Способ прогнозирования риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите

(51)01 33/50 (2010.01) 61 5/0205 (2010.01) 61 8/00 (2010.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ сальниковой сумке, с последующей оценкой полученных результатов на основе прогностического алгоритма, включающего 8 показателей и три основных вида осложнений. Для каждого показателя определяют вероятность развития осложнений, затем вычисляют вероятность развития каждого из трех осложнений, для этого все вероятности суммируют, полученную величину делят на количество показателей и по величине наибольшей вероятности прогнозируют риск развития одного из следующих осложнений деструктивного панкреатита ферментативный перитонит,инфицированный панкреонекроз,псевдокиста. Предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности(92) прогнозировать вероятность развития того или иного осложнения при остром деструктивном панкреатите, и тем самым осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снижает процент осложнений и прогностических ошибок во врачебной практике.(76) Султаналиев Токан Анарбекович Джумабеков Ауесхан Тулегенович Чурсин Вадим Владимирович Артыкбаев Адильбек Жанибекович(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для прогнозирования риска развития того или иного осложнения при остром деструктивном панкреатите. Способа прогнозирования риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите включает исследование плазмы крови с определением уровня прокальцитонина, уровня мочевины определение уровня нарушения сознания частоты дыхания ультразвуковое исследование, при котором выявляют размеры поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, жидкости в сальниковой сумке и/или жидкостное образование в Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии может быть использовано для прогнозирования развития осложнений при остром деструктивном панкреатите. Деструктивный панкреатит тяжелое заболевание,протекающее,зачастую,с осложнениями, опасными для жизни, значительно снижающими шансы на выздоровление,требующими срочных интенсивных лечебных мероприятий. Однако легче и дешевле предупредить возникновение осложнений, чем бороться с их последствиями. В связи с этим остается актуальным поиск способов быстрого, раннего и точного прогнозирования развития осложнений острого деструктивного панкреатита,поскольку это позволяет своевременно откорректировать терапевтическую тактику. Известен способ прогнозирования осложненного течения острого панкреатита,включающий определение 1-й и 2-й фракций средних молекул с последующей их оценкой, при этом определяют соотношение 2-й фракции средних молекул к 1-й фракции средних молекул и, при значении,соотношения меньше единицы, прогнозируют осложнение острого панкреатита. (Россия, патент 2102764, МПК 01 33/68, дата публ. 20.01.1998). Недостатком данного способа является его невысокая точность. Известен способ прогнозирования течения острого панкреатита, включающий забор ткани панкреатической клетчатки с последующим ее исследованием. При этом определяют микробиологически, один раз в сутки, в течение 3-5 дней характер микрофлоры и титр бактериальной обсемененности и при выявлении патогенных микробных форм в количестве менее 105 бактерий в 1 г ткани или при снижении титра бактериальной обсемененности относительно исходного уровня прогнозируют благоприятное течение заболевания,а при наличии микробных форм в количестве более 106 бактерий в 1 г ткани, при увеличении титра бактериальной обсемененности развитие осложнений и неблагоприятное течение. (Россия,патент 02108574, МПК 0133/48, дата публ. 10.04.1998) Недостатком способа является его инвазивность, длительность исследования, в то время как точный прогноз важен с первых часов заболевания, так как от него зависит правильная тактика лечения. Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования развития осложнений острого деструктивного панкреатита, при котором оценивают уровень окислительного стресса. В плазме определяют оксидазную активность церулоплазмина и концентрацию церулоплазмина с использованием антител. Вычисляют специфическую оксидазную активность церулоплазмина,как отношение оксидазной активности церулоплазмина в плазме, к концентрации в ней церулоплазмина. При повышении значения специфической оксидазной активности церулоплазмина 0,12 ед/мкг прогнозируют развитие осложнений и неблагоприятное течение заболевания. (Россия,2 патент 2236680, МПК 01 33/48, дата публ. 20.09.2004) Однако прогноз только по двум лабораторным показателям является недостаточно точным. Задача изобретения - разработка простого и высокоточного способа прогнозирования риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите. Технический результат - предлагаемый способ повышает точность прогнозирования и, тем самым,позволяет осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снизит процент прогностических ошибок во врачебной практике. Указанный технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе, включающем исследование плазмы крови, согласно изобретению, в плазме определяют уровень прокальцитонина,уровень мочевины, и дополнительно определяют уровень нарушения сознания, частоту дыхания,проводят ультразвуковое исследование, при котором выявляют размеры поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, жидкости в сальниковой сумке и/или жидкостное образование в сальниковой сумке, после чего оценку полученных результатов осуществляют на основе прогностических коэффициентов,отражающих результаты 8 медицинских исследований и наличие трех основных видов осложнений, коэффициенты суммируют, полученную величину делят на количество показателей и при сумме коэффициентов 0,69 прогнозируют риск развития ферментативного перитонита, при сумме 0,66 - инфицированного панкреонекроза, при сумме 0,81 - псевдокисты, при получении сумм коэффициентов меньше указанных,прогноз осуществляют по наибольшей величине в одном из трех видов осложнений. В процессе разработки предлагаемого способа детально изучены анамнестические и клинические данные, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований, объединенные в разработанном нами прогностическом алгоритме,позволяющем быстро и четко составить прогноз,своевременно начать адекватное лечение. При этом клинико-лабораторным путем была изучена прогностическая ценность каждого значимого признака. Способ осуществляется следующим образом У больного тщательно анализируют жалобы при поступлении,анамнез заболевания,данные клинического осмотра,а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Для определения прокальцитонина, мочевины исследуют кровь из вены, взятую утром натощак. Определяют отсутствие или наличие энцефалопатии (заторможенность, возбуждение,сопор, кома). Подсчитывают ЧДД. Проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором выявляют размеры поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, жидкости в сальниковой сумке и/или жидкостное образование в сальниковой сумке. Полученные данные интерпретируют с использованием представленного ниже прогностического алгоритма. Затем коэффициенты суммируют и полученную величину делят на количество использованных показателей, и по наибольшей величине в одной из трех групп осложнений, делают прогноз о риске развития того или иного осложнения. Так, например, если в группе ферментативный перитонит сумма коэффициентов будет 0,69, то у больного имеются все данные на развитие данного осложнения. При сумме 0,66 прогнозируют риск развития инфицированного панкреонекроза, при сумме 0,81 - риск развития псевдокисты. При получении сумм коэффициентов меньше указанных,прогноз осуществляют по наибольшей величине в одном из трех видов осложнений. Способ разработан следующим образом Ретроспективно нами были изучены истории болезни 119 больных с острым деструктивным панкреатитом. У каждого больного тщательно были проанализированы жалобы при поступлении,анамнез заболевания, данные клинического осмотра,а также учитывались данные лабораторных и инструментальных исследований, от которых зависел исход. Были обобщены большой клинический исследовательский опыт, данные специальной литературы,современные представления об этиопатогенезе острого деструктивного панкреатита, включая данные о летальности. Учитывали следующие анамнестические данные Пол, Возраст, Срок заболевания, Нарушение диеты,Отравление алкоголем или другим