Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией

(51) 61 9/008 (2006.01) 61 9/011 (2006.01) 61 27/00 (2006.01) 61 27/02 (2006.01) 61 35/32 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ включает погружение в супрахориоридальное пространство теноновой капсулы на ножке с имплантацией хитозановой пленки в качестве лимфодренирующего и реваскуляризирующего агента, интраоперационным введением в субтеноновое пространство 0,3-0,5 мл антиметаболита 5-фторурацила, для стабилизации пролиферативного процесса,который после операции проводят 3 с интервалом в 1 день, а на 4-5 день осуществляют лазеркоагуляцию сетчатки,приводящей к ликвидации участков гемостаза,ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов. Способ повышает эффективность лечения вызывает уменьшение макулярного отека на 30,4,повышение остроты зрения на 62,6. Кроме того, способ прост в применении, не требует наличия дополнительного оборудования и может быть использован как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. Разработка и внедрение предлагаемого способа направлена на развитие стационарозамещающих технологий.(72) Имантаева Майра Беримжановна Алдашева Нэйля Ахметовна Степанова Ирина Станиславовна Жургумбаева Гульнара Кайратовна(73) Акционерное общество Казахский ордена Знак Почета научно-исследовательский институт глазных болезней(56) Имантаева М.Б. Хирургическая коррекция диабетической ретинопатии // автореф. док. мед. наук. - Алматы, 1999, с.38(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ,ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ МАКУЛОПАТИЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения диабетической ретинопатии,осложненной экссудативной макулопатией. Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения диабетической ретинопатии,осложненной экссудативной макулопатией. Аналогом заявленного решения является способ лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией, путем дозированной криоретинопексии с введением антиметаболитов (5 флюороурацил) в субтеноново пространство(Имантаева М.Б.,Мустафина Ж.Г.,Краморенко Ю.С., Степанова И.С. Диабетическая ретинопатия.-Алматы, 2000.-с.118). При использовании способа зрительные функции повышаются у большинства больных, что происходит в результате стабилизации пролиферативного процесса в сетчатке глаза, т.е. происходит запустевание новообразованных сосудов. Однако у части больных с отеком в макулярной зоне более 250 мк происходит его усиление в первые 5 дней, как результат криовоздействия и развития асептического воспаления. Прототипом заявленного решения является способ лечения диабетической ретинопатии,осложненной экссудативной макулопатией(Имантаева М.Б. Хирургическая коррекция диабетической ретинопатииавтореф. док. мед. наук.- Алматы, 1999. - с.38), включающий погружение в супрахориоидальное пространство теноновой капсулы на ножке, в результате улучшается лимфоциркуляция в зоне введения трансплантанта и, таким образом, уменьшается отек в макулярной зоне и происходит повышение остроты зрения. Тем не менее, способ недостаточно эффективен,так как введенные в супрахориоидальное пространство конъюнктива и теноновая капсула,недостаточно богаты сосудами. Кроме того,используемые ткани могут ущемиться в разрезе склеры, что снизит дренирующий эффект. В результате отек уменьшится незначительно и недостаточно повысится также острота зрения. Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения,обеспечивающего более выраженное снижение макулярного отека и повышение остроты зрения. Технический результат заключается в повышении эффективности лечения путем погружения в супрахориоидальное пространство теноновой капсулы на ножке с дополнительной имплантацией хитозановой пленки, инъекцией в субтеноново пространство антиметаболита 5 фторурацила, введение которого продолжают после операции с последующей лазеркоагуляцией сетчатки. Поставленная задача решается предлагаемым способом,включающим погружение в супрахориоидальное пространство теноновой капсулы на ножке согласно изобретению,дополнительно в супрахориоидальное пространство имплантируют к ножке хитозановую пленку,проводят инъекцию в субтеноново пространство антиметаболита 0,3-0,5 мл 5-фторурацила, введение 2 которого продолжают после операции 3 с интервалом в 1 день и последующей лазеркоагуляцией сетчатки на 4-5 день. Новым в заявленном решении является имплантация с тенноновой капсулой на ножке хитозановой пленки, усиливающей лимфо- и микроциркуляцию в зоне введения трансплантанта,что обеспечивает уменьшение отека в макулярной зоне, инъекцией антиметаболита 5-фторурацила,введение которого продолжается после операции для стабилизации пролиферативного процесса,проведение лазеркоагуляции сетчатки,способствующей ликвидации участков гемостаза,ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, что в конечном счете обеспечивает уменьшение отека макулы, повышение остроты зрения. Способ осуществляется следующим образом После обработки операционного поля под местной анестезией делают разрез конъюнктивы в нижненаружном квадранте, накладывают 2 шва-держалки на эписклеру, выкраивают треугольный лоскут склеры натолщины, размером 444 мм,вскрывают периваскулярное пространство и от него продолжают перпендикулярный разрез длиной 2 мм и углубляют до хориоидеи. Приподнимают полученный Г-образный лоскут глубоких слоев склеры, укладывают лоскут конъюнктивы с теноновой капсулой на ножке, на который имплантируют хитозановую пленку. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют узловым швом. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Затем в верхнеенаружном квадранте ближе к верхней мыщце захватывают конъюнктиву с теноновой капсулой и в 3 мм от сухожилия мыщцы прокалывают конъюнктиву, а затем тенонову капсулу. Иглу продвигают на 10-15 мм вдоль склеры, после чего вводят 0,3 мл антиметаболита 5-фторурацила. В последующем антиметаболиты вводят в субтеноновое пространство в условиях манипуляционной (всего 3 инъекции) через день. Через 4-5 дней после основной операции проводят лазеркоагуляцию сетчатки. Хитозан разрешен для клинических испытаний приказом председателя Комитета Фармацевтического контроля МЗ РК от 12.09.2008 г.219. Полимерные хитозановые пленки получают согласно технической документации лаборатории синтеза и физиохимии полимеров АО Институт химических наук им. А.Б. Бектурова,утвержденной в установленном порядке. Хитозановую пленку получают из раствора хитозана и лекарственного вещества путем испарения растворителя (воды). В химический стакан с рассчитанной навеской хитозана (1,0-2,0 г) добавляют раствор 0,1 М соляной кислоты (0,10,2 мл) и помещают стакан на магнитную мешалку до полного растворения хитозана. Процесс растворения происходит в течение 4-5 часов при нагревании до температуры 60-70 градусов Цельсия. Полученный 1,0 раствор хитозана фильтруют и охлаждают до комнатной температуры. Полученную хитозановую пленку аккуратно вынимают из чашки и помещают в стерильный полиэтиленовый пакет. Толщина пленки составляет 0,15-0,2 мм. Пример осуществления способа Больная Н., 60 лет. В анамнезе сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, в стадии компенсации. Артериальная гипертония 2 ст. Находилась на стационарном лечении в Каз НИИ ГБ в 2012 году с диагнозом диабетическая ретинопатия в стадии препролиферации,экссудативная макулопатия обоих глаз. Катаракта неполная осложненная. При поступлении острота зрения правого глаза составила 0,01/не кор. Электроретинограмма амплитуда волны а - 17,5 мкв, волны в - 45,6 мкв латентность волны а -31,2 мс, волны в 65,0 мс. Оптическая когерентная томография толщина сетчатки в макулярной зоне - 425 микрон. Острота зрения левого глаза составила 0,1/не кор. Электроретинограмма амплитуда волны а 17,9 мкв, волны в - 62,3 мкв латентность волны а -29,3 мс, волны в - 57,5 мс. Оптическая когерентная томография толщина сетчатки в макулярной зоне - 380 микрон. 17.02.12 произведена операция левого глаза АЛД с имплантацией хитозановой пленки и введением 5-фторурацила в субтеноново пространство. Через 2,4 и 6 сутки после операции проведены субтеноновые инъекции 5-фторурацила в условиях манипуляционной. На 4 и 6 сутки после операции проведена панлазеркоагуляция сетчатки. Через 10 дней после операции острота зрения повысилась от 0,1 до 0,3. Электроретинограмма амплитуда волны а - 20,6 мкв, волны в 67,9 мкв латентность волны а -25,6 мс, волны в- 61,8 мс. Оптическая когерентная томография толщина сетчатки в макулярной зоне - 318 микрон. 22.02.12 произведена операция правого глаза АЛД с имплантацией хитозановой пленки и введением 5-фторурацила в субтеноново пространство. Через 2,4 и 6 сутки после операции проведены субтеноновые инъекции 5-фторурацила в условиях манипуляционной. На 2 сутки после операции проведена лазеркоагуляция сетчатки. Через 5 дней после операции острота зрения повысилась от 0,01 до 0,09. Электроретинограмма амплитуда волны а - 17,7 мкв, волны в 47,0 мкв латентность волны а -26,8 мс, волны в- 63,1 мс. Оптическая когерентная томография толщина сетчатки в макулярной зоне - 328 микрон. Таким образом, у больного на фоне проведенного лечения острота зрения повысилась на правом глазу на 0,08 слева на 0,2 отек в макулярной области уменьшился справа на 47 микрон, слева на 62 микрона. Под наблюдением находилось 20 больных диабетической ретинопатией,осложненной экссудативной макулопатией. Контрольную группу составили 10 больных, пролеченных известным способом, основную группу составили 10 больных,лечение которым проведено предлагаемым способом. Результаты лечения представлены в таблице. Таблица Результаты лечения диабетической ретинопатии, осложненной экссудативной макулопатией Острота зрения до лечения 0,110,1 0,210,1 Как видно из представленной таблицы, после проведенного лечения уменьшение отека в макулярной зоне у больных основной группы составило 30,4 против 28,4, - в контрольной. Острота зрения в основной группе повысилась на 62,6 (с 0,110,1 до 0,290,15), у больных контрольной группы - на 34 (с 0,210,1 до 0,320,09). Субъективно пациенты обеих групп отмечали улучшение четкости контуров предметов,уменьшение интенсивности пятна перед глазом. При офтальмоскопии после лечения у 80 больных основной группы отмечается частичное рассасывание ретинальных геморрагий, у 54,5 больных контрольной группы. Таким образом,предлагаемый способ эффективен при лечении диабетической ретинопатии,осложненной экссудативной(микрон) до лечения после лечения 375,233,6 261,341,3 397,826,4 321,4736,8 макулопатией. Способ повышает эффективность лечения - вызывает уменьшение макулярного отека на 30,4, повышение остроты зрения на 62,6. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии,осложненной экссудативной макулопатией,включающий погружение в супрахориоидальное пространство теноновой капсулы на ножке, отличающийся тем, что предварительно к теноновой капсуле имплантируют хитозановую пленку, затем интраоперационно в субтеноновое пространство вводят 0,3-0,5 мл 5-фторурацила, который после операции вводят еще 3 раза, с интервалом в 1 день, а на 4-5 день осуществляют лазеркоагуляцию сетчатки.