Способ ультразвуковой диагностики трубной внематочной беременности

(51) 61 8/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ обследования и определения наличия параовариального жидкостного образования с утолщенной эхопозитивной стенкой, либо наличия гипоэхогенного венчика или двухконтурности параовариального жидкостного образования, либо смещаемости параовариального жидкостного образования в пределах 0,7-1,5 см от исходного положения, либо наличия хорионального кровотока вокруг параовариального образования, согласно изобретению,трансабдоминальное и трансвагинальное обследование проводят с учетом анатомо топографического расположения маточных труб в малом тазу и дополнительно проводят определение морфометрических и планиметрических индексов размеров маточных структур с использованием цветового доплеровского картирования,энергетического доплеровского картирования и пульсового Доплера,при индексе резистентностиматочных артерий 0,670,05, при индексе соотношения площади матки к эндометрию 5,22 и 4,89, объемному индексу соотношения матки и эндометрия 6,53, индексу соотношения объема эндометрия к объему матки 0,38, устанавливают внематочную беременность.(72) Нигай Нэлла Григорьевна Костырева Наталия Александровна Саринов Ермек Газисович Боровская Мария Валерьевна(56) Мтварадзе А.С.,Мизандари М.Г. Прогрессирующая внематочная беременность возможности абдоминальной и вагинальной ультразвуковой диагностики // Мед.визуализ. - 2004, 3, с.102-104(54) СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРУБНОЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ(57) Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике и может быть использовано в диагностике внематочной беременности. Техническим результатом изобретения является повышение точности способа. Это достигается тем, что в заявляемом способе ультразвуковой диагностики трубной внематочной беременности путем проведения трансабдоминального и трансвагинального Изобретение относится к медицине, в частности к ультразвуковой диагностике и может быть использовано в диагностике внематочной беременности. Известен способ ультразвуковой диагностики внематочной беременности путем исследования органов малого таза при помощи обзорной эхографии. Наличие на проекции придаткового образования дает возможность судить о внематочной беременности.(Агеева М.И., Озерская И.А. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности// Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005,2. - с.101-113). Недостатком данного способа является низкая точность,т.к. по наличию придаткового образования трудно дифференцировать внематочную беременность от различных образований области малого таза, таких как киста или параовариального образования. Известен также способ ультразвуковой диагностики внематочной беременности путем проведения трансабдоминального и трансвагинального исследования. Наличие на проекции желточного мешка и живого эмбриона или объемного образования любого характера придатка означает внематочную беременность.(Мтварадзе А.С.,Мизандари М.Г. Прогрессирующая внематочная беременность возможности абдоминальной и вагинальной ультразвуковой диагностики // Мед. визуализ. 2004,3. - с.102-104). Недостатком данного способа также является низкая точность. При небольшом сроке беременности, когда трудно однозначно выявить эмбрион, то что объемное образование может быть любым образованием органов малого таза,например, кистой. Задачей изобретения является создание более точного способа ультразвуковой диагностики трубной внематочной беременности, позволяющего выявить прямые достоверные признаки для определения локализации внематочной беременности и возможности проведения органосохраняющих операций. Техническим результатом изобретения является повышение точности способа. Это достигается тем, что в заявляемом способе ультразвуковой диагностики трубной внематочной беременности путем проведения трансабдоминального и трансвагинального обследования и определения наличия параовариального жидкостного образования с утолщенной эхопозитивной стенкой, либо наличия гипоэхогенного венчика или двухконтурности параовариального жидкостного образования, либо смещаемости параовариального жидкостного образования в пределах 0,7-1,5 см от исходного положения, либо наличия хориального кровотока вокруг параовариального образования, согласно изобретению,трансабдоминальное и трансвагинальное обследование проводят с учетом анатомо - топографического расположения маточных 2 труб в малом тазу и дополнительно проводят определение морфометрических и планиметрических индексов размеров маточных структур с использованием цветового доплеровского картирования,энергетического доплеровского картирования и пульсового Доплера, при индексе резистентностиматочных артерий 0,670,05, при индексе соотношения площади матки к эндометрию 5,22 и 4,89, объемному индексу соотношения матки и эндометрия 6,53, индексу соотношения объема эндометрия к объему матки 0,38, устанавливают внематочную беременность. Способ определяется следующим образом. Для определения состояния органов малого таза при подозрении на внематочную беременность проводят ультразвуковое обследование в 3 этапа на первом этапе - исследование органов малого таза при помощи трансабдоминального обследования (ТА) обзорная эхография на втором этапе трансвагинальное обследование(ТВ) (размеры, контуры, эхоструктура) на третьем определение скоростных показателей кровотока с использованием цветового доплеровского картирования(ЦДК),энергетического доплеровского картирования (ЭДК) и пульсового Доплера. При ТА по общепринятой методике проводят детальную обзорную анатомо-топографическую характеристику органов малого таза. Кроме того, проводят оценку маточных труб для определения наличия патологических параовариальных образований. Необходимо учитывать топографическое расположение маточных труб в малом тазу. В качестве ультразвуковых маркеров берут трубные углы,боковые стенки матки и яичники. Маточная труба, отходя от одного из трубных углов может иметь три варианта 1. Перешеек расположен перпендикулярно к маточному углу, несколько отклоняясь вверх или вниз от средней линии, а в ампулярном отделе уходит вниз параллельно боковой стенки матки. 2. Перешеек расположен вниз под острым углом к срединной линии, в проекции средней трети тела матки плавно переходя в ампулу маточной трубы. 3. Реже, перешеек маточной трубы отклонен вверх образуя тупой угол относительно срединной линии тела матки, а затем дугообразно смещается вниз. Необходимо отметить, что топографически перешеек маточной трубы отклоняется несколько кзади от фронтальной плоскости матки не зависимо от его варианта прикрепления к маточному углу. Исходя из анатомо-топографического расположения маточных труб,датчик устанавливают в надлобковую область горизонтально, для визуализации трубных углов. В масштабе реального времени смещают его в этой же плоскости влево, в зону проекции перешейка маточной трубы и внимательно осматривают. После чего датчик поворачивают против часовой стрелки под углом в 45 градусов от исходной позиции. Маятникообразными движениями сканируют зону интереса, а так же сдвигают датчик в краниокаудальном направлении (вверх, вниз) для расширения масштаба поиска придаткового образования. Аналогичным образом обследуют правую сторону. На этапе трансвагинальной эхографии исследование проводят после опорожнения мочевого пузыря. При ТВ с подозрением на эктопическую беременность последовательно оценивают состояние матки, шейки матки, яичников, маточных труб и маточно-прямокишечного пространства. После введения во влагалище,датчик перемещают вокруг шейки и в сводах влагалища,для получения оптимального изображения обследуемых структур. Для определения положения матки в малом тазу,вагинальный датчик устанавливают в продольной плоскости отклоняя его от срединной линии вправо или влево, а затем кпереди и кзади. При положении матки ввагинальный датчик устанавливают в переднем своде влагалища и как бы сканирующей поверхностью направляют кпереди. Когда положение матки,то максимальную эхографическую картину при обследовании достигают, когда направление сканирующей поверхности вагинального датчика направлено кзади, а сам датчик устанавливают в заднем своде. При этом направление датчика спереди назад под углом в 30-35 к срединной продольной линии. Для определения длины и толщины матки в продольной плоскости отклоняя датчик от срединной линии получают оптимальное изображение полости матки и цервикального канала на всем протяжении, так же как на первом этапе,после чего производят замеры матки и характеристику структуры миометрия. В этой же плоскости дают оценку функционального слоя полости матки. При этом основной задачей является исключить наличие маточной беременности при менструальной задержке 3-6 дней, что соответствует 2-3 неделям беременности. Для определения ширины матки при трансвагинальном обследовании,датчик поворачивают на 90 против часовой стрелки и матка лоцируется во фронтальной плоскости. В этой проекции замеряют ширину, после чего, так же как и продольной плоскости отклоняя датчик от срединной кпереди и кзади дают характеристику состояния миометрия. Покачивая датчик в дорзально-вентральном направлении сканируют от перешейка к дну матки,чтобы оценить полость маки и исключить наличие маточной беременности, необходимо досконально оценить состояние эндометрия и линии смыкания листков функционального слоя. Структуру и толщину эндометрия оценивают по общепринятой методике. Шейку матки и эндоцервикс сканируют в продольном и поперечном положении общепринятым методом, для оценки 3 структуры и состояния