Способ прогнозирования риска летального исхода у больных панкреонекрозом

(51) 61 5/0205 (2009.01) 01 33/50 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ прогнозирования вероятности летального исхода при панкреонекрозе осуществляется путем определения количества прокальцитонина в крови,уровня нарушения сознания (наличие или отсутствие энцефалопатии) и ЧДД с последующей оценкой полученных результатов па основе прогностического коэффициента, при коэффициенте менее 0,42 прогнозируют отсутствие риска летального исхода, при значении равном 0,49-0,76 прогнозируют средний риск летального исхода, при значении более 0,82 -прогнозируют высокий риск летального исхода. Предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности (85-90) прогнозировать вероятность летального исхода при панкреонекрозе,и тем самым осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снижает процент прогностических ошибок во врачебной практике.(72) Султаналиев Токан Анарбекович Джумабеков Ауесхан Тулегенович Чурсин Вадим Владимирович Жораев Тагабай Сапарханович Артыкбаев Адильбек Жанибекович(73) Султаналиев Токан Анарбекович Джумабеков Ауесхан Тулегенович Чурсин Вадим Владимирович Артыкбаев Адильбек Жанибекович(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для прогнозирования вероятности летального исхода у больных с панкреонекрозом. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии может быть использовано для прогнозирования риска летального исхода при панкреонекрозе. Панкреонекроз тяжелое поражение поджелудочной железы с высокой степенью летальности, достигающей, по данным различных авторов, от 25 до 40. В связи с вышесказанным, в клинической практике большое значение придается прогнозу летальности при данной патологии. Известен способ прогнозирования риска летального исхода при остром панкреатите с использованием прогностической шкалы.., в котором методом дискриминантного анализа определили корреляцию 43 параметров с исходом заболевания. В результате были установлены 11 факторов риска или ранних объективных знаков 5 - при поступлении и 6 - через 48 часов. При поступлении в стационар ими оказались сахар крови более 200 мг, лейкоцитоз свыше 16 000,лактатдегидрогеназа (ЛДГ) более 700 ед.,аминотрасфераза свыше 250 ед. и возраст старше 55 лет а после 48 ч лечения снижение гематокрита более чем на 10 и уровня кальция в крови ниже 8 мг, дефицит буферной емкостиболее 4 мэкв/л, повышение азота мочевины более чем на 5 мг, ориентировочная секвестрация жидкости свыше 6 л и напряжение рО 2 крови менее 60 мм рт. ст., при наличии менее 2-х факторов риска,летальность не достигает 1, при 3-4-х факторах равняется 16, при 5-6 - 40, а при 7-8 прогнозируют 100 вероятность летального исхода.( . Н . СВ . .//. - 1977. .22,-. 79-91). Недостатком данной прогностической системы оценки является то, что она включают достаточно сложные критерии, которые зачастую невозможно исследовать в условиях городских и районных стационаров, учитывая поступление большинства больных с этим ургентным заболеванием в вечернее и ночное время. Более того, способ включает анализ результатов инвазивных методов исследования(например, перитониального выпота), которые совсем не обязательно выполнять всем больным острым панкреатитом. Известен способ прогнозирования риска летального исхода при остром панкреатите,предложенный Савельевым , который выделил критерии 1) респираторный синдром,2) гемодинамический синдром,3) синдром динамической кишечной непроходимости, 4) перитонеальный синдром, 5) септический синдром. Из лабораторных критериев максимальной разделительной способностью между группами больных обладает уровень глюкозы более 180 мг,парциальное давление кислорода меньше 65 мм рт. ст., ЛДГ более 400 ЕД/л, дефицит объем циркулирующей крови (ОЦК) более 1500 мл,эластаза более 3,4 мкг/мл/мин, мочевина более 100 мг. Согласно данному способу выделены три группы больных в зависимости от тяжести течения панкреатита первая - больные с относительно благоприятным течением острого панкреатита(положительны 1 клинический и 1-2 лабораторных прогностических критерия) вторая - больные с высоким риском развития тяжелых осложнений(положительны 32 клинических и не менее 3 лабораторных прогностических критериев) третья больные с высоким риском летального исхода(Савельев . ., Кубышкин В А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия. -1981.12. - с. 22-26). Недостатком данной прогностической системы оценки является то, что она включает очень большое количество сложных исследований, также не всегда доступных в условиях городских и районных стационаров, на поведение всех указанных лабораторных исследований требуются большие затраты времени и наличие соответствующей аппаратуры и реактивов, это вносит сложность при работе с подобными способами прогноза. Известен способ прогнозирования риска летального исхода у больных с острым панкреатитом, включающий исследование в параллельных образцах артериальной крови и аспирата из тонометра на газовом анализаторе гидроиона (НСО 3) и рСО соответственно, расчет концентрации внутрислизистогопо формуле. При снижении его менее 7,32 прогнозируют развитие осложнений и летальный исход. Способ обеспечивает повышение специфичности методики исследования и возможность раннего прогнозирования осложнений и летального исхода.