 56 г/л, общий билирубин 68 ммолъ/л., нитриты 2,1 мкг/мл., среднемолекулярные пептиды - 0,20 ед. Заключение - язвенный компенсированный пилородуоденалъный стеноз. Больному проведена консервативная инфузионная терапия с положительным результатом. Пример 3. Больной Ц., 38 лет, поступил по экстренным показаниям по направлению с жалобами на постоянную неукротимую рвоту съеденной пищей и обильным желудочным содержимым, отрыжку с гнилостным запахом,резкую слабость, головокружение, уменьшение общего количества выделяемой мочи, отсутствие стула в течение 9 суток. В течение 3 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, однако постоянно не наблюдается, лечение принимает самостоятельно или по назначению народных целителей. В течение последнего года отмечал чувство переполнения в эпигастрии после еды. Данное ухудшение состояния в течение последного месяца, рвота отмечается даже после приемы жидкости. При поступлении состояние расценивается как тяжелое, положение вынужденное, лежа на каталке. Больной кахектичен, кожа сухая, тургор снижен. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст., пульс 114 уд/м и н. Обследован.54 г/л., Эр. - 1,5 млн., Ц.п.- 0,8., Лейкоциты -6,1 тыс., СОЭ - 18 мм/час. ОАМ удельный вес - 1028, цвет насыщенный желтый,реакция - щелочная, белок - 1,3, лейкоциты -7-10 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Биохимические анализы. Общий белок - 46 г/л. Билирубин общий - 44,8, непрямой -36,6, прямой 12,2 ммоль/л. Мочевина - 16,2 ммоль/л.- Креатинин 3 21608 134,8 ммоль/л. нитриты 3,3 мкг/мл,среднемолекулярные пептиды -3,4 ед. Эзофагогастрофиброскопия. Признаки эрозивного эзофагита нижней и средней трети пищевода. Тонус кардиального жома снижен. Размеры желудка резко увеличены, в просвете большое количество мутной зеленоватого оттенка жидкости. Стенки желудка атоничные. После аспирации до 1,5 литров содержимого пилорический отдел грубо деформирован и резко сужен до 0,3 см.,непроходим для тубуса эндоскопа. Заключение рубцово-язвенная деформация пилорического отдела желудка, декомпенсированный стеноз. Рентгеноскопия желудка пищевод свободно проходим, кардия гипотонична, в желудке большое количество жидкости,при контрастном исследовании нижняя граница желудка располагается ниже гребней подвздошных костей. При полипозиционном исследовании эвакуации в течение 15 минут не наступило. При контрольном исследовании через 2 часа в луковице двенадцатиперстной кишки следы контраста,эвакуации нет. При контрольном исследовании через 24 часа в тонком и толстом кишечнике следы контраста. В полости желудка определяется болеебариевой взвеси. Заключение рубцовая деформация выходного отдела желудка, декомпенсированный стеноз. ЭКГ. Синусовая тахикардия 120 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ишемия передне-перегородочной области,задней стенки и верхушки. Выраженные дистофические изменения миокарда. Больной был госпитализирован в реанимационное отделение,ему проведена консервативная массивная инфузионная терапия,направленная на коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание, посиндромная терапия, гемотрансфузии. Клинический диагноз язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации,алиментарная дистрофия, анемиястепени,печеночно-почечная недостаточность. После выполнения предоперационной подготовки путем проведения интенсивной терапии в течение 4 суток, выполнили хирургическое вмешательство спустя 10 дней в плановом порядке. Учитывая исходно тяжелое состояние больного,была выполнена резекция желудка на выключение язвы с иссечением слизистой антрального отдела желудка по Якубовичу. Послеоперационный период протекал гладко. На фоне продолжающейся интенсивной терапии отмечалась быстрое восстановление лабораторных показателей. После снятия швов на 10 сутки был выписан. Данные обследования на день выписки. Артериальное давление 110 / 70 мм. рт. ст., пульс 94 ударов в 1 минуту. Обследован.94 г/л., Эр. - 3,0 млн, Ц.п. 0,9., Лейкоциты - 5,3 тыс., СОЭ - 28 мм/час.удельный вес - 1016, цвет - соломенно-желтый,реакция - кислая, белок - 0,033 , лейкоциты - 4-6 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимические анализы. Общий белок - 55 г/л. Билирубин общий - 14,8, непрямой - 0, прямой -14,8 ммоль/л. Мочевина-9,1 ммоль/л. Креатинин 110,6 ммольл. Данные обследования через 8 месяцев. Состояние удовлетворительное. Жалоб больной не предъявляет,трудоспособность восстановлена полностью. Диету соблюдает, аппетит хороший. Обследован. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., пульс 88 уд/мин.132 г/л., Эр. - 3,3 млн., Ц.п. - 0,9., Лейкоциты - 5,8 тыс., СОЭ - 14 мм/час.удельный вес - 1018, цвет- соломенножелтый, реакция - кислая, белок - 0,033,лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения. Биохимические анализы. Общий белок- 62 г/л. Билирубин общий - 12,4, непрямой - 0,прямой 12,4 ммоль/л. Мочевина - 6,8 ммоль/л. Креатинин 96,2 ммольл. Эзофагогасгрофиброскопия. Признаки катарального эзофагита нижней трети пищевода, кардия гипотоничпа. Культя желудка обычных размеров,пустая при исследовании. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, разрыхлена. Анастомоз проходим. Тубус эндоскопа введен в приводящую петлю тощей кишки, при этом слизистая бледнорозовая,отмечается конвергенция складок. Дефектов слизистой оболочки не выявлено, а именно к хирургической гастроэнтерологии,Таким образом, разработанный способ может быть использован при выборе лечебной тактики у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. Способ прост, обладает высокой точностью для определения для проведения эффективности проводимой интенсивной инфузионной терапии и риска развития послеоперационных осложнений. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ определения тактики ведения пациентов при язвенном пилородуоденальном стенозе,включающий биохимические исследования крови,отличающийся тем, что в крови определяют концентрацию среднемолекулярных пептидов и нитритов, и при концентрации среднемолекулярных пептидов менее 0,25 ед. и нитритов менее 2,2 мкг/мл пациентам проводят консервативную инфузионную терапию, при концентрации среднемолекулярных пептидов в пределах от 0,2 до 0,33 ед. и нитритов от 2,2 до 3,4 мкг/мл пациентам выполняют предоперационную подготовку, а при концентрации среднемолекулярных пептидов более 0,33 ед. и нитритов более 3,4 мкг/мл пациентам проводят экстренное оперативное вмешательство.