цервикального канала, а так же исключения имплантации плодного яйца в цервикальном канале шейки матки. При обследовании органов малого таза с помощью ТВ матку принимают как основной ориентир для получения изображения придатков. От срединной линии, во фронтальной плоскости,вагинальный датчик по боковым сводам перемещают вправо (проекция правого придатка). При необходимости,для определения максимальных размеров яичника датчик поворачивают в продольную плоскость. Проводят замеры, оценку структуры и фолликулярного аппарата по общепринятой методике. Аналогично выполняют с противоположным яичником(проекция левого придатка). Дополнительным ориентиром при ТВ яичников является подвздошная вена и одноименная артерия. При ТВ необходимо досконально оценить маточные углы и проекцию маточных труб и маточно-прямокишечного пространства,для определения эктопической (внематочной) нидации плодного яйца. При ТВ выявление маточных труб возможно при наличии интраперитонеальной жидкости,в позадиматочном пространстве. Для максимальной визуализации труб пациентку укладывают в положение Тренделенбурга,тогда интраперитонеальная жидкость может скопиться вокруг трубы. Окруженная жидкостью маточная труба представляет собой трубчатую эхогенную структуру толщенной 5,0-10 мм, которая обычно исходит от угла матки и направляется литерально и кзади в сторону позадиматочного пространства. При этом, необходимо учитывать три варианта прикрепления маточной трубы к углам матки, описанных в на этапе ТА. Во время обследования маточных труб вагинальный датчик устанавливают горизонтально таким образом, что матка лоцируется во фронтальной плоскости. После чего сканирующую поверхность датчика направляют к одному из маточных углов. Учитывая анатомо-топографическое расположение перешейка маточных труб при первом варианте отходя от одного из трубных углов,вагинальный датчик плавно смещают в латеральном направлении во фронтальной плоскости,перпендикулярно к маточному углу, затем возвращают в исходное положение. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. При втором варианте расположения перешейка,вагинальный датчик из фронтальной плоскости в области перешейка против часовой стрелки поворачивают на 35-40 градусов и плавно смещают вниз и литерально относительно маточного угла. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. При третьем варианте расположения перешейка,вагинальный датчик из фронтальной плоскости поворачивают по часовой стрелки на 35-40 градусов и плавно смещают вверх и литерально относительно маточного угла. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. Для диагностики ампулярного отдела маточной трубы сканирующую поверхность вагинального датчика устанавливают латеральнее маточного угла от него на 5,0-10 мм. Зона интереса в диагностике ампулярного отдела маточной трубы распространяется от нижнего полюса, яичника, по боковой стенки матки и до трубного угла. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. Внематочную беременность определяют при выявлении следующих признаков 1. Параовариальное жидкостное образование(плодное яйцо) с утолщенной эхопозитивной стенкой. 2. Гипоэхогенный венчик или двухконтурность параовариального жидкостного образования(плодного яйца). 3. Смещаемость параовариального жидкостного образования в пределах 0,7-1,5 см от исходного положения. 4.Хориальный кровоток вокруг параовариального образования на цветовом доплеровском картировании (ЦДК). На третьем этапе обследования оценивают кровоснабжение матки, эндометрия, придатков и придатковых образований. Скорость кровотока в маточных артериях определяют на уровне трубных углов. При этом в Врежиме тело матки выводят во фронтальной плоскости так, чтобы хорошо визуализировались маточные углы, после чего подключают цветовое доплеровское картирование (ЦДК), а затем и пульсовой Доплер на зону интереса. Возраст Определяют морфометрические параметры индексы соотношения площади матки к эндометрию, объемные индексы соотношений матки и эндометрия (Индекс 1) и объема эндометрия к объему матки (Индекс 2). При значении Индекса соотношения площади матки к эндометрию 5.22 и 4.89, Индекса 16.53 и Индекса 20.38 считают наличием внематочной беременности. У беременной матки морфометрические данные резко разнятся от нормы и значительно снижены по планиметрическим индексам в 3.99-4.5 раза, по объемному индексу 1 - в 3.35 раза, а по индексу 2 наоборот превышает в 2.18 раза, что связано с выраженным увеличением полости матки при беременности. Внематочная беременность по планиметрическим индексам отстает от нормы значительно меньше, чем беременная матка, в 1.85 и 2.18 раза, а объемный индекс 1 - в 1.77 раза. Объемный индекс 2 увеличен от нормы также незначительно (в 1.15.раза) и характеризует незначительное увеличение полости матки при ЭБ. Скоростные характеристики маточного кровотока. Это отношение разности максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к максимальной систолической скорости кровотока ( (-)/ ).в норме 0.85, при внематочной беременности 0.67 и при маточной беременности снижается к 20 недели беременности до 0.50. Планиметрия Планиметрия Объем Индекс Индекс 1 2 ДхТ м/э -см 2 Ш/э см 2 М/Э см 3 14,6/ 23.7/ 13.94/ 2.04 1,5 1.3 Инд 9,7 Инд 10,7 11.6 0.33 2 гр 7.3/ 4.5/ 5.7/ 32.85/ 25.65/ 97.92/ 18-30 1.6 1 1.3 лет беременЭ 5.0 Э 2.7 Э 4.0 13.5 10.8 28.24 ные 5-6 Инд Инд 3.46 0.72 недель 2.43 2.37 3 гр 6.0/ 4.7/ 5.0/ 28.2/ 23.5/ 73.74 18-30 1.27 1 1.06 лет Э 4.5 Э 1.2 Э 4.0 5.4 4.8 11.29 внематочная Инд Инд 6.53 0.38 беремен 5.22 4.89 ность Пример 1. Пациентка А., 21 год, была 6.77 и 7.14. Объемы матки и эндометрия обследована по поводу ежегодной комиссии на соответственно - 30,750,32 индекс отношения соответствие должности ОВВК. Самочувствие эндометрия к матке составлял 0,37. Кровоток хорошее. Жалоб нет. Проведены ультразвуковые соответствовал нормативным показателям 0.81. данные соответствовали возрастным морфометрические и допплерографические Все нормативам. исследования, которые показали Пример 2. Пациентка С., 27 лет, пришла Отношение Длина матки ТолщинаШирина соответствовали 4.2-3.5-4.0 см, 1.2 1 1.14, выяснить беременна ли она Задержка месячных на эндометрия 3.1- 0.7 и 2.8 см. Площадь матки была две недели. Гравии-тест сомнительный. При трансвагинальным датчиком равна 14.7 см 2 в продольном сканировании и в обследовании поперечном 14 см 2, площадь эндометрия - 2.17 и выявляется плодное яйцо в полости матки с 1.96 см 2, планиметрический индекс соответственно 4 внутренним диаметром 2,5 см. КТР 1,2 см,сердцебиение эмбриона . Размеры матки 7.64.75.5 см, размеры эндометрия 5.22.94.3 см, соотношение ДТШ матки 1.6111.17. Площадь матки в продольном 35.72 см 2 и в поперечном 25.85 см 2. Площадь эндометрия соответственно 15.08 и 12.47 см 2,планиметрические индексы 2.36 и 2.07 - резко снижены. Объем матки и эндометрия - 102,75 и 39,91 соответственно,индекс отношения эндометрия к матки составлял 0,77. Кровоток маточных артерий снижен в пределах 0.60. По данным нашей методики полностью соответствует прогрессирующей маточной беременности 5-6 недель. Пример 3. Пациентка Д., 30 лет. Поступила с жалобами на схваткообразные тянущие боли внизу живота. В анамнезе хронические воспалительные заболевания придатков матки. 1 роды. Ребенку 8 лет. Гравии-тест сомнительный. При трансвагинальном исследовании соотношение ДТШ матки 6.24.95.2 см, 1.2611.06, эндометрий 4.551.44.1 см. Площадь матки и эндометрия в продольном сканировании 30.38 см 2 и 6.37 см 2, в поперечном соответственно 25.48 и 5.74 см 2,планиметрический индекс 4.76 и 4.43 умеренные. Объемы матки и эндометрия - 82,62 и 13,66 см 2,индекс отношения эндометрия к матке составлял 0,40. Маточный кровоток снижен умеренно 0.66. Справа между маточным углом и яичником лоцируется придатковое образование с гипоэхогенным венчиком шириной 5 мм и эхопозитивным широким 5-6 мм ободком. На ЦДК в этой области хориональный кровоток, в эндометрии преобладает венозный кровоток. При дозированном надавливании в область параовариального образования смещения не выявлено, больная ощущает резкую болезненность. С подозрением на внематочную беременность справа с признаками разрыва трубы больная отправлена на экстренную операцию. На операции - правосторонняя трубная беременность, трубный аборт. Таким образом,заявляемый способ расширяет возможности по выявлению достоверных признаков определения внематочной беременности и позволяет значительно дополнить клиническое обследование данной категории больных и в результате увеличить число органосохраняющих операций. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ ультразвуковой диагностики трубной внематочной беременности путем проведения трансабдоминального и трансвагинального обследования и определения наличия параовариального жидкостного образования с утолщенной эхопозитивной стенкой, либо наличия гипоэхогенного венчика или двухконтурности параовариального жидкостного образования, либо смещаемости параовариального жидкостного образования в пределах 0,7-1,5 см от исходного положения, либо наличия хорионального кровотока вокруг параовариального образования,отличающийся тем, что дополнительно проводят определение морфометрических и планиметрических индексов размеров маточных структур с использованием цветового доплеровского картирования,энергетического доплеровского картирования и пульсового Доплера при индексе резистентностиматочных артерий 0,670,05, при индексе соотношения площади матки к эндометрию 5,22 и 4,89, объемном индексе соотношения матки и эндометрия 6,53, индексе соотношения объема эндометрия к объему матки 0,38,устанавливают внематочную трубную беременность.