(Патент 2161804, МПК 01 33/84, дата публ. 10.01.2001) Однако данный способ инвазивен, требует специальной аппаратуры, не всегда имеющейся в наличии. Известен способ прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом,при котором во время оперативного вмешательства осуществляют биопсию поджелудочной железы,определяют в биоптате концентрацию малонового диальдегида (МДА) и при содержании его до 4,77 0,27 нмоль/мг оценивают прогноз как благоприятный, при показателях 7,053-0,72 нмоль/мг и выше - риск летального исхода, при промежуточных показателях прогноз сомнителен.(Патент 2153676, МПК 01 33/68, дата публ. 27.07.2000) Недостатком данного способа является то, что прогноз возможен только в послеоперационном периоде(поздний прогноз),кроме того,исследование биоптата требует определенного времени. Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом,включающий исследование крови, при этом в ней во вторую фазу течения заболевания определяют лактоферрин и 2 интерлейкин-8, при показателях свыше 147,0 - 20,9 пг/мл прогнозируют возникновение гнойных осложнений и риск летального исхода. (Патент 2187117, МГЖ 01 33/53, дата публ. 10.08.2002) Однако прогноз только по двум лабораторным показателям является недостаточно точным. Задача изобретения - разработка простого и высокоточного способа прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом. Технический результат - предлагаемый способ повышает точность прогнозирования и тем самым позволяет осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снизит процент прогностических ошибок во врачебной практике. Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом,включающем исследование крови, отличительной особенностью, согласно изобретению, является то,что в крови исследуют содержание прокальцитонина,дополнительно учитывают наличие энцефалопатии и подсчитывают частоту дыхательных движений (ЧДД), оценку полученных результатов осуществляют на основе прогностического коэффициента, при коэффициенте менее 0,42 прогнозируют отсутствие риска летального исхода, при значении равном 0,49-0,76 прогнозируют средний риск летального исхода, при значении более 0,82 - прогнозируют высокий риск летального исхода. Способ осуществляется следующим образом У больного тщательно анализируют жалобы при поступлении,анамнез заболевания,данные клинического осмотра,а также данные лабораторных и инструментальных исследований. Для определения прокальцитонина исследуют кровь из вены, взятую утром натощак. Определяют отсутствие или наличие энцефалопатии (заторможенность, возбуждение,сопор, кома). Подсчитывают ЧДД. Полученные данные интерпретируют с использованием представленного ниже прогностического алгоритма. Таблица 1 Карта прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом 12-26 0 26 1 Каждому клиническому показателю Нарушение диеты, Отравление алкоголем или соответствуют определенные коэффициенты, другим веществами, Заболевания билиарного которые суммируют, при значении коэффициента тракта, Заболевания желудочно-кишечного тракта,менее 0,42 прогнозируют отсутствие риска Ожирение, Сахарный диабет, Операция на органах летального исхода, при значении 0,49-0,76 - брюшной полости, Травма живота. прогнозируют средний риск летального исхода, при Клинические данные Тахипное(ЧДД),значении более 0,82 прогнозируют высокий риск Тахикардия,Гипотония,Гиповолемия,летального исхода. Тошнота/Рвота, Боль в животе, Парез кишечника,Способ разработан следующим образом Напряжение и ригидность мышц передней брюшной Ретроспективно нами были изучены истории стенки,Повышение температуры,болезни 39 умерших больных. В каждом случае Диурез/олигоурия,Цвет кожных покровов тщательно были проанализированы жалобы при (гиперемия,цианоз,желтуха,мраморность,поступлении,анамнез заболевания,данные бледность). Сухость языка и кожи, Уровень клинического осмотра, а также учитывались данные сознания норма, энцефалопатия (заторможенность,лабораторных и инструментальных исследований, возбуждение, сопор, кома), Желудочно-кишечное от которых зависел исход заболевания. Был кровотечение. обобщен большой