Способ прогнозирования развития деструкции легочной ткани при сегментарной пневмонии у детей

(51) 61 10/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ осуществляют путем определения индексариска развития деструкции с использованием разработанной нами формулы,основанное на балльной оценке клиниколабораторных и инструментальных признаков пневмонии по трехстепенной оценочной шкале сумма баллов в динамике через 48-72 часа делится на сумму баллов при поступлении, 1.3-0.9 определяют как индекс риска развития деструкции легочной ткани, при 0.6-0.8 риск развития деструкции исключают. Способ позволяет быстро в ранние сроки с высокой степенью вероятности прогнозировать риск развития деструкции легочной ткани и своевременна провести коррекцию лечения с целью предотвращения возникновения осложнений.(76) Разумов Андрей Александрович Абдрахманова Сагира Токсанбаевна Мещеряков Виталий Витальевич Рамазанова Ляззат Ахметжановна(56) Куркин И.А. Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностики осложненных форм острой пневмонии у детей,автореферат дисс к.м.н., г. Москва, 1997(54) СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ СЕГМЕНТАРНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Недостатком данного способа является определение уже возникшего осложнения, а также инвазивность диагностических исследований проведение плевральной пункции,пункции центральной или периферической вены малодоступность и сложность лабораторных исследований необходимость определения диеновых конъюгантов в сыворотке крови и плевральном выпоте. Задачей данного изобретения является разработка способа прогнозирования развития деструкции при пневмонии у детей путем определения индекса риска развития деструкции на основе общедоступных легко выполнимых критериев пневмонии. Технический результат способ позволит быстро и своевременно определить риск развития деструкции,провести коррекцию лечения с целью предотвращения их возникновения. Сущность изобретения способ состоит в определении индекса риска развития деструкции с использованием разработанной нами формулы, на основании динамической оценки общедоступных клинико-лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Способ осуществляется следующим образом На основании оценки клинико-лабораторных и инструментальных признаков пневмонии,признанных ВОЗ как предикторы пневмонии,измеряемых в баллах по трехстепенной оценочной шкале (таблица 1) выделена группа риска по развитию гнойных легочно-плевральных осложнений. Таблица 1 Бальная оценка клинических, лабораторных и рентгенологических признаков. Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и детской хирургии. Известно, что полисегментарная пневмония,протекающая с синдромом острого системного воспалительного ответа относится к преддеструкции(М.Р. РокицкийХирургические заболевания легких у детей Руководство. - Л. Медицина.1988. - с.288) и в ряде случаев происходит трансформация воспалительно-инфильтративных изменений легких в деструктивные. На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных диагностируются уже развившиеся легочно-плевральные осложнения. Четких объективных критериев прогнозирования развития деструкции нет. Известен способ определения развития деструкции легочной ткани у детей, находящихся в реанимационном отделении, основанный на балльной оценке клинико-лабораторных признаков заболевания у детей, при котором в качестве критериев используются длительность АБТ до поступления в стационар, индекс дефицита антибактериальной терапии,рентгенография грудной клетки, кардиореспираторный индекс, объем плеврального выпота, диеновые конъюганты в сыворотке крови и кратность их изменений на 3-е сутки интенсивной терапии, диеновые конъюганты в плевральном выпоте,лейкоцитарный индекс интоксикации(Куркин И.А. Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностики осложненных форм острой пневмонии у детей,автореферат дисс к.м.