веществами,Заболевания билиарного тракта, Заболевания желудочно-кишечного тракта, Ожирение, Сахарный диабет, Операция на органах брюшной полости,Травма живота. Клинические данные Тахипное (ЧД), Тахикардия(ЧСС), Гипотония (АД), Гиповолемия (ЦВД),Тошнота/Рвота, Боль в животе, Парез кишечника,Напряжение и ригидность мышц передней брюшной стенки, Повышение температуры, Диурез/олигоурия,Цвет кожных покровов (гиперемия, цианоз, желтуха,мраморность, бледность), Сухость языка и кожи,Уровень сознания норма,энцефалопатия(заторможенность, возбуждение, сопор, кома),Желудочно-кишечное кровотечение. Лабораторные данные Эритроциты,Гемоглобин, Гематокрит, Лейкоциты, Лимфоциты,Моноциты,Палочкоядерные,Сегментарные,Эозинофилы, СОЭ, Глюкоза крови свыше 10 ммоль/л, Белок, Альбумин, Билирубин, Мочевина свыше 8,3 ммоль/л, Креатинин, Кальций, Калий,Натрий, Амилаза, Липаза, ЛДГ, АСАТ, АЛАТ, ЩФ,КЩС, РН, , рО 2, рСО 2, Тромбоциты, Время свертывания, ПИ, Фибриноген, Фибриноген Б,Этаноловый тест,Тромботест,Время рекальцификации, Фибринолитическая активность. Другие факторы (маркеры ССВО, ферменты) Прокальцитонин, С-реактивный белок, Эластаза,Трипсин, ЛИИ. Данные инструментального обследования. Рентгенография грудной клетки Ограниченная подвижность куполов диафрагмы, Реактивный плеврит,Признаки шоковых легких(очаговоподобные тени и др.). Дисковидный ателектаз. Рентгенография брюшной полости Пневматоз поперечно-ободочной кишки, Уровни жидкости в кишечнике, Смещение органов брюшной полости,Размытые тени подвздошно-поясничных мышц. ЭКГ Ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения. ЭФГДС отек, гиперемия задней стенки желудка с мелкими кровоизлияниями Эрозивный гастрит,гастрит, дуоденит, синдром Мэллори-Вейса Изменения БДС в виде опухолевидного поражения,папиллита или вколоченного в сосочек конкремента. Ультразвуковые методы Увеличение размеров поджелудочной железы, Снижение эхогенности поджелудочной железы, Нечеткость контуров поджелудочной железы, Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Компьютерная томография Локальное или диффузное увеличение ПЖ, Очаги размягчения ткани ПЖ с нечеткими контурами, Расширение панкреатического протока, Небольшие жидкостные образования в ткани ПЖ. Воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке,Очаговые скопления жидкости вне ткани ПЖ, Абсцесс. Лапароскопия Геморрагический или гнойный перитониальный экссудат и/или геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки,Распространенные очаги стеатонекроза. Определив все вышеперечисленные показатели у каждого больного,мы выявили среднеарифметический показатель, характерный для того или иного признака, выраженный в процентах на 100. Например, у больных с уровнем мочевины более 8,3 ммоль/л инфицирование при остром деструктивном панкреатите составляет 16,6, тем самым, вероятность инфицирования при остром деструктивном панкреатите соответствует 0,16. Или же, если в сальниковой сумке имеется жидкость, то ферментативный перитонит при остром деструктивном панкреатите наблюдается в 57, тем самым, вероятность ферментативного перитонита при остром деструктивном панкреатите соответствует 0,57. Далее выявили наиболее высокий знаменатель при каждом из осложнений острого деструктивного панкреатита, таким образом, выявили 8 наиболее значимых показателя. Ими оказались прокальцитонин - повышение которого 2-10 / говорит о 80 инфицировании,величине вероятности - 0,8 энцефалопатия (заторможенность,возбуждение, сопор, кома) - наблюдаемая в 72(величине вероятности - 0,72) случаях, и повышение ЧДД -98 (величине вероятности - 0,98) случаях мочевина более 8,3 ммоль/л -16,6 (величина вероятности 0,16) увеличение размеров поджелудочной железы - 74 (0,74) свободная жидкость в брюшной полости - 72 (0,72) жидкость 3- 40,5 мкмоль/л, билирубин прямой 18,8 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости Печень правая доля 93,9 мм, левая доля 74 мм. Контуры ровные,структура печени плохо лоцируется. Желчный пузырь дном повернут к желудку (пациентка на левом боку), размеры 81,637,03 мм. Стенка 3,41 мм до 6,81 мм. Слабая акустическая тень до 20 мм уровень песка,мелких конкрементов. Поджелудочная железа плохо лоцируется. Головка 