клинический исследовательский Лабораторные данные Эритроциты,опыт,данные специальной литературы, Гемоглобин, Гематокрит, Лейкоциты, Лимфоциты,современные представления об этиопатогенезе Моноциты,Палочкоядерные,Сегментарные,панкреонекроза, в частности летальности при нем. Эозинофилы, СОЭ, Глюкоза крови свыше 10 Проанализировали следующие анамнестические ммоль/л, Белок, Альбумин, Билирубин, Мочевина данные Пол,Возраст,Срок заболевания, свыше 12 ммоль/л, Креатинин, Кальций, Калий,3(ЛИИ). Для каждого больного,мы выявили среднеарифметический показатель, характерный для того или иного признака, выраженный в процентах на 100. Например, у больных с уровнем прокальцитонина более 10/летальность при панкреонекрозе составляет 100, тем самым,вероятность летального исхода при панкреонекрозе соответствует 1,0. Или же, если уровень прокальцитонина будет 0,6-2,0/ , то летальность при панкреонекрозе составляет 20,тем самым, вероятность летального исхода при панкреонекрозе соответствует 0,2. Далее выявили 3 наиболее значимых показателя. Ими оказались прокальцитонин - повышение которого более 10/говорит о 100 летальном исходе, величине вероятности - 1 энцефалопатия(заторможенность, возбуждение, сопор, кома) наблюдаемая в 72 (величине вероятности - 0,72) случаях, и повышение ЧДД - 100 (величине вероятности - 100) случаях. Полученные данные объединены в разработанном нами прогностическом алгоритме,позволяющем быстро и четко составить прогноз,своевременно начать адекватное лечение. В дальнейшем клинико-лабораторным путем была подтверждена прогностическая ценность каждого значимого признака. Примеры выполнения способа Пример 1. Больной К., 70 лет, поступил в клинику через трое суток от начала заболевания с диагнозом острый панкреатит, панкреонекроз. Жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту,неотхождение газов и стула, сухость во рту, общее недомогание. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония. При поступлении состояние пациента тяжелое, сознание заторможенное (энцефалопатия),плохо вступает в контакт. Кожные покровы бледные. Частота дыхания - 28 в 1 мин, АД - 130/80 мм рт.ст., пульс -120 ударов в 1 минуту. Живот округлой формы, симметричный, вздут за счет верхних отделов. При пальпации - резкая боль по всем полям живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Аускультативно перистальтика кишечника плохо выслушивается,пальпаторно - тимпанит, положительный симптом шума плеска. В анализах эритроциты - 5,7 х 1012/ л, Нв - 159 г/л, лейкоциты - 20,2 х 109 /л. Биохимия мочевина - 6,8 ммоль/л, сахар - 6,5 ммоль/л,билирубин - 14,0 мкмоль/л. КЩС рН - 7,43 рСО 2 40 рО 2 - 34 К- 4,6 ммль/л,- 126 ммоль/л, Са- 1,02 ммоль/л, СГ - 94 ммоль/л, протромбиновый индекс - 67. Уровень прокальцитонина - 10/Обзорная рентгенография органов брюшной полости единичные кишечные уровни. Прогнозирование риска летального исхода у данного больного проведено по предлагаемому способу. Все полученные данные представлены в таблице 2. Таблица 2 Определение риска развития летального исхода у больного Б. Факторы риска Прокальцитонин Энцефалопатия(заторможенность,возбуждение, сопор или кома) ЧДД Полученный коэффициент 0,9. В итоге прогноз у данного больного расценен как очень высокая степень риска летального исхода. В связи с высоким риском развития летального исхода принято решение оперировать больного в экстренном порядке. Во время операции По вскрытии брюшной полости около 3-х литров густого гноя во всех отделах живота. Весь кишечник тусклого цвета,перистальтики нет. Петли тонкого кишечника до 5 см в диаметре, тусклые, покрыты плотным фибрином, который не снимается. Печень серого цвета. Желчный пузырь не напряжен. Внизу живота в корне брыжейки подвздошной кишки имеется отверстие 2,5 см в диаметре, откуда поступает густой гной. В правом подреберье отверстие под печенью 3 см в диаметре с поступлением густого гноя. Вскрыта сальниковая сумка - выпота нет. 28 1 Хвостовая часть поджелудочной железы плотная,багрового цвета. При пальпации головки поджелудочной железы из Вирсунгово отверстия выделяются секвестрированные ткани поджелудочной железы серо-черного цвета. При исследовании Вирсунгово протока обнаружена большая полость в забрюшинном пространстве,откуда поступает густой гной. Весь корень брыжейки тонкой кишки инфильтрирован. Выполнена лапаротомия, ревизия, санация,тампонирование и дренирование брюшной полости,сальниковой сумки и забрюшинного пространства,управляемая лапаростомия. В послеоперационном периоде больной находился в реанимации, в крайне - тяжелом состоянии,за счет сепсиса,интокскации,полиорганной недостаточности диссеминированного внутрисосудистого 4 свертывания крови. Проводилась интенсивная терапия. 16.08.09. проведена операция программированная лапаросанация. Несмотря на проводимое лечение вечером того же дня больной умер. Пример 2. Больной Ч., 59 лет, поступил в клинику через двое суток от начала заболевания с диагнозом острый панкреатит. Жалобы на постоянные боли в правом подреберье, в эпигастрии, усиливающиеся при приеме жирной пищи, тошноту, рвоту, вздутие живота, слабость. При поступлении состояние пациента тяжелое,сознание ясное, вступает в контакт. Признаков энцефалопатии нет. Кожные покровы бледные. Частота дыхания - 24 в 1 мин, АД - 120/80 мм рт.ст.,пульс - 98 ударов в 1 минуту. Живот округлой формы, симметричный, вздут за счет верхних отделов. При пальпацииболезненный в правом подреберье, в эпигастрии. Мышечное напряжение в этих областях. Положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсена. Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается,пальпаторно - тимпанит. В анализах эритроциты 5,0 х 10 12 / л, Нв - 155 г/л, лейкоциты - 13,75 х 10. Биохимия мочевина - 6,8 ммоль/л, сахар - 6,5 ммоль/л, билирубин - 14,0 мкмоль/л. КЩС рН 7,38 рСО 2 - 45 рО 2 - 77 К- 4,0 ммль/л,- 139 ммоль/л, Са- 1,06 ммоль/л, СГ - 104 ммоль/л. Эзофагогастродуоденоскопия эрозии привратника, поверхностный гастрит, эрозивный бульбит, признаки деформация жома вирсунгово протока. УЗИ Печень правая доля - 160 мм, левая - 106 мм. Контур печени ровный, структура однородная,эхоплотность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь деформирован, 50,030,1 мм. Стенка пузыря 4,0 см. В полости густая желчь. Общий желчный проток не расширен. Поджелудочная железа 30,82430,8 мм. Контур неровный, эхоплотность повышена. В правом подпеченочном углу, несколько ниже,гипоэхогенный участок 27,935,1 мл, треугольной формы, выраженной подвижности. Затек. По правому краю печени, между почкой прослойки жидкости - 11,1 мм, однородной структуры. Заключение Острый панкреатит. Панкреонекроз. Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени. Хронический холецистит. Жидкость в правом боковом канале. Прогнозирование риска летального исхода у данного больного проведено по предлагаемому способу. Все полученные данные представлены в таблице 3. Таблица 3 Факторы риска Прокальцитонин Энцефалопатия (заторможенность, возбуждение,сопор или кома) ЧЧД Получили значение коэффициента 0,16. Прогноз у данного больного расценен как отсутствие риска летального исхода. В отделении реанимации больному проводилась интенсивная терапия. Однако у больного стала отмечаться отрицательная динамика. Боли усилились. Живот стал напряженным, болезненным по всем отделам. Симптомы Раздольского, МейоРобсена положительные. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. С диагнозом панкреонекроз, перитонит - больной экстренно был взят на операцию. Во время операции брюшина гиперемирована. В подпеченочном пространстве, в правом боковом канале и в малом тазу имеется серозный выпот с примесью желчи около 500-600 мл. Отек в области малого сальника, двенадцатиперстной кишки (ДПК),гепато-дуаденальной связки. Местами участки со стеариновыми бляшками. Видна деформация петли ДПК, за счет отека головки поджелудочной железы. Выполнена лапароскопия, лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации, получал интенсивную терапию, после чего был переведен в хирургическое отделение. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан с улучшением на амбулаторное лечение. 5 0 Апробация предполагаемого способа проведена в хирургическом отделении ЦГКБ г. Алматы. Для подтверждения эффективности предлагаемого способа, т.е. возможности точного прогноза риска развития летального исхода при панкреонекрозе мы ретроспективно определили риск летального исхода у 111 больного. Совпадение прогноза составило 94 . Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности (85 - 90) прогнозировать риск развития летального исхода у больных с острым деструктивным панкреатитом, и тем самым осуществить в дальнейшем выбор правильной лечебной тактики. Применение предлагаемого способа снижает процент прогностических ошибок во врачебной практике. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования риска летального исхода у больных с панкреонекрозом, включающий исследование крови, отличающийся тем, что в крови определяют уровень содержания прокальцитонина,дополнительно учитывают наличие энцефалопатии и подсчитывают частоту дыхательных движений (ЧДЦ), оценку полученных результатов осуществляют на основании прогностического коэффициента при коэффициенте менее 0,42 прогнозируют отсутствие риска летального исхода при значении равном 0,49-0,76 прогнозируют средний риск при коэффициенте более 0,82 прогнозируют высокий риск летального исхода.