н., г. Москва, 1997 г.). Продолжение таблицы 1 Общий анализ крови 8. Лейкоциты 15 ммч 015-20 ммч 121-40 ммч 2 Более 40 ммч 3 11. УЗИ легких и плевральнойЭхопризнаков структурных изменений 0 полости нетУчасток безвоздушной легочной ткани со 1 сниженной воздушной бронхограммойУчасток безвоздушной легочной ткани,2 воздушная бронхограмма не определяетсяБезвоздушная легочная ткань, жидкость в 3 плевральной полости 11-а. Рентген-картинаПневматизация сохранена 0 Гипопневматизация 1 Ателектаз сегмента - 2 2 Ателектаз нескольких сегментов, доли 3 жидкость в плевральной полости При динамическом наблюдении вместобаллов в динамике рентгенографии рекомендуется УЗИ легких ибаллов при поступлении плевральной полости. Значение 1.3-0,9 определен как индекс риска Проводится суммарный подсчет баллов при развития гнойных легочно-плевральных поступлении. осложнений. Эмпирически установлено, что деструкция В целях раннего выявления больных,легочной ткани возникают только у больных с угрожаемых по развитию деструкции, нами был суммой баллов при поступлении 25-33 балла,проведен ретроспективный анализ прогностической который характеризуется выраженными значимости индекса риска деструкции у проявлениями синдрома системного воспалительного 100 детей, у которых суммарное количество баллов ответа (СОСВО), рентгенологической картиной было 25-31. Достоверно установлено, что полисегментарной или долевой пневмонии, что улучшение состояния у детей с преддеструкцией определяется как преддеструкция. Выявлено, что отмечалось на 3-5 сутки (3,430,98). Положительная гнойные легочно-плевральные осложнения динамика отмечалась у 80 детей. При этом сумма возникают или до поступления в стационар или в баллов в динамике составила 23,140,90. процессе лечения. Эффективность Деструкции легочной ткани в этой группе не было. антибактериальной терапии оценивается через 48 Индекссоставил 0.8-0.6. 72 часа, в этом сроке проводится повторный подсчет Отрицательная динамика отмечалась у 20 детей,баллов. при этом сумма баллов составила 30.710.76. Индекс развития деструкции определяется по Индекссоставил 1.3-0.9. У 7 детей, у которых формуле сумма баллов при поступлении делится на развилась деструкция, она произошла на 3-6 сутки сумму баллов в динамике (через 48-72 часа)(4,570,98). При деструкции легочной ткани сумма баллов составила 31.000.82. Таблица 1. Балльная оценка динамики процесса при сегментарной пневмонии у детей. Баллы в 1 день Сумма баллов в динамике Деструкция Положительная динамика Отрицательная динамика 100 80 20 7 28,141,07 23,140,90 30,710,76 31,000,82 10,001 Р 20,001 Р 30,402 3 1 - достоверность различий между суммой баллов при поступлении и суммой баллов при положительной динамике Р 2 - достоверность различий между суммой баллов при поступлении и суммой баллов при отрицательной динамике. Р 3 - достоверность различий между суммой баллов с отрицательной динамикой и деструкцией легочной ткани. Достоверной разницы между суммой баллов при деструкции и суммой баллов при отрицательной динамике не было. Следовательно, индекс 1.3-0.9 определен как индекс прогнозирования деструкции. Определение индекса риска деструкции позволяет прогнозировать развитие легочноплевральных осложнений, определить необходимый объем интенсивной терапии с использованием принципа опережающей терапии с целью предотвращения развития легочно-плевральных осложнений. Клинический пример 1. Ребенок В., 4 года, поступил на стационарное лечение в ГДБ 2, 05.10.07 года с жалобами на повышение температуры до 38.7 С, кашель,затрудненное дыхание. Из анамнеза заболевания болеет в течение недели, начало острое, в течение недели получал ампициллин вм по 750 мг 2 раза в день, без эффекта. Бригадой Скорой помощи доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности. Ребенок вялый, температура - 38.5, одышка смешанного характера ЧД 46 в мин. Вынужденное положение грудной клетки, правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких дыхание справа резко ослабленное,хрипы не выслушиваются, слева жесткое. Перкуторно притупление справа над всей поверхностью, слева коробочный звук. Тоны сердца громкие ритмичные,ЧСС 120 в мин. Живот мягкий безболезненный,печень 3.5 см. Физиологические отправления в норме. Вот 0 5.10.07 Нв 87 гл, эритроциты 2.71012 л, лейкоциты 15.7109 л, пя 4, ся 62, м 40,СОЭ 55 ммч. Рентгенография органов грудной клетки от 05.10.07 правосторонняя полисегментарная пневмония, ателектаз - 2-3, УЗИ плевральной полости и легочной ткани 06.10.07 справа на уровне 2-3 межреберий по средне ключичной линии определяется участок уплотнения легочной ткани, по гистограмме 6-7 ЕД, жидкость в плевральной полости не определяется - ателектаз в верхней доле. Бальная оценка в 1-ый день составила 27 баллов. Назначена антибактериальная терапия зинацеф по 750 мг 2 раза в день вм, инфузионная терапия - (глюкозо-солевые растворы, рефортан,эуфиллин), муколититическая терапия. В связи с неэффективностью лечения (сохранялась лихорадка в течение 3-х дней до 39 С, одышка, кашель оставался малопродуктивным, не изменилась физикальная картина),проведена смена антибиотика назначена комбинированная антибактериальная терапия - цеф 31.0 вв,гентамицин по 25 мг 2 раза в день, метрид по 18 мл 4 3 раза в день. Вот 10.10.07 НВ 106 гл,эритроциты 3.41012 л, лейкоциты 14,410/9, пя 11, с 59, м 11, л/16, э/3, СОЭ 60 ммч. На УЗИ от 11.10.07 - участок уплотнения легочной ткани сохраняется, жидкость в плевральной полости в объеме 70 мл - эхопризнаки экссудативного плеврита. Рентген - контроль от 11.10.07 верхнедолевая пневмония, ателектаз верхней доли,экссудативный плеврит, отрицательная динамика. Проведена плевральная пункция 11.10.07 - получено 60 мл серозной жидкости. Мокрота на ВК 3-х кратно отрицательна. Бальная оценка на 3-й день составила 29 баллов.29 27 1.1 1.1 является индексом риска развития деструкции (легочно-плевральных осложнений). Определены показания к проведению бронхоскопии. 12.10.07, на 7 день госпитализации проведена бронхоскопия - обнаружена картина правостороннего гнойного эндобронхита с обтурацией устья верхне-долевого бронха. Осуществлена санация трахео-бронхеального дерева,отмывание гнойных пробок,целенаправленное раздувание пораженной доли легкого под повышенным давлением. Непосредственно после проведения процедуры значительно улучшилась аускультативная картина в виде усиления дыхательных шумов, появились влажные хрипы. На 2 день после бронхоскопии (10 день госпитализации) нормализовалась температура,кашель стал влажным. Восстановилась аускультативная картина, исчезли хрипы на 16 день госпитализации. Вот 22.10.07 (17 день) Нв 93 гл, эритроциты 3.41012 л, лейкоциты 4.510/9,пя 6, с 28, м 6, л/58, СОЭ 55 ммч. УЗИ плевральной полости 19.10.07 - жидкости в плевральной полости не лоцируется, патологические очаги в легочной ткани не определяются. На рентгенограмме от 19.10.07 уменьшение инфильтрации и восстановление пневматизации легочной ткани справа, в верхних отделах. На стационарном лечении находился 18 кд. Взят на диспансерный учет пульмонолога. Назначены реабилитационные мероприятия - бронхомунал по схеме, эреспал по 1 ч.л. 3 раза в день, 10 дней, ЛФК, дыхательная гимнастика. Осмотрен в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев. Повторных заболеваний респираторными инфекциями не было. С Д-учета снят в 6 месяцев. Показаний к проведению контрольных рентгенологических исследований не было. Клинический пример 2. Ребенок К.,24.03.2006,поступила на стационарное лечение 23.05.09 с жалобами на повышение температуры до 38.0 С в течение 3-х дней, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Состояние при поступлении тяжелое за счет интоксикации,дыхательной недостаточности,самочувствие страдает, вялая. Кожные покровы чистые, бледные. Кашель малопродуктивный. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В легких дыхание резко ослаблено, притупление. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, ЧСС 130 в мин. Живот мягкий безболезненный. Мочеиспускание не нарушено, стул не нарушен. Проведено обследование В общем анализе крови от 22.05.09 Нв 128 гл,эритроциты 4.01012/л, лейкоциты 13.6109/л, ся 63,э 1, м 5, л 30, СОЭ 13 ммч. На рентгенограмме(снимок амбулаторный) от 22.05.09 и 4835 справа верхние отделы затенены за счет инфильтрации легочной ткани отечно-сливного характера,участков гипопневматизации. Объем доли увеличен. В нижних отделах инфильтрация в прикорневой зоне. Слева единичные очаговые тени, усиление легочного рисунка. Синусы свободные, границы не расширены. Заключение двусторонняя справа верхнедолевая полисегментарная пневмония. На УЗИ легких и плевральной полости от 22.05.09 - справа по средне-ключичной и среднеподмышечной линиям, на уровне 2-5 ребра лоцируется безвоздушный очаг уплотненной легочной ткани, по гистограмме 5 ЕД, висцеральная плевра утолщена до 4 мм. Сумма баллов оценки клинико-лабораторных и инструментальных признаков пневмонии при поступлении составила 27. Назначено лечение Антибактериальная терапияцефуроксим по 600 мг 2 раза в день, амикацин по 120 мг 2 раза в день 5 дней, метрид по 25.02 раза в день вв кап 7,назначалась инфузионная терапия, муколитическая терапия. На фоне лечения сохранялась лихорадка до 39 С,кашель малопродуктивный, одышка смешанного характера до 42 в мин. Сохранялись физикальные изменения, хрипы не прослушивались. В общем анализе крови от 26.05.09 Нв 104 гл,эритроциты 3.631012/л, лейкоциты 19.6109/л, пя 14, ся 63, э 1, м 5, л 17, СОЭ 46 ммч. На УЗИ легких и плевральной полости от 25.06.09 - справа по передне-подмышечной линии на уровне 3-4 ребер лоцируется безвоздушный очаг уплотненной легочной ткани, 28 х 23 мм, по гистограмме 5 ЕД Сумма баллов составила 32 Индекс составил 1.19, определяемый как индекс риска развития деструкции (легочно-плевральных осложнений). Осмотрен хирургом, рекомендована контрольная рентгенография легких, бронхоскопия. На рентгенограмме от 28.05.09 картина правосторонней верхнедолевой деструктивной пневмонии, отрицательная динамика. Бронхоскопия 29.05.09 - картина катарального эндобронхита справа с явлениями обтурации верхне-долевого бронха. Катаральный эндобронхит слева, проведена санация трахеобронхеального дерева. Цитологическое исследование промывных вод бронхов нейтрофилы 80, лимфоциты 20. Бакпосев - патфлора не выделена. Проведена смена антибиотика - назначен фортум по 600 мг 2 раза в день 7, тиментин по 1000 мг 4 раза в день. На 2-ой день после бронхоскопии состояние улучшилось, снизилась температура, одышка. Появились локальные влажные хрипы. Тоны сердца громкие ритмичные. Живот мягкий безболезненный. На рентгенограмме органов грудной клетки от 07.06.09 - положительная динамика за счет улучшения пневматизации легочной ткани,уменьшения инфильтрации. Справа в верхнем отделе сохраняется инфильтративное затемнение средней интенсивности с участками просветлений неправильно округлой формы размерами до 2.5 х 2.0 см, инфильтрация правого корня, синусы свободные, границы сердца не расширены. Заключение двусторонняя,справа полисегментарная деструктивная пневмония. Динамика положительная. На контрольной рентгенограмме от 26.06.09 положительная динамика восстановление пневматизации легочной ткани, справа в верхней доле кольцевидная тень остаточной полости. Ребенок на стационарном лечении находился 30 кд. Выписан с улучшением. Находился под наблюдением пульмонолога в течение 1 года. Повторных заболеваний не было. Рентген - контроль через 6 мес. остаточная полость не определяется. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ прогнозирования развития деструкции легочной ткани при сегментарной пневмонии у детей,отличающийся тем, что определяют индексриска развития деструкции легочной ткани, при 1,3-0,9 прогнозируют развитие деструкции, при 0,6-0,8 риск развития деструкции исключают.