43,5 мм, тело 48,7 мм, хвост 20,8 мм. Структура повышенной плотности,малоподвижная. В сальниковой сумке свободная жидкость Т 37,1 мм. Свободная жидкость в правом боковом канале Т 17,45 мм, в левом боковом канале свободная жидкость Т 15,5 мм. Заключение Острый холецистит. Острый панкреатит, не исключается деструктивная форма. Свободная жидкость в сальниковой сумке, в правом и в левом боковом канале. Уровень прокальцитонина 2 / Прогнозирование риска развития осложнений у данной больной проведено по предлагаемому способу. Все полученные данные представлены в таблице 2. Таблица 2 Определение риска развития летального исхода у больного Б. Ферментативный Инфецированный Псевдокиста перитонит панкреонекроз в сальниковой сумке - 72 (0,72) жидкостное образование в сальниковой сумке - 100 (1). Далее была составлена карта (алгоритм) прогнозирования вероятности развития осложнений при остром деструктивном панкреатите. Пример выполнения способа Пример 1. Больная А., 58 лет, поступила в клинику через трое суток от начала заболевания с диагнозом острый панкреатит. Предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, ожирение. При поступлении состояние пациентки средней тяжести, в сознании, адекватна, контактна. Кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,8,повышенного питания. Частота дыхания - 22 в 1 мин, АД - 100/70 мм рт.ст., пульс - 104 ударов в 1 минуту. Живот округлой формы, симметричный,вздут за счет верхних отделов. При пальпации болезненность в правом подреберье в мезогастрии, в мезогастральной области отмечается образование,размерами 7,08,0 см, плотной консистенции, с нечеткими границами, находящееся по белой линии живота, выше пупка на 5-7 см. Положительный симптом Ортнера. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно - перистальтика кишечника выслушивается. Увеличение размеров поджелудочной железы Жидкостное образование в сальниковой сумке Итого Сложили коэффициенты развития осложнений при остром деструктивном панкреатите по всем показателям 10,280,990,060,740,570,490 00,280,940,170,580,61 0,390 и 0,20,280,280,90,720,280,280, получили 4,13,2,97 и 2,94 и поделили на количество показателей 8. Получили вероятность развития осложнений ЕР 0,51,0,37 и ЕР 0,36. Наибольший коэффициент вероятности развития осложнения у данной больной, равный 0,51,характерен для осложнения ферментативный перитонит. В связи с риском развития ферментативного перитонита принято решение оперировать больную в экстренном порядке. Больная от операции 4 0,51 0,37 0,36 отказалась. Сделан внутримышечно саматулин 30 мг (фирма Ипсен). После применения препарата состояние больной улучшилось болевой синдром уменьшился образование в брюшной полости уменьшилось,безболезненное количество жидкости уменьшилось, а затем исчезло сперва в боковых каналах, а затем в сальникой сумке количество лейкоцитов снизилось до 5,0109/л, билирубин снизился до 8,5 мкмоль/л. Больная благополучно выписана на амбулаторное лечение. Пример 2. Больной Ф., 74 лет, поступил в клинику через 14 часов от начала заболевания с диагнозом острый панкреатит. Жалобы на боли в животе,тошноту, однократную рвоту, общую слабость,недомогание. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца,артериальная гипертония. При поступлении состояние пациента средней тяжести, сознание ясное, вступает в контакт. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 37,4 С. Частота дыхания - 24 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст., пульс - 80 ударов в 1 минуту. Живот округлой формы, симметричный, не вздут. При пальпации - мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера,Мерфи,Мейо-Робсена. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Аускультативно - перистальтика кишечника выслушивается. В анализах эритроциты - 5,1 х 1012/ л, Нв - 155 г/л, лейкоциты - 23,9 х 109/л. Биохимия мочевина 13,4 ммоль/л, сахар - 10,2 ммоль/л, билирубин общий - 54,0 мкмоль/л, билирубин прямой - 18,9 мкмоль/л, белок 69,4 г/л. ЭФГДС хронический субатрофический рефлюкс гастрит. УЗИ органов брюшной полости Печень правая доля - 160 мм, левая - 106 мм. Контур печени ровный, структура однородная, эхоплотность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь деформирован, 50,030,1 мм. Стенка пузыря 1,0 см. В полости густая желчь. Общий желчный проток не расширен. Поджелудочная железа (ПЖ) 30,82430,8 мм. Контур неровный, эхоплотность повышена. По наружному контуру ПЖ в области тела и хвоста прослойка жидкости 0,4-0,7 см. В области хвоста ПЖ определяется гипэхогенный участок размерами 7,92,6 см, возможно жидкость в сальниковой сумке. В правом подпеченочном углу, несколько ниже, гипоэхогенный участок 27,935,1 мл,треугольной формы, выраженной подвижности. Затек По правому краю печени, между почкой прослойки жидкости - 11,1 мм, однородной структуры. Заключение Острый панкреатит. Панкреонекроз Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени. Хронический холецистит. Жидкость в правом боковом канале. Уровень прокальцитонина 10 / Прогнозирование риска вероятности развития осложнений у данного больного проведено по предлагаемому способу. Все полученные данные, а также величины риска ви показатели вероятности для каждого признака представлены в таблице 3. Таблица 3 Псевдокиста Увеличение размеров поджелудочной железы Жидкостное образование в сальниковой сумке Итого Наибольшее число вероятности развития осложнения у данного больного, равное 0,47,характерно для осложнения инфицированного панкреонекроза. В отделении реанимации больному проводилась интенсивная терапия. Однако у больного стала отмечаться отрицательная динамика. Боли усилились. Живот стал напряженным, болезненным по всем отделам. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С диагнозом панкреонекроз перитонит - больной экстренно был взят на операцию. Во время операции при вскрытии брюшной полости - геморрагический выпот около 500 мл во всех отделах, а также имеются множественные стеариновые бляшки в большом сальнике, в брыжейке тонкого и толстого кишечника, 0,39 0,4 0,44 перитонеальной брюшины. Корень брыжейки тонкой кишки слева и перитонеальная брюшина забрюшиного пространства инфильтрирована,отечна,темно-багрового цвета. Вскрыта сальниковая сумка. Имеется геморрагический выпот с запахом. ПЖ отечна, плотной консистенции,увеличена в размерах, темно-багрового, местами черного цвета. Выполнены лапаротомия, холецистостомия,дренирование сальниковой сумки по Шалимову и Вирсунгова отверстия, вскрытие забрюшинной флегмоны слева, марсупилизация сальниковой сумки,дренирование,тампонирование забрюшинной флегмоны, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации, после чего был 5 переведен в хирургическое отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан с улучшением на амбулаторное лечение. Апробация предполагаемого способа проведена в хирургическом отделении ЦГКБ г. Алматы. Для подтверждения эффективности предлагаемого способа, т.е. возможности точного прогноза риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите, мы ретроспективно определили риск вероятности развития осложнений у 119 больных. Совпадение прогноза составило 92. Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности (92) прогнозировать вероятность риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите, и, тем самым,осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снижает процент осложнений и прогностических ошибок во врачебной практике. Карта прогнозирования вероятности развития осложнений при остром деструктивном панкреатите Факторы риска Ферментативный Инфицированный Псевдокиста Энцефалопатия ЧДД Мочевина Увеличение размеров поджелудочной железы Свободная жидкость в брюшной полости Жидкость в сальниковой сумке Жидкостное образование в сальниковой сумке ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования риска развития осложнений при остром деструктивном панкреатите, включающий исследование плазмы крови, отличающийся тем, что дополнительно учитывают результаты 8 медицинских исследований,оценку полученных результатов производят на основе прогностических коэффициентов при коэффициенте 0,69 прогнозируют риск развития ферментативного перитонита,при его значении 0,66 инфицированного панкреонекроза,при коэффициенте 0,81 прогнозируют развитие псевдокисты, при значениях коэффициентов меньше указанных, прогноз осуществляют по наибольшей величине в одном из трех видов осложнений.