Способ хирургического лечения миомы матки

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ предназначено для органосохраняющего лечения миомы матки. Способ включает лапароскопию, удаление миоматозных узлов с предварительным временным пережатием маточных артерий. Предлагаемый способ является малоинвазивным,безопасным и менее трудоемким по сравнению с прототипом. Способ позволяет сформировать полноценный состоятельный рубец на матке, а также уменьшить интраоперационную кровопотерю и продолжительность операции. Проведение такой операции создает благоприятные условия для дальнейшей реализации репродуктивной функции у женщин.(72) Алиева Тамара Джумамуратовна Джакупов Данияр Валиханович Коркан Ануар Иванович Барманашева Зауреш Ертис кызы(73) Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения Алматинский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии и предназначено для органосохраняющего лечения миомы матки. Миома матки (ММ) является самой частой патологией женских половых органов,оказывающей неблагоприятное влияние на сохранение репродуктивной функции женщины. Проблема приобретает все большую актуальность, в связи с омоложением контингента больных с миомой,поздней реализацией женщиной репродуктивной функции. Частота ММ у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 80. Поздняя реализация женщиной репродуктивной функции,способствует формированию первичного и вторичного бесплодия у женщин с миомой матки. Миома матки встречается у каждой 4-5-й больной с первичным бесплодием. По данным различных авторов бесплодие встречается у 15-20 женщин, имеющих миому матки. Кроме того, у беременных женщин с миомой матки возрастает риск прерывания беременности до проведения миомэктомии. Известен способ хирургического лечения миомы матки,где миомэктомию производят лапаротомическим доступом (Патент 2411008 А 61 В 17 опубликован 10.02.2011). Выделяют миоматозный узел, и одновременно,по мере выделения узла пошагово ушивают его ложе узловатыми мышечно-мышечными швами. Заявляемый способ позволяет снизить интраоперационную кровопотерю,за счет одновременного выделения и ушивания ложа узла. Кроме того, это снижает риск травмирования матки. Способ инвазивный, так как происходит вскрытие брюшной полости. Также, после такой операции остается послеоперационный рубец, что является нежелательным косметическим эффектом для женщины. Известен также способ лечения миомы матки эмболизация маточных артерий (127 .,,,,,.. 201238(5)823-31). Способ заключается в том,что в бедренную вену через катетер вводят эмболизирующие частицы, которые с кровотоком доставляются в маточные артерии. При этом в тканях миоматозного узла образуются очаги массивного некроза и сосудистого тромбоза, что приводит к уменьшению размеров опухоли и купированию клинических проявлений заболевания. Данный способ лечения миомы матки является малоинвазивным. К недостаткам данного способа относятся случаи выраженной атрофии или некроза эндометрия, что приводит к потере репродуктивной функции у женщин. Кроме того,возможно развитие аллергической реакции на эмболизирующие частицы. Известен способ хирургического лечения миомы матки,включающий перевязку внутренних подвздошных артерий (Патент 2223700 2 А 61 В 17/42 опубликован 20.02.2004 г). В результате нарушения кровоснабжения матки и миоматозных узлов, прекращается дальнейший их рост. При этом женщинам репродуктивного возраста, после перевязки внутренних подвздошных артерий выполняют миомэктомию. Преимуществом данного способа, является остановка роста миоматозных узлов и профилактика рецидивов миомы матки, вследствие нарушения их питания. Недостатком способа является потеря репродуктивной функции у женщин. Прототипом заявляемого способа является способ хирургического лечения миомы матки(Патент 2407467 А 61 В 17/42 опубликован 2010),включающий лапароскопию, пережатие внутренних подвздошных артерий и миомэктомию. Преимущество данного способа заключается в снижении интраоперационной кровопотери,вследствие пережатия внутренних подвздошных артерий. Это обеспечивает одновременно хорошую визуализацию операционного поля. В результате создаются условия для надежного наложения швов при миомэктомии. Недостаток известного способа заключается в его трудоемкости и опасности развития таких операционных осложнений, как травмирование мочеточника. Анатомически внутренние подвздошные артерии располагаются достаточно глубоко и граничат с жизненно важными органами,в частности мочеточником. Поэтому показания к таким операциям ограничены, не только ввиду их трудоемкости и опасности внутриоперационных осложнений,но и требующих высокой квалификации хирурга. Кроме того, по ходу выделения внутренней подвздошной артерии,нарушается целостность большой площади окружающих тканей, что увеличивает общую кровопотерю. Задача изобретения - разработка эффективного малоинвазивного способа миомэктомии и профилактика внутриоперационных осложнений. Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим лапароскопию, временное пережатие сосудов матки, миомэктомию и, согласно изобретению, осуществляют временное пережатие маточных артерий с двух сторон. Технический результат предлагаемого изобретения, заключается во временном пережатии маточных артерий, что способствует созданию безопасных и благоприятных условий для надежного ушивания ложа узла, и предупреждения внутриоперационных осложнений. Новым в предлагаемом способе является окклюзия маточных артерий, которые анатомически являются более доступными и не граничат на всем протяжении с мочеточниками. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом лапароскопические инструменты вводят в брюшную полость через один 10 мм и три 5 мм разреза. Под контролем лапароскопа производят временное пережатие маточных артерий мягкими сосудистыми зажимами. При локализации миоматозного узла по передней стенке матки, маточные артерии пережимают в нижней их части. При локализации миоматозного узла по задней стенке матки, маточные артерии пережимают в верхней их части. Затем производят удаление миоматозного узла и ушивание его ложа. Сосудистые зажимы снимают с маточных артерий. Миоматозные узлы удаляют из брюшной полости с помощью аппарата - морцеллятора. Производят гемостаз, санацию брюшной полости. На переднюю брюшную стенку накладывают косметические швы. Пример конкретного выполнения способа Пациентка А., 41 год, поступила в Институт Репродуктивной Медицины в 2014 г. с жалобами на обильные менструации в течение длительного времени. Клинический диагноз множественная миома матки. УЗИ органов малого таза миома матки больших размеров. Спаечный процесс органов малого таза. В анамнезе одни оперативные роды в сроке 38 недель (без осложнений). Пациентка планирует беременность. По данным вагинального исследования наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей шейка матки цилиндрической формы,не эрозирована. Тело матки увеличено в размерах до двенадцати недель беременности за счет узлов миомы, плотное, подвижное, безболезненное придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободные выделения светлые. Проведена операция лапароскопия,временное пережатие маточных артерий,миомэктомия с ушиванием лож узлов. При обзорной лапароскопии матка деформирована множественной миомой интерстициальной и субсерозной формы. 3 узла по передней стенке диаметром до 5 см. В дне матки с переходом на заднюю стенку имеется миома диаметром 2,5 см. Перед удалением узлов выделены маточные артерии и временно пережаты. Все выявленные миоматозные узлы были удалены. Произведено ушивание лож миом матки без коагуляции двухрядным швом. Узлы миомы удалены из брюшной полости с помощью морцелляции. Кровопотеря составила 10 мл. Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная,симптоматическая,инфузионная терапия. Незначительные боли по ходу послеоперационной раны купировались ненаркотическими анальгетиками. Пациентка выписана на вторые сутки после операции. По данным гистологического заключения фрагменты лейомиомы. УЗИ м.т. на вторые сутки после операции тело матки в-,эхоструктура миометрия однородная,контур матки ровный. По лабораторным данным на седьмые сутки после операции эритроциты - 4,331012/л, Нв - 124 г/л,лейкоциты - 7,20109/л, п/я нейтрофилы - 5, СОЭ 24 мм/ч. УЗИ м.т. на тридцать вторые сутки после операции тело матки правильной округлой формы, контуры тела матки четкие,миометрий неоднородный за счет единичных точечных гиперэхогенных сигналов послеоперационных швов в передней стенке ближе к дну, эндометрий однородный, с четкими ровными контурами. Таким образом в хороших условиях произведено удаление всех обнаруженных миоматозных узлов. Кровопотеря составила 10 мл. Под наблюдением находились 20 женщин с диагнозом миома матки. 10 больным проведено лечение предлагаемым способом. Контрольная группа получила лечение известным способом. Интраоперационная кровопотеря в известном способе составила 120 мл, в предлагаемом способе кровопотеря составила 24 мл, т.е. в 5 раз меньше. Интраоперационные осложнения в предлагаемом способе отсутствовали. В известном способе у 4-х больных произведено травмирование мочеточника. Продолжительность операции известным способом составила более трех часов, в предлагаемом - не более двух часов. Таким образом, предлагаемый способ является малоинвазивным, безопасным и менее трудоемким по сравнению с прототипом. Способ позволяет сформировать полноценный, состоятельный рубец на матке, а также уменьшить интраоперационную кровопотерю и продолжительность операции. Проведение такой операции создает благоприятные условия для дальнейшей реализации репродуктивной функции у женщин. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения миомы матки,включающий введение лапароскопа,подключенного к видеокамере, введение двух 10 миллиметровых троакаров для манипуляторов под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях, вскрытие париетальной брюшины над бифуркацией правой общей подвздошной артерий, отведение мочеточника в латеральную сторону, выделение внутренней подвздошной артерии из окружающих тканей с помощью диссектора и мягких зажимов, выделение внутренней подвздошной артерии из окружающих тканей, введение в брюшную полость мягких сосудистых зажимов для временной окклюзии внутренней подвздошной артерий справа и слева через правый и левый троакары с целью временного перекрытия кровотока в маточных сосудах, при этом в условиях хорошей визуализации с помощью монополярной коагуляции проведение вылущивания узлов миомы с минимальной кровопотерей, ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, покрытие раны на матке противоспаечным барьером , удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью морцеллятора, отличающийся тем, что выделяют и временно пережимают маточные артерии.