Способ лечения субкомпенсированной артериальной недостаточности нижних конечностей

(51) 61 9/12 (2009.01) 61 31/557 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ применен в клинических условиях у 23 больных с субкомпенсированной степенью облитерирующего атеросклероза. На фоне традиционной консервативной терапии назначают сочетание препаратов небиволол по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром) и вазопростан внутривенно капельно 40 мг в сутки продолжительностью 14 дней. Эффективность применения методики оценивают посредством анализа показателей содержания метаболитовв крови,эндотелиизавиеимои вазодилятации,гемостаза, толерантности к ходьбе и данных ультрасонографического исследования. Способ позволяет Обеспечить коррекцию эндотелиальных патогенетических механизмов и улучшить результаты консервативной терапии субкомпенсированного облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.(72) Ботабаев Серикжан Исагалиевич Мукушев Ермек Амангельдинович Бекбосынов Асхат Жунусович(56) Фокин А.А., Манойлов А.Е., Барыкин Д.Ю. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей Учебно-методическое пособие. Челябинск, 2001, с. 20(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СУБКОМПЕНСИРОВАННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ(57) Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургии и может быть использовано для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. 23400 Изобретение относится к области медицины, а именно, к хирургии. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей является одним из наиболее распространенных проявлений системного атеросклероза. Частота его развития в популяции достигает 5-7, а у лиц пожилого возраста - до 15(чаще у мужчин-20-25). Совершенствование лечения облитерирующего атеросклероза и его осложнений является одной из важных задач в современной сосудистой хирургии. Данный результат может быть достигнут только путем применения комплексного подхода к терапии,включающего консервативные и оперативные методы лечения. В настоящее время разработаны и широко применяются в клинических условиях подходы к коррекции эндотелиальной дисфункции, основанные на применении медикаментозных препаратов,активирующих продукцию вазодилятирующих,антитромботических факторов, важнейшим из которых является оксид азота . С другой стороны, хорошие результаты достигаются в клинике посредством использования препаратов простагландина, часть эффектов которых также опосредуется нормализующим влиянием на состояние сосудистого эндотелия. Позитивные влияния препаратов вышеуказанных классов при их совместном применении могут суммироваться или взаимно усиливаться, что послужило основанием для разработки настоящего способа лечения. Известен способ лечения артериальной недостаточности нижних конечностей,предусматривающий применение препаратов,оказывающих нормализующее влияние на реологические свойства крови, состояние сосудистотромбоцитарного звена системы гемостаза,улучшающих тканевой метаболизм (Фокин А.А.,Манойлов А.Е., Барыкин Д.Ю. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Учебнометодическое пособие. -Челябинск, 2001- с. 20). Недостатком данного способа является недостаточная эффективность, непродолжительность достигнутого эффекта, необходимость частого повторения курсов терапии, прогрессирующее развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, невзирая на проведение курсов вышеуказанной терапии. Одной из причин этого является отсутствие целенаправленного воздействия на некоторые механизмы в патогенезе артериальной недостаточности нижних конечностей, в частности,связанных с нарушениями функции сосудистой стенки (эндотелия). Задачей изобретения является разработка способа консервативного лечения артериальной недостаточности нижних конечностей,использующего эффекты воздействия на эндотелиальные механизмы регуляции сосудистого тонуса и позволяющего оптимизировать функциональные свойства сосудов (вазодилятацию,антиагрегационный потенциал эндотелия). Техническим результатом изобретения является улучшение течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей,достигаемое посредством консервативного лечения. Разработанный способ осуществляется следующим образом. При поступлении больного проводится комплексное обследование с определением степени функциональных нарушений артерий нижних конечностей. При установлении субкомпенсированной степени артериальной недостаточности нижних конечностей назначается сочетание препаратов небиволол по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки (утром) и вазопростан внутривенно капельно 40 мг в сутки курсом продолжительностью 14 дней. Способ был применен у 23 больных с субкомпенсированным стенозом артерий нижних конечностей. Все пациенты находились в возрасте от 50 до 62 лет, средний возраст-58,61,6 года, всемужского пола. В группу сравнения были включены 25 пациентов мужского пола, средний возраст 57,42,0 года, получавших традиционную терапию(аспирин постоянно, трентал 5 мл внутривенно в течение 14 суток, реополиглюкин 200 мл внутривенно капельно ежедневно в течение 7 суток,солкосерил по 2 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 14 суток, галидор по 2 мл внутривенно 1 раз в сутки в течение 14 суток, витамины группы В в течение 14 суток). Нами проведен сравнительный анализ показателей динамики содержания метаболитовв крови больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне традиционной терапии и использования разработанного способа (на 10 сутки лечения в условиях стационара). Результаты исследования отражены в таблице 1. Таблица 1 Динамика содержания метаболитов О у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от проводимого лечения (общая группа) Содержание метаболитов О Контрольная группа здоровых лиц, 20 0,230,01 0,420,02 Группа обследованных Больные облитерирующим Больные облитерирующим атеросклерозом, получавшие атеросклерозом, разработанный традиционную терапию, 23 способ, 25 до лечения после лечения до лечения после лечения 0,130,01 0,160,01 0,130,01 0,200,01 23400 Продолжение таблицы 1 Примечания Достоверность различий с контрольной группой -(р 0,05),(р 0,01) Достоверность различий с показателем до лечения - (р 0,05),(р 0,01) Достоверность различий с показателем группы сравнения -(р 0,05) В среднем по всей группе обследованных на фоне традиционной терапии без применения средств, оказывающих влияние на состояние сосудистого эндотелия, содержание метаболитов О имело тенденцию к росту, недостоверную - в крови и достоверную (на 14,8)-в моче (р 0,05). При применении небиволола данная динамика была достоверной в обоих случаях и составляла,соответственно, 53,8 (р 0,01)-в крови и 37,9(р 0,01)-в моче. Различия по показателю между группами после лечения также были достоверными (р 0,05 как в отношении уровня в моче, так и в крови). В целом динамика к повышению содержания метаболитов О в крови характерна для хронической сосудистой недостаточности в различных бассейнах при улучшении функции эндотелия и, соответственно,повышении кровоснабжения тканей. Таким образом, рост содержания метаболитов О в крови у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на фоне применения небиволола был ассоциирован главным образом с пациентами, у которых отмечалось быстропрогрессирующее течение с резким исходным снижением показателя. Взаимосвязанные с представленными выше характеристиками уровня метаболитов О в крови и моче показатели были выявлены в отношении влияния разработанного способа на показатели эндотелийзависимои вазодилятации в пробе с реактивной гиперемией (таблица 2). Таблица 2 Динамика пробы с реактивной гиперемией при применении в лечении больных облитерирующим атеросклерозом небиволола Показатель Контрольная группа здоровых лиц, 20 Группа обследованных Больные с облитерирующим Больные с облитерирующим атеросклерозом, получавшие атеросклерозом, разработанный традиционную терапию, 23 способ, 25 до лечения после лечения до лечения после лечения 10,40,6 11,50,7 10,10,7 14,90,8 Эндотелий 20,61,1 зависимая вазодилятацияПримечания Достоверность различий с контрольной группой - (р 0,05), (р 0,01) Достоверность различий с показателем до лечения - (р 0,01) Достоверность различийпоказателем группы сравнения -(р 0,05) Исходные показатели вазодилятации в пробе в подгруппах были практически равными. Однако после традиционной терапии в соответствующей подгруппе произошло лишь минимальное и статистически недостоверное повышение данного показателя (на 10,6, р 0,1). При этом сохранялись высокодостоверные различия показателя в данной группе с контрольным уровнем у здоровых лиц. На фоне проводимой консервативной терапии с применением небиволола был зарегистрирован достоверный рост показателя, в том числе по отношению к группе сравнения. Различия его с исходным уровнем составили 47,5 (р 0,01), с показателем традиционной терапии-29,6 (р 0,05). Соответственно снизилась выраженность и степень достоверности различий с контрольной группой здоровых лиц. Если до лечения в данной подгруппе она составляла 51,0 (р 0,01), то после применения небиволола-27,7 (р 0,05). Таким образом,полученные результаты свидетельствуют о большей патогенетической обоснованности применения небиволола в лечении больных с быстропрогрессирующим течением и с сопутствующей артериальной гипертонией. Данные,характеризующие динамику показателей системы гемостаза при лечении больных без применения вазопростана,с использованием данного препарата и его сочетания с небивололом через 10 суток от начала терапии,представлены в таблице 3. 23400 Таблица 3 Динамика исследованных показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на 10 сутки лечения Показатель Контрольная группа здоровых лиц, 20 Больные с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей Традиционное консервативное Применение вазопростана и лечение, 23 небиволола,25 до лечения 10 сутки до лечения 10 сутки 69,35,1 64,24,5 69,64,4 52,63,7 78,96,6 71,75,5 79,55,2 61,85,0 ИАТ,47,23,8 СИАТ,55,94,3 ИДТ,17,30,7 ФВ, мг/мл 0,490,02 Примечания Достоверность различий с контрольной группой -(р 0,05),(р 0,01) (р 0,001) Достоверность различий с показателем до лечения -(р 0,05),(р 0,01) Достоверность различий с показателем группы сравнения -(р 0,05),(р 0,01) Нарушения в состоянии системы гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей носили комплексный характер и заключались в одновременном достоверном повышении агрегационных свойств тромбоцитов со снижением дезагрегации. Видно,что на фоне традиционной консервативной терапии практически не было получено динамики показателей сосудистотромбоцитарного звена системы гемостаза. Сохранялось выраженное повышение АДФиндуцированной агрегации тромбоцитов, снижение уровня дезагрегации, высокое содержание в крови фактора Виллебранда. Более выраженная положительная динамика состояния сосудисто-тромбоцитарного звена системы иммунитета была достигнута при применении комбинации вазопростана и небиволола. Степень снижения индуцированной агрегации тромбоцитов (ИАТ) составила 24,4 относительно исходного уровня (р 0,05) и на 18,0 относительно традиционной терапии (р 0,05). Суммарный индекс агрегации (СИАТ) также имел(р 0,05). Более значительным среди исследованных групп было повышение индекса дезагрегации тромбоцитов(ИДТ). Относительно исходного показателя оно составило 61,6 (р 0,01), при сравнении с группой традиционной терапии -28,0 (р 0,05). Содержание в крови фактора Виллебранда (ФВ) также имело достоверную динамику. Показатель снизился на 41,7 (р 0,01), хотя и оставался достоверно(р 0,05) повышенным в сравнении с контрольной группой практически здоровых лиц. Таким образом,применение сочетания вазопростана и небиволола давало в отношении данных показателей синергический эффект, что,вероятно, связано со способностью небиволола к коррекции нарушений функции сосудистого эндотелия. Симптоматика недостаточности кровообращения в клинике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей исчерпывается болевым синдромом, показатели которого представлены в таблице 4. Таблица 4 Толерантность к нагрузке у больных с субкомпенсированной формой атеросклероза нижних конечностей(НК ПА-ИВ) в зависимости от проводимой терапии (средняя длина дистанции, проходимой до развития болевой симптоматики, м) Группа больных Срок обследования до лечения 10 суток 30 суток Традиционная терапия 18617 20526 22135 ТТвазопростан и небиволол 16520 25027 28430 Примечание- различия с показателем до лечения достоверны, р 0,05 Как видно из полученных данных, применение традиционной терапии, хотя и приводило к развитию определенного повышения толерантности к физической нагрузке у больных с субкомпенсированными формами, однако различия с исходным показателем не были достоверными. В подгруппах основной группы уже при обследовании через 10 суток было достигнуто увеличение 4 проходимого расстояния в среднем на 51,5 при применении сочетания вазопростана и небиволола(р 0,05). При обследовании в амбулаторных условиях, через 30 суток соответствующий результат составил 72,1 (р 0,05). В то же время,достоверных различий с показателями группы сравнения при обследовании не было. Клинический пример 23400 Больной С, 56 лет, Диагноз Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей Б степени. При поступлении жалобы на зябкость, чувство онемения обеих стоп при ходьбе, перемежающуюся хромоту (толерантность к ходьбе-150-200 м). Объективно - при осмотре нижние конечности симметричные, отеков нет, кожа на стопах и голенях бледной окраски, сухая. Волосяной покров голени обеднен,ногтевые пластинки утолщены. Подкожные вены заполнены слабо,в горизонтальном положении - спадаются. Отмечается умеренная гипотрофия икроножных мышц. Пульсация над брюшной аортой и в проекции общих бедренных артерий определяется,на подколенных артериях, артериях тыла стопы и задних большеберцовых отсутствует. В проекции общей бедренной артерии выслушивается слабый систолический шум. При контрастной ангиографии артерий нижних конечностей справа визуализируется область бифуркции общей бедренной артерии. Отмечается умеренной выраженности изъеденность контура внутренней стенки артерий. Просвет общей бедренной артерии сохранен. Глубокая бедренная артерия проходима, с ровными контурами и развитой сетью коллатералей. Поверхностная бедренная артерия ниже бифуркации на 4,5 см окклюзирована,также с развитыми коллатериальными ветвями. Подколенная и берцовые артерии с выраженным стенозом (до 70). Слева область бифуркации контрастируется. Глубокая бедренная артерия проходима, с ровными контурами и с умеренно развитой коллатеральной сетью. Поверхностная бедренная артерия до средней трети сужена примерно на 50, дистальнее средней трети вплоть до бифуркации подколенной артерии не визуализируется. Сеть коллатералей развита умеренно. Берцовые артерии с умеренным стенозом Содержание метаболитов О в крови-0,14 мкг/мл, эндотелийзависимая вазодилятация-10,0,ИАТ-67,7, СИАТ - 76,2, ИДТ -9,8, ФВ-1,05 мг/мл. В условиях специализированного стационара было назначено консервативное лечение,включающее применение разработанного способа с сочетанием небиволола и вазипростана. Через 10 суток повторное обследование выявило динамику показателей функционального состояния сосудистого эндотелия и гемостаза к нормализации. Содержание метаболитов О в крови в этот срок составило 0,19 мкг/мл,эндотелийзависимая вазодилятация-15,0, ИАТ-58,1, СИАТ-62,8,ИДТ-12,3, ФВ - 0,90 мг/мл. Отмечалось повышение толерантности к ходьбе с 160 м до 205 м, т.е., на 28,1. Таким образом, использование разработанного способа позволяет добиться более выраженной в сравнении с традиционной консервативной терапией компенсации патогенетических механизмов,способствующих прогрессированию сосудистой недