Способ прогнозирования риска преждевременных родов у беременных с пиелонефритом

(51) 61 8/00 (2006.01) 61 8/04 (2006.01) 01 33/493 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ дополнительно определяют в моче наличие бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии, цилиндрурии,молекул средней массы (МСМ), определяют уровень артериального давления (АД) и проводят ультразвуковое исследование почек, и при сумме прогностических коэффициентов - 13 и меньше прогнозируют низкий риск, при сумме прогностических коэффициентов от 20 до -13 прогнозируют средний риск, при сумме прогностических коэффициентов 20 и выше прогнозируют высокий риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. Предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности при минимальном наборе прогностических признаков прогнозировать риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом и соответственно своевременно начать комплексную терапию. Кроме того, способ доступен, прост, может быть использован при ведении беременной на амбулаторной стадии.(56) Бапаева Г.Б. Прогнозирование и профилактика преждевременных родов. Автореферат дисс доктора мед. наук. Алматы, 2006, с.37(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. Способ прогнозирования риска преждевременных родов включает клинико-анамнестическое и лабораторное исследования с определением прогностических коэффициентов, суммирование выявленных прогностических коэффициентов, при этом у беременных с пиелонефритом учитывают его форму и степень тяжести, клиническую картину, 21644 Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. В современных условиях в связи с неблагоприятной экологической обстановкой, снижением индекса здоровья населения, социально-экономическими сдвигами, проблема репродуктивного здоровья заслуживает особого внимания, поскольку данный показатель определяет воспроизводство населения и демографическую ситуацию в будущем. Недонашивание беременности, являясь достаточно частым осложнением периода гестации,отрицательно сказывается на последующей менструальной, генеративной, эндокринной функции женщин. Существенную роль в генезе недонашивания беременности играет нарушение функции почек, занимающее одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных. Так, частота гестационного пиелонефрита колеблется в довольно широких пределах и по данным различных авторов составляет 2 до 20 , а частота преждевременных родов у данной категории беременных достигает 12-25,1. У беременных с пиелонефритом наблюдаются нарушения в фетоплацентарном комплексе, формирующие синдром плацентарной недостаточности в 37,1 случаев, развитие внутриутробной гипоксии и инфицирования плода в 70 случаев, а послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у таких родильниц протекают особенно тяжело, с наклонностью к генерализации воспалительного процесса и развитием в ряде случаев бактериального шока. Отрицательное влияние пиелонефрита на внутриутробное развитие обусловливает инфицирование плода, задержку развития органов и организма в целом, способствует асфиксии в родах,черепно-мозговой травме и повышает мертворождаемость и перинатальную смертность Следовательно, состояние данной проблемы акушерства диктует необходимость разработки новых и более доступных способов прогнозирования риска преждевременных родов у беременных с пиелонефритом с целью своевременного начала соответствующей терапии. Известен способ прогнозирования угрожающих преждевременных родов, включающий определение в периферической крови беременных женщин после 20 недель гестации содержания Т-лимфоцитов,несущих на своей поверхности структуры, реагирующие с альфа-микроглобулином фертильности(Т-АМГФ-РОК) и при показателях менее 20 прогнозируют преждевременные роды.(Патент 2103693, МПК 0133/48, публ. 27.01.98 г.) Прогнозирование по одному показателю не является достаточно точным, способ не учитывает показатели риска, характерные для наличия воспалительных заболеваний у беременных. Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах, включающий определение в периферической крови беременных женщин содержания 16 и 2 16/ 3. При значении показателей меньше или равных 0,11 прогнозируют преждевременное наступление родов.(Патент 2132069, МПК 0133/53, публ. 20.06.99 г.) Прогнозирование по одному иммунологическому показателю не является высоко достоверным,способ недоступен при отсутствии иммунологической лаборатории. Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования риска преждевременных родов, включающий клинико-анамнестическое и лабораторное исследования и их оценку с определением прогностического коэффициента с последующим суммированием коэффициентов. В зависимости от суммы прогностических коэффициентов прогнозируют низкий риск, средний или высокий риск преждевременных родов..доктора мед.наук.-Алматы.-2006.-с.37) Недостатком известного способа является его невысокая точность, он не содержит прогностических коэффициентов, характерных для преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования риска преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. Технический результат - предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности при минимальном наборе прогностических признаков прогнозировать риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом и соответственно своевременно начать комплексную терапию. Кроме того, способ доступен, прост, может быть использован при ведении беременной на амбулаторной стадии. Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования риска преждевременных родов, включающем клиникоанамнестическое и лабораторное исследования с определением прогностических коэффициентов,суммирование выявленных прогностических коэффициентов, отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что у беременных с пиелонефритом учитывают его форму и степень тяжести, клиническую картину, дополнительно определяют в моче наличие бактериурии,лейкоцитурии, протеинурии, цилиндрурии, молекул средней массы (МСМ), определяют уровень артериального давления (АД) и проводят ультразвуковое исследование почек, и при сумме прогностических коэффициентов - 13 и меньше прогнозируют низкий риск, при сумме прогностических коэффициентов от 20 до -13 прогнозируют средний риск, при сумме прогностических коэффициентов 20 и выше прогнозируют высокий риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. Способ осуществляется следующим образом. У беременной женщины с пиелонефритом дифференцируют заболевание обострение хронического, имевшего место до беременности, или возникновение острого гестационного пиело 21644 нефрита. Определяют степень тяжести заболевания,особое внимание обращают на клиническую картину процесса. Тщательно собирают анамнез отмечают возраст, выясняют, состоит ли беременная в браке, имеет сердечно-сосудистые, хронические инфекционные, вирусные заболевания или нет. Гинекологический анамнез включает начало месячных, наличие воспалительных заболеваний гениталий. Акушерский анамнез - имели место или нет самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты, преждевременные роды исход предыдущей беременности, интервал между родами, наличие угрозы прерывания беременности,гестоз,многоплодие. При осмотре у беременной измеряют вес,артериальное давление, определяют предлежание плода. Проводят общий анализ крови и мочи. Бактериологическое исследование мочи проводят с использованием программы Микроб-автомат на приборе - (-,Финляндия). Определение МСМ проводят скрининговым методом путем осаждения белков из мочи 10 трихлоруксусной кислотой (ТХУ) с последующим центрифугированием при 3000 об/мин и определением абсорбции света супернатантом, в 10 раз разведенным дистиллированной водой. Количественную оценку уровня МСМ проводят путем детекции в ультрафиолете при 254 нм. Ответ о величине МСМ получают в единицах,численно равных коэффициентам экстинкции при длине светового луча в 1 см. При иной длине кюветы показатели делятся на длину кюветы выраженную в см. В норме концентрация МСМ в моче составляет 0,310 - 0,410 усл.опт.ед. Ультразвуковое исследование почек проводят на аппарате Алока-500(Япония) конвексным датчиком 3,5-5,0 МГц. Исследуют анатомическое состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек, отмечают размеры и объем почек в зависимости от степени воспалительного процесса,изменение эхоструктуры почек. Полученные объективные данные вводят в прогностическую таблицу факторов риска преждевременных родов. Предложенная таблица позволяет прогнозировать преждевременные роды у беременных с пиелонефритом с выделением высокого, среднего и низкого риска. Знак плюс имеют прогностические коэффициенты признаков,свидетельствующих о вероятности осуществления прогноза, знак минус - прогностические коэффициенты признаков,дающих вероятность неосуществления риска прогноза. Если сумма прогностических коэффициентов равна 20 и выше, то выносят заключение о 94,5 вероятности развития преждевременных родов и пациентку относят к группе высокого риска. В случае, когда сумма прогностических коэффициентов составляет от 20 до -13, то выносят заключение о 70,5 вероятности развития данной патологии, и пациентку относят к группе среднего риска. В случае суммы прогностических коэффициентов меньше -13 выносят прогноз - группа низкого риска и, следовательно, прогнозируемая проблема неактуальна. Прогностическая таблица факторов риска преждевременных родов Признак Возраст до 20 лет Не состоит в браке Рост до 150 см Менархе позже 15 лет Самопроизвольные выкидыши в анамнезе Медицинские аборты в анамнезе Преждевременные роды в анамнезе Исход первой беременности абортом,преждевременными родами Интервал между родами до 2-х лет Первородящие Многорожавшие Анемия Цистит в анамнезе Сердечно-сосудистые заболевания Хронические инфекции, в том числе вирусные Угроза прерывания беременности Признак Возраст старше 20 лет Состоит в браке Рост выше 150 см Менархе в возрасте 11-15 лет Отсутствие самопроизвольных выкидышей в анамнезе Отсутствие абортов в анамнезе Отсутствие преждевременных родов в анамнезе Исход первой беременности срочными родами Интервал между родами более 2-х лет Повторнородящие Малорожавшая Отсутствие анемии Отсутствие цистита Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний Отсутствие хронических инфекций Отсутствие угрозы прерывания беременности Отсутствие гестоза Отсутствие многоплодия Вид пиелонефрита хронический пиелонефрит Степень тяжести тяжелая Клиническая картина выраженная боли,температура, дизурия Гипертония Бактериурия 04 Протеинурия Лейкоцитурия в пределах свыше 13109. Цилиндрурия Молекулы средней массы 0,410 УЗИ почек увеличение размеров почек,аномалии, очаги деструкции паренхимы Клинический пример 1. Больная Д., 29 лет, беременность 21 -22 недели,обратилась с жалобами на боли в области поясницы,недомогание, слабость учащенное мочеиспускание. Обследована по предлагаемому способу. Возраст старше 20 лет - 1, состоит в браке - 2,рост - 162 см - 0, менархе в возрасте 12 лет -1,самопроизвольных выкидышей в анамнезе нет -1,медицинский аборт в анамнезе 5, преждевременных родов нет - 1, первородящая 8, в анализе крови анемии нет - 0, цистита нет - 0, сердечно-сосудистых заболеваний нет - 0, хронических инфекционных заболеваний нет - 3, признаков угрозы прерывания беременности нет - 3, гестоза нет - 4, многоплодия нет - 0, предлежание плода головное - 0,фактор 0, воспалительных заболеваний гениталий нет - 1,выставлен диагноз гестационный пиелонефрит - 1,степень тяжести средняя - 2, клиническая картина малосимптомная - 3, бактериурия 1 х 103 - 4,протеинурия 0,099 г/л 2, лейкоцитурия 9 х 109 - 3,цилиндрурия 1, МСМ 0,315 - 2, на УЗИ почек размеры не увеличены, деформации чашечнолоханочного аппарата не выявлено, паренхима не изменена - 6. Всего -21. Прогноз - низкий риск преждевременных родов у данной пациентки. Беременной был назначен Канефрон-Н в стандартной дозировке по 2 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней, позиционная терапия, витаминотерапия. На вторые сутки приема препарата отмечалось улучшение самочувствия - исчезновение болевого синдрома. Эрадикация возбудителя отмечена при повторном исследовании бакпосева мочи через 2 недели от начала приема Канефрона-Н. Далее у беременной не наблюдалось признаков обострения болезни до срока родов. Беременная поступает с доношенной беременностью впериоде родов. Продолжительностьпериода родов составила 9 часов, продолжительностьпериода родов составила 30 минут, продолжительностьпериода родов составила 10 минут, родился мальчик 4 Продолжение таблицы Головное предлежание 0-1 легкая и средняя Клиническая картина малосимптомная, атипичная, стертая Гипертония отсутствует Бактериурия отсутствует или не 1103 Протеинурия отсутствует Лейкоцитурия в пределах 9-12 х 109 Цилиндрурия отсуствует Молекулы средней массы 0,310-0,410 УЗИ почек размер почек нормальный, аномалий нет,паренхима не изменена вес 3370,0 г, рост 50 см с оценкой по шкале Апгар 78 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Гистологическое исследование последа плацента и пуповина без патологии Клинический пример 2. Больная Щ., 23 года, беременность 22-23 недели. Обратилась с жалобами на ноющие боли в поясничной области и внизу живота, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, повышение температуры до 37,8 С, слабость и недомогание,отеки нижних конечностей. Обследована по предлагаемому способу. Возраст старше 20 лет - 1, в браке не состоит 7,рост - 168 см - 0, менархе в возрасте 13 лет -1,Предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 6-7 недель 5,медицинских абортов не было -2, преждевременных родов нет -1, исход 1 беременности выкидыш 5,интервал между родами до 2 лет 8, в анализе крови умеренная анемия 2, цистита нет - 0, сердечно-сосудистых заболеваний нет - 0, хронических инфекционных заболеваний нет - 3, угроза прерывания беременности 8, гестоза нет - 4, многоплодия нет - 0, предлежание плода головное - 0,фактор - 0, дрожжевой кольпит 6, выставлен диагноз гестационный пиелонефрит - 1, степень тяжести средняя - 2, клиническая картина выраженная 3, бактериурия 1 х 106 8,протеинурия 0,066 г/л 2, лейкоцитурия 13 х 109 1,цилиндрурия 1, МСМ 0,410 - 2, на УЗИ почек признаки острого пиелонефрита, нефролитиаз и дилятация чашечно-лоханочной системы обеих почек, утолщение паренхимы до 2,2 см. 6. Всего 49. Прогноз - высокий риск преждевременных родов Назначено стандартное лечение в течение 10 дней антибиотиком ампициллином с учетом возбудителя(высеян энтерококк) в суточной дозировке 4 мг, а также десенсебилизирующая и спазмолитическая терапия, санация кольпита. При улучшении состояния и нормализации лабораторных анализов была выписана с рекомендациями о приеме 21644 мочегонного сбора в течение 2-х недель и соблюдении традиционной диеты. В сроке 33-34 недели по поводу угрожающих преждевременных родов направлена на стационарное лечение, диагностировано маловодие и проведена ультразвуковая допплерография маточноплацентарного и плодового кровотока заключение нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотокаА степени. Кардиотокография плода заключение КТГ в пределах нормы. ПСП 1,0. Проводилась сохраняющая терапия и профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода дексаметазоном 16 мгх 2 раза в сутки в течение 2-х дней, лечение фетоплацентарной недостаточности. На 8 сутки пребывания в стационаре с началом родовой деятельности и отхождением околоплодных вод была переведена в родильный блок,произошли преждевременные роды мальчиком весом 2450,0, рост 44 см с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов в состоянии кардиореспираторной депрессии, проводились меры реанимации врачомпедиатром. Длительностьпериода родов составила 4 часа 45 минут, продолжительностьпериода родов составила 20 минут, продолжительностьпериода родов составила 15 минут. В послеродовом периоде отмечались явления лактостаза и лохиометры. Гистологическое исследование последа стволовые ворсины умеренно склерозированы,концевые ворсины многочисленные, зрелые, эпителий ворсин уплощен,синцитиальные узелки в небольшом количестве,пролиферативного характера, синцитно-капиллярные мембраны выражены,полнокровные,межворсинчатые пространства широкие, местами виден фибриноид, децидуальная пластинка без изменений, пуповина без патологии. Заключение инволютивно-дистрофические изменения в плаценте. Пуповина без патологии. Для подтверждения эффективности предлагаемого способа он был применен для прогнозирования преждевременных родов у 217 беременных с пиелонефритом. По паритету родов анализируемые распределились следующим образом первородящие составили 59, а повторнородящие 41. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имело 8 беременных. Медицинские аборты имели место в 45 случаев. Преждевременные роды были в анамнезе у 12. Многорожавшие составили всего 3. Немаловажное значение имело наличие экстрагенитальной патологии. Так страдало анемией 49 женщин. Цистит в анамнезе был у 44. Сердечно-сосудистые заболевания имели место у 6 (гипертония). Среди факторов риска преждевременных родов наиболее значимыми оказались хронические, часто бессимптомно протекающие бактериально-вирусные инфекции. У 55,5 женщин с угрозой преждевременных родов диагностированы патологические сдвиги в вагинальном микроценозе с превалированием возбудителей хламидиоза, бактериального вагиноза,кандидоза,трихомониаза. Другие воспалительные заболевания гениталий выявлены у 8,6 женщин. Многоводие во втором и третьем триместрах выявлено у 9,7 беременных, гестоз - у 4,8,отрицательный резус-фактор - у 15. Хронический пиелонефрит констатирован у 35,3, У остальных 64,7 женщин - острый гестационный пиелонефрит. Значительная часть беременных 41,9 имела сравнительно легкое течение пиелонефрита. Заболевание протекало с нормальной температурой тела и минимальным количеством жалоб. Диагностика основывалась на данных лабораторных исследований. Среднетяжелые формы отмечены у 45,2 беременных. У большинства из них процесс начинался остро - с общего недомогания, озноба, субфибрилитета, выраженных болей в пояснице и внизу живота, частого болезненного мочеиспускания. У 12,9 беременных наблюдалась тяжелая клиническая картина отмечались резкие боли в пояснице, выраженная интоксикация, сильные ознобы, фебрилитет, головные и мышечные боли. Результаты бакпосевов мочи у обследованных пациенток свидетельствовали о значительной частоте условно-патогенной флоры (),а также микстинфекций с превалированиеми(65,0). Бактериурия разной степени выраженности имела место у всех обследованных. Так,выявлясь при посевах мочи с частотой до 42. Среди другой микрофлоры при пиелонефрите беременных выявлялисьи- в 26 случаев,- 19,- 10,- в 3. Основной спектр микроорганизмов в моче при пиелонефритах представлен высоким титром выделенных штаммов бактерий - от 105 до 108 микробных тел на 1 мл во всех триместрах беременности. Протеинурия и цилиндрурия встречалась не всегда, а лейкоцитурия во всех случаях, причем в высоких пределах у 23 беременных с пиелонефритом. Обнаружена также прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации и концентрацией МСМ в моче при различных поражениях почек и зависит от степени тяжести нарушения функции почек, состояния фето-плацентарного комплекса. Повышенное содержание МСМ свыше 0,410 была у 19 больных пиелонефритом беременных женщин. УЗИ почек дает представление об анатомическом состоянии паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек, при остром пиелонефрите на фоне беременности отмечаются увеличение размеров и объема почек в зависимости от степени воспалительного процесса, изменение эхоструктуры почек. Выраженность воспалительных изменений в почках при гестационном пиелонефрите и обострении хронического у большинства беременных подтверждалась ультразвуковыми 5 21644 критериями. Увеличение размеров почки на стороне поражения выявлено у 57,2 беременных. В среднем длина почки при этом составляла 12,51,8 см,толщина-6,20,8 см. Наблюдалось утолщение паренхимы в среднем до 2,20,4 см. В 6 случаях эхографически выявлялась зона разряжения вокруг больной почки и ограничение дыхательной подвижности органа, что косвенно может свидетельствовать о воспалительном процессе. У каждой третьей пациентки с клиническими признаками острого процесса в почках обнаружены размытость и сглаженность границ между паренхимой и чашечно-лоханочной системой (ЧЛС). О хроническом процессе в почках свидетельствует неравномерное уплотнение эхографического рисунка ЧЛС. В обследованной группе женщин увеличение толщины паренхимы более, чем на 1 см(величина, обычная при серозной стадии) выявлена у 35,5 больных, неровность внешних контуров - у 30, расширение чашечно-лоханочной системы - у 80, ограничение дыхательной подвижности почек- у 40, смазанность изображения почки - у 20,очаги деструкции - у 13, а также понижение эхогенности в первые 3 недели воспаления с последующим ее повышением. При хроническом пиелонефрите дилатационные изменения в почках беременных были наиболее выражены, когда заболевание принимало рецидивирующее течение. Прогноз по предлагаемому способу распределился следующим образом низкий риск определен у 37 (17) женщин, средний у большинства - 115 (53), и у довольно большого числа женщин определен высокий риск преждевременных родов - 65 (30). Всем им была назначена адекватная и своевременная терапия. В итоге срочные роды произошли у 163 (75) женщин, у 54 (25) несмотря на проведенное лечение, произошли преждевременные роды. То есть прогноз для группы с высоким риском оправдался на 83. Более весомая доля невынашивания беременности (20-27 недель) была в подгруппе с хроническим пиелонефритом - 70,3 от всех преждевременных родов, наименьшая - у женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит (29,7). Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности при минимальном наборе прогностических признаков прогнозировать риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования риска преждевременных родов, включающий клинико-анамнестическое и лабораторное исследования с определением прогностических коэффициентов, суммирование выявленных прогностических коэффициентов, отличающийся тем, что у беременных с пиелонефритом учитывают его форму и степень тяжести,клиническую картину, дополнительно определяют в моче наличие бактериурии,лейкоцитурии,протеинурии, цилиндрурии, молекул средней массы(МСМ),определяют уровень артериального давления (АД) и проводят ультразвуковое исследование почек, и при сумме прогностических коэффициентов - 13 и меньше прогнозируют низкий риск, при сумме прогностических коэффициентов от 20 до -13 прогнозируют средний риск, при сумме прогностических коэффициентов 20 и выше прогнозируют высокий риск преждевременных родов у беременных с пиелонефритом.