Способ лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж

(51) 61 17/00 (2006.01) А 61 В 17/88 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(72) Султаналиев Токан Анарбекович Сейсембаев Манас Ахметжарович Медеубеков Улугбек Шалхарович Сарсенбаев Ербол Жаксылыкович Байжанов Аян Сабиханович(56) Ненатяжная герниопластика, под общей редакцией В.Н. Егиева., МЕДПРАКТИКА - М.,Москва, 2002 г. с.127-129(54) СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Способ лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж включает установку троакаров,наложение пневмоперитонеума, лапароскопическое введение имплантата, предварительно прошитого лигатурами,в брюшную полость, фиксацию имплантата к передней брюшной стенке путем выведения лигатур с помощью скорняжной иглы и завязывания, при этом устанавливают три троакара и осуществляют внебрюшинную экстракорпоральную фиксацию имплантата после ликвидации пневмоперитонеума и возвращения передней брюшной стенки в исходное положение, а лигатуры накладывают по периметру имплантата, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Предлагаемый способ упрощает выполнение пластики, повышает эффективность фиксации имплантата,позволяет сократить время оперативного вмешательства и достичь адекватной натяжнности имплантата после ликвидации пневмоперитонеума, снизить количество интра- и послеоперационных осложнений. 21078 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Известен способ лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж, включающий установку четырех троакаров(одного для лапароскопа и трех для рабочих троакаров),наложение пневмоперитонеума,лапароскопическое введение имплантата в брюшную полость, временную экстракорпоральную фиксацию имплантата титановыми скобами к передней брюшной стенке при помощи эндоскопического степлера с последующим подшиванием имплантата к передней брюшной стенке с использованием экстракорпоральных эндоскопических узлов с помощью инструмента(Протасов А.В. Герниопластика методики традиционные и эндовидеохирургические. Дисс докт.мед.наук. - Москва.-1998.-с.172-173). Недостатками данного способа являются необходимость наличия четырех троакаров,степлера с титановыми скобами, инструмента , наложение лапароскопических швов с экстракорпоральными узлами, что усложняет проведение операции, а также недостаточное натяжение имплантата после ликвидации газа из брюшной полости,что происходит из-за предварительной его фиксации к передней брюшной стенке в условиях пневмоперитонеума. Наиболее близким к заявляемому является способ лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж,включающий установку четырех троакаров (одного для лапароскопа и трех для рабочих троакаров),наложение пневмоперитонеума, лапароскопическое введение имплантата в брюшную полость, причем предварительно по углам имплантат прошивают 4 лигатурами. После размещения имплантата в брюшной полости его фиксируют к передней брюшной стенке, для чего производят проколы кожи, лигатуры выводят с помощью скорняжной иглы и завязывают, затем имплантат дополнительно фиксируют скобками при помощи герниостеплера и ликвидируют газ из брюшной полости.(Ненатяжная гернипластика под общей редакцией В.Н. Егиева. - МЕДПРАКТИКА-М. Москва.-2002.-с.127-129). Недостатком известного способа также является необходимость наличия четырех троакаров и недостаточное натяжение имплантата вследствие его фиксации к передней брюшной стенке в условиях пневмоперитонеума. Использование всего 4 лигатур, как правило, недостаточно для устойчивой фиксации имплантата, что требует дополнительной фиксации титановыми скобами с помощью герниостеплера, все это усложняет операцию, удлиняет время ее проведения. Задачей изобретения является разработка способа лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж, который упрощает выполнение пластики,повышает 2 эффективность фиксации имплантата, позволяет сократить время оперативного вмешательства и достичь адекватной натяжнности имплантата после ликвидации пневмоперитонеума,снизить количество интраи послеоперационных осложнении. Сущность изобретения состоит в том, что в способе лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж,включающем установку троакаров, наложение пневмоперитонеума, лапароскопическое введение имплантата, предварительно прошитого лигатурами,в брюшную полость, фиксацию имплантата к передней брюшной стенке путем выведения лигатур с помощью скорняжной иглы и завязывания,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что устанавливают три троакара и осуществляют внебрюшинную экстракорпоральную фиксацию имплантата после ликвидации пневмоперитонеума и возвращения передней брюшной стенки в исходное положение, а лигатуры накладывают по периметру имплантата, на расстоянии 2-3 см друг от друга. Несомненным преимуществом способа является устойчивая фиксация имплантата, что позволяет провести операцию используя только три троакара,так как отпадает необходимость дополнительной фиксации скобами с помощью герниостеплера. Осуществление фиксации трансплантата после ликвидации пневмоперитонеума и возвращения передней брюшной стенки в исходное положение позволяет сразу достичь его адекватной натяжнности и избежать рецидива грыжи,сокращает длительность проведения оперативного вмешательства, снижает количество используемых хирургических инструментов и упрощает технику операции. Перечень фигур, поясняющих осуществление способа лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж. На фиг.1 представлены 1 - грыжа 2 - точка введения троакара для лапароскопа 3,4 - точки введения рабочих троакаров в правой и левой половине брюшной полости. На фиг.2 - имплантат, подготовленный для введения в брюшную полость. 5 - имплантат 6 - лигатуры (швы-держалки), предварительно наложенные по периметру имплантата. На фиг.З - имплантат расположен в брюшной полости. 7 - расправленный имплантат 8 - кожные проколы На фиг.4 - этап выведения концов лигатур из брюшной полости. 9 - концы лигатур На фиг. 5 - завершающий этап операции завязывание лигатур после ликвидации пневмоперитонеума. 10- завязанные лигатуры. Способ осуществляют следующим образом. 21078 Больному с послеоперационной вентральной грыжей 1 в условиях пневмоперитонеума в брюшную полость вводят 10 мм троакар для лапароскопа 2, устанавливают рабочие троакары в правой 3 и левой 4 половине передней брюшной стенки под визуальным лапароскопическим контролем. После выделения краев грыжевых ворот и определения их размеров, вторым этапом готовят имплантат 5 размером, превышающим грыжевой дефект на 2,0 см по периметру. На края имплантата по периметру накладывают лигатуры длиной 30-35 см (швы-держалки) через каждые 2-3 см друг от друга 6. Все лигатуры складывают по направлению к центру имплантата, который в последующем сворачивают в виде трубки и вводят в брюшную полость через один из рабочих лапаропортов. Имплантат в брюшной полости расправляют 7. По периметру грыжевых ворот делают проколы кожи длиной 0,5 см, соответствующие количеству лигатур имплантата 8. Под контролем лапароскопа при помощи скорняжной иглы через кожные проколы концы лигатур выводят из брюшной полости на переднюю брюшную стенку 9. Постепенно,подтягивая за концы лигатур, имплантат под контролем лапароскопа подводят к передней брюшной стенке, таким образом, чтобы он полностью прилегал к передней брюшной стенке и закрывал грыжевой дефект. После десуфляции газа из брюшной полости и ликвидации пневмоперитонеума лигатуры поочередно завязывают 10. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. Количество лигатур зависит от величины имплантата. Апробация способа лапароскопической герниопластики проведена при хирургическом лечении 7 больных с послеоперационными вентральными грыжами. В данной группе больных осложнений и рецидивов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось (срок наблюдения до 2 лет). Пример выполнения способа. Больная С., 53 года, поступила в хирургическое отделение ЦГКБ города Алматы 20.11.2006 г. в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки, дискомфорт, который он вызывает. В анамнезе в 2004 году больная перенесла операцию холецистэктомию верхнесрединным лапаротомным доступом по поводу желчнокаменной болезни,хронического калькулезного холецистита. Данное образование появилось через три месяца после операции. При осмотре и пальпации живота выше пупка определено опухолевидное образование в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки, мягко-эластической консистенции, свободно вправляющееся в брюшную полость, размером 3,06,0 см. Кожа над образованием не изменена,пальпация образования безболезненна. Больная обследована. Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. На УЗИ органов брюшной полости патологической жидкости в области образования не обнаружено. Выставлен клинический диагноз послеоперационная вентральная грыжа. Больная подготовлена к операции. 22.11.2006 года в плановом порядке под общим эндотрахеальным обезболиванием больной проведена операция лапароскопическая герниопластика. После обработки операционного поля наложен пневмоперитонеум в параумбиликальной области с использованием техники Хассона, установлен 10 мм троакар, начата лапароскопия. При ревизии обнаружено грыжевое выпячивание размером 3,06,0 см, и прядь большого сальника,спаянная с париетальной брюшиной в области грыжевого выпячивания. Кроме того, отмечен спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки. В брюшной полости визуально других изменений не обнаружено. В левой и правой половине брюшной стенки по средней подключичной линии под визуальным контролем установлены 2 рабочих 10 и 5 мм лапаропорта. Произведено отделение спаявшейся пряди большого сальника из грыжевого мешка с использованием монополярной и биполярной электрокоагуляции. Грыжевые ворота освобождены от спаек. Вторым этапом экстракорпорально выкроен имплантат размером на 7,010,0 см, превышающим грыжевые ворота на 2,0 см по периметру. Отступя от края имплантата на 0,5 см по периметру наложены швы-держалки длиной по 30,0 см на расстоянии 3,0 см друг от друга в количестве 10 штук. Края лигатур сложены к центру имплантата,после чего последний свернут в тонкую трубку и введен в брюшную полость через рабочий 10 мм лапаропорт. В брюшной полости имплантат при помощи рабочих инструментов-зажимов равномерно расправлен под контролем лапароскопа. По периметру грыжевых ворот отступя от края имплантата на 0,5-1,0 см произведено 10 кожных проколов длиной 0,5 см. При помощи скорняжной иглы через кожные проколы концы лигатур выведены из брюшной полости на переднюю брюшную стенку. Постепенно, за концы лигатур под контролем лапароскопа, имплантат подтянут к передней брюшной стенке таким образом, чтобы он полностью прилегал к передней брюшной стенке и закрывал грыжевой дефект. После десуфляции газа из брюшной полости и ликвидации пневмоперитонеума лигатуры поочередно завязаны. Операция закончена наложением швов на кожу. Послеоперационный период протекал без осложнения. Больная получала симптоматическую терапию. Швы сняты на шестые сутки после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой. В амбулаторных условиях больная была осмотрена через 9 месяцев после операции, жалоб не предъявляла, при осмотре рецидива грыжи не обнаружено. 3 21078 Для сравнения эффективности предлагаемого способа нами проанализированы результаты лечения больных (6 чел.), которые были оперированы известным способом путем лапароскопического введения имплантата в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума, установки четырех троакаров,фиксации имплантата 4 лигатурами и титановыми скобами к передней брюшной стенке при помощи эндоскопического герниостеплера. В 1 случае интраоперационно наступило осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения из ветвей сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при наложении скоб эндоскопическим герниостеплером,что потребовало конверсии. В 2 наблюдениях у больных в послеоперационном периоде через 3и 5 месяцев из-за неадекватной натяженности имплантата наступил рецидив грыжи, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Таким образом, сравнивая эти способы необходимо заключить, что предлагаемый способ позволяет снизить риск развития интрапослеоперационных осложнений и рецидивов. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лапароскопической герниопластики послеоперационных вентральных грыж,включающий установку троакаров, наложение пневмоперитонеума, лапароскопическое введение имплантата, предварительно прошитого лигатурами,в брюшную полость, фиксацию имплантата к передней брюшной стенке путем выведения лигатур с помощью скорняжной иглы и завязывание,отличающийся тем, что устанавливают три троакара и осуществляют внебрюшинную экстракорпоральную фиксацию имплантата после ликвидации пневмоперитонеума и возвращения передней брюшной стенки в исходное положение, а лигатуры накладывают но периметру имплантата, на расстоянии 2-3 см друг от друга.