Способ прогнозирования затяжного течения сегментарной пневмонии у детей

(51) 61 10/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ сегментарной пневмонии с использованием разработанной нами формулы, основанной на балльной оценке клинико-лабораторных и инструментальных признаков пневмонии по трехстепенной оценочной шкале сумма баллов на 3-й неделе делится на сумму баллов на 2-й- неделе,и сумма баллов на 4-й неделе делится на сумму баллов на 3-й неделе. Индекс 1.0-0.77 определяют как индекс риска затяжного течения процесса. Способ позволяет прогнозировать затяжное течение сегментарной пневмонии с целью своевременного проведения лечебно диагностической бронхоскопии для восстановления проходимости бронхов и разрешения ателектаза, что позволяет предупредить развития необратимых изменений легочной ткани.(76) Разумов Андрей Александрович Абдрахманова Сагира Токсанбаевна Мещеряков Виталий Витальевич Рамазанова Лаззат Ахметжановна Розенсон Рафаил Иосифович(56) Болезни органов дыхания у детей / Под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. - М. Медицина,1987, с.496(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ СЕГМЕНТАРНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к педиатрии, а именно к пульмонологии. Способ осуществляется путем определения индексариска развития затяжного течения Изобретение относится к педиатрии, а именно к пульмонологии. Известно, что при отсутствии рассасывания пневмонии(обычно сегментарной) от 6 недель до 6 месяцев диагностируется затяжное течение пневмонии, при котором воспалительный процесс считается условно обратимым, после этого срока изменения легочной ткани не рассасываются, так как на их месте образуется пневмосклероз. Формирование необратимых бронхолегочных изменений проходит через стадию затяжного течения. Торпидному течению пневмонии способствует наличие ателектатического компонента, обусловленного нарушением бронхиальной проходимости при сегментарной пневмонии или длительным пребыванием инородного тела бронхов. Затяжное течение процесса определяется на основании таких клинических признаков как кашель, наличие влажных хрипов постоянной локализации и данных рентгенологического исследования(Болезни органов дыхания руководство для врачей/ под ред. С.В. Рачинского, В.К. Таточенко. М., Медицина, 1987. - с.496). Недостатком данного аналога является отсутствие возможности прогнозирования затяжного течения в ранние сроки и необходимость проведения многократных рентгенологических исследований. Поскольку своевременное проведение комплексной терапии с включением способов восстановления бронхиальной проходимости позволяет предупредить развитие необратимых изменений бронхолегочных структур, необходимо прогнозировать затяжное течение в более ранние сроки. Задачей данного изобретения является разработка способа прогнозирования затяжного течения пневмонии у детей на основании динамической оценки основных клинико - инструментальных признаков бронхолегочного процесса. Технический результат способ позволяет прогнозировать затяжное течение сегментарной пневмонии с целью своевременного проведения лечебно - диагностической бронхоскопии для восстановления проходимости бронхов и разрешения ателектаза, что позволяет предупредить развития необратимых изменений легочной ткани. Сущность изобретения заключается в том, что в ранние сроки (на 3-4 неделе) прогнозируется риск развития затяжного течения сегментарной пневмонии у детей с использованием разработанной нами формулы расчета индекса. Способ осуществляется следующим образом На основании комплексной оценки прогностически значимых клинико - рентгенологических признаков затяжного течения бронхолегочного процесса проводится их балльная оценка по трехстепенной оценочной шкале Таблица 1. Клинико - инструментальные критерии затяжного течения сегментарных пневмоний у детей Критерии Признаки Баллы Характер кашля Полное разрешение воспалительного процесса. УЗИ - признаки Уплотнение легочной ткани,феномен воздушной бронхограммы определяется,гипопневматизация Уменьшение показателя плотности легочной ткани Патологические УЗИ признаки не определяются При динамическом наблюдении вместо рентгенологического исследования рекомендуется ультразвуковое исследование легочной ткани, что позволит сократить количество рентген-снимков,снизить лучевую нагрузку на растущий детский организм. Индекс развития затяжного процесса,определяется по формуле. Сумма баллов на 3-й неделе делится на сумму баллов на 2-й-неделе, и сумма баллов на 4-й неделе делится на сумму баллов на 3-й неделе. Для определения индекса риска развития затяжного течения был проведен ретроспективный сравнительный анализ 50 детей с затяжным течением сегментарной пневмонии и 20 детей с острым течением. Балльная оценка проводилась на 2-3 и 3-4 неделях. При остром течении сегментарной пневмонии на 2 неделе заболевания сумма баллов составила в среднем 5,01,58, на 3 неделе-2,21,1 (р 0,012). Индекс составил 0,420,13(0,4-0,6). При затяжном течении заболевания сумма баллов на 2 неделе составила 8,20,37, на третьей неделе-7,60,55 р 0.012(достоверность различий при остром течении пневмонии) р 0.078(достоверность различий при затяжном течении пневмонии) р 0.01 (достоверность различий между индексами острого и затяжного течений сегментарной пневмонии). Как видно из таблицы 2, различия между суммой баллов на 3 неделе и суммой баллов на 2 неделе при остром течении пневмонии статистически значимы(р 0.05), а при затяжном течении различия не достоверны (р 0.05). Статистически значимы и различия между индексами динамики процесса острого и затяжного течения (р 0.01). В результате проведенных исследований определено, что индекс риска затяжного течения находится в пределах от 1,0 до 0,77. Таким образом, индексриска затяжного течения составляет 1-0,77. При положительной динамике, при отсутствии риска затяжного течения 0,4-0,6. Пример 1. Девочка М., 8 лет. Клинический диагноз левосторонняя сегментарная пневмония острое течение,осложненная экссудативным плевритом,ателектазом 6, кардиореспираторным синдромом. Поступила на стационарное лечение 30.04.07 с жалобами на повышение температуры до 37.8 С,приступообразный малопродуктивный кашель,снижение аппетита, вялость. Из анамнеза заболевания болеет в течение 10 дней, начало с катаральных проявлений, повышение температуры до 38.5 С, амбулаторно получала аугментин по 375 мг 3 раза в день 5 дней. В связи с ухудшением состояния, ребенок направлен на стационарное лечение. Перенесенные заболевания часто болеющий ребенок, несколько раз в год болела ОРВИ. Аллергоанамнез аллергический дерматит на сладости. При поступлении общее состояние тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности 2 степени. Ребенок вялый, отмечается головная боль. Кашель приступообразный. Одышка смешанного характера. Кожные покровы чистые бледные. В легких дыхание слева ослабленное, хрипы не выслушиваются, перкуторно - слева притупление. Тоны сердца громкие, короткий систолический шум. Границы сердца в норме. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. В общем анализе крови от 30.04.07 НВ 118 гл, эритроциты 3.1810/12/л, лейкоциты 5.4109 л, нейтрофилов 34, лимфоциты 57, моноцитов 7, эозинофилов 2. СОЭ 52 мм в мин. На рентгенограмме от 30.04.07 двусторонняя бронхопневмония, ателектаз 6 слева, экссудативный плеврит слева. На УЗИ 30.04.07 - определяется участок уплотнения легочной ткани размерами 6.0 х 5.5 см, слева над диафрагмой лоцируется жидкость шириной 12 мм,по заднеподмышечной линии до 100 мл. При плевральной пункции получено 80 мл жидкости. На ЭКГ 30.04.07 - синусовый ритм с ЧСС 110 в минуту,нарушения процессов реполяризации в миокарде. Назначено лечение зинацеф по 750 мг 3 раза в день 3 дня, гентамицин 7 дней, метрид 5, с муколитической целью амбробене,дезинтоксикационная терапия. Субфебрильная лихорадка сохранялась,приступообразный малопродуктивный кашель,вялость, в легких без положительной динамики. В связи с неэффективностью антибактериальной терапии произведена замена зинацефа на цефтриаксон 3 по 1.0 г 1 раз в день. На 5 день температура нормализовалась, но сохранялся кашель, в легких - ослабленное дыхание,перкуторно - притупление, хрипы не выслушивались. В общем анализе крови от 04.05.07 СОЭ до 47 мм,лейкоциты 12.410/9, нейтрофилы 63. Лимфоциты 28, моноциты 7, эозинофилы - 2. На УЗИ от 05.05.07 - участок уплотнения легочной ткани размерами 5.85.5, плотность 6.2 ЕД, слева определяется жидкость в объеме 15 мл. 3 Рентген - контроль 06.05.07 (на 7 день) слабоположительная динамика,снижение инфильтрации слева, сохраняется ателектаз,жидкость в плевральной полости не визуальзируется. Ребенок осмотрен бронхологом. Рекомендовано провести бронхоскопию, от которой родители отказались. Консультирована фтизиатром, рекомендовано продолжить антибактериальную терапию, провести реакцию Манту, повторный осмотр через 2 недели. На 14 день температура нормализовалась,улучшилось самочувствие, сохранялся влажный кашель, аускультативно в легких выслушивалось ослабленное дыхание, локальные влажные хрипы. Перкуторно-укорочение легочного звука. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий безболезненный. На УЗИ от 13.05.07 определяется участок уплотнения легочной ткани, незначительное количество жидкости в плевральной полости в виде тонкой полоски. Сумма баллов выраженности бронхолегочного процесса составила 7 баллов. Продолжена антибактериальная терапия азитромицин 5 дней, ЛФК, ДГ, физиолечение. На 20 день сохранялся редкий влажный кашель. В легких слева выслушивалось ослабленное дыхание, сухие хрипы на высоте вдоха. Перкуторно укорочение легочного звука. Вот 21.05.07 Нв 115 гл, эритроцитов 3.31012, лейкоцитов 7.9109,нейтрофилов 63, лимфоцитов 28, моноцитов 7,эозинофилов 2, СОЭ 35 ммч. На контрольной рентгенограмме от 22.05.07 слабоположительная динамика, сохраняется снижение пневматизации легочной ткани. Сумма баллов составила 6. Индекс 6/70.86, который определяется как показатель риска затяжного течения сегментарной пневмонии. Ребенок повторно осмотрен фтизиатром, туберкулез исключен. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в дневной стационар. Сохранялись проявления бронхолегочного процесса. Сохраняется кашель с гнойной мокротой по утрам, слева в подлопаточной области на высоте вдоха определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. Вбез воспалительных изменений. На УЗИ от 02.06.07 определялась жидкость в плевральной полости в виде тонкой полоски,сохранялся участок уплотнения легочной ткани 5.05.0. плотность 5.6 ЕД. Сумма баллов составила 6.0. Индекс 1.0, что определяется как индекс риска затяжного течения пневмонии. Повторно осмотрен бронхологом, рекомендована бронхоскопия. На бронхоскопии от 03.06.07 картина гнойного эндобронхита слева,катарального эндобронхита справа. Проведена санация трахеобронхеального дерева. Проводились реабилитационные мероприятия,дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. На 3-й день после бронхоскопии кашель стал значительно реже, исчезли локальные хрипы. На контрольной рентгенограмме от 04.05.07 отмечается положительная динамика рассасывание инфильтрации,восстановление пневматизации легочной ткани, сохраняется усиление сосудистого рисунка. 08.06.07 ребенок выписан из дневного стационара. Ребенок был выписан под наблюдение пульмонолога. Таким образом, данная тактика прогнозирования риска, прогнозирования затяжного течения пневмонии, позволила предупредить развитие затяжного течения сегментарной пневмонии. Пример 2. Ребенок О., 9 лет. Находился на стационарном лечении в ГДБ 2 с 03.11.09 по 02.12.09. Клинический диагноз левосторонняя полисегментарная пневмония в нижней доле,осложненная ателектазом,экссудативным плевритом. Поступил с жалобами на повышение температуры до 39 С,приступообразный малопродуктивный кашель. Болеет в течение 2-х недель, получал антибактериальную терапию макропен в течение 7 дней. В связи с отсутствием эффекта от терапии, сохраняющейся лихорадке,была проведена рентгенография органов грудной клетки. Ребенок направлен на госпитализацию в пульмонологическое отделение городской детской больницы 2. При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикации,воспалительного процесса в легких. Самочувствие умеренно нарушено, вяловат. Кожные покровы чистые,сухость губ. Умеренная одышка смешанного характера. Кашель малопродуктивный приступообразный. В легких дыхание слева резко ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно-укорочение легочного звука слева. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий безболезненный. В общем анализе крови от 0 3.11.09 Нв 124 гл,эритроциты 4.11012 л, лейкоциты - 15.0109 л,палочкоядерных нейтрофилов 12,сегментоядерных 64, моноциты 4, эозинофилы 5, лимфоциты - 15. На рентгенограмме от 03.11.09 картина левосторонней полисегментарной пневмонии,осложненной ателектазом,экссудативным плевритом. На УЗИ легких и плевральной полости от 03.11.09 - в плевральной полости слева по заднеподмышечной линии лоцируется жидкость в объеме 8 мл, в легочной ткани над жидкостью определяется участок уплотнения легочной ткани 6544 мм,плотность по гистограмме 5. Спирография 04.11.09 - умеренные нарушения бронхиальной проходимости при нормальной ЖЕЛ. На УЗИ легких и плевральной полости от 06.11.09 - в плевральной полости жидкость не лоцируется, слева в подмышечной области лоцируется безвоздушный очаг уплотнения легочной ткани 5046 мм. Проведено лечение фортум 10, амикацин 7. На фоне лечения состояние улучшилось,температура нормализовалась,кашель стал влажным, в легких сохранялось ослабленное дыхание, появились локальные хрипы. 4 На УЗИ 11.11.09 жидкость в плевральной полости не визуальзируется, сохраняется участок уплотнения легочной ткани 554 мм. На рентгенограмме от 17.11.09 слабоположительная динамика,сохраняются признаки ателектаза слева в нижней доле. На 14 день (17.11.09) сумма баллов бронхолегочного процесса составила 9 баллов. Продолжена антибактериальная терапия,назначен сумамед по 500 мг 1 раз в день 3 дня,муколитическая терапия - ацетил-цистеин по 200 мг 4 раза в день, виброакустический массаж. ДГ,постуральный дренаж. На 21 день(24.11.09) сохраняется бронхолегочный процесс влажный кашель,крепитация слева в подмышечной области. На УЗИ 24.11.09 сохраняется участок уплотнения легочной ткани по гистограмме 5.6 ЕД. Сумма баллов бронхолегочного процесса составила 7 баллов. Индекс риска затяжного течения составил 0.77. Ребенок осмотрен бронхологом, рекомендована бронхоскопия. Бронхоскопия 26.11.09 - картина катарально-гнойного эндобронхита слева,катарального эндобронхита справа. На 5 день после бронхоскопии кашель стал реже, количество локальных хрипов уменьшилось. На рентгенограмме от 02.12.09 положительная динамика рассасывание инфильтрации легочной ткани, улучшение пневматизации легочной ткани,ребенок выписан под наблюдение пульмонолога. Рекомендована противовоспалительная терапия эреспал по 80 мг 1 т 2 раза в день 10 дней,иммуномодулирующая терапия - ликопид по 1 мг 1 раз в день 10 дней, дыхательная гимнастика, ЛФК. Длительность заболевания составила более 6 недель(от начала заболевания), что является критерием затяжного течения пневмонии. На стационарном лечении находился 30 кд. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования затяжного течения сегментарной пневмонии отличающийся тем, что определяют индексриска развития затяжного течения сегментарной пневмонии и при значении 1,0-0,77 прогнозируют затяжное течение сегментарной пневмонии, при значении 0,4-0,6 определяют положительную динамику острого течения сегментарной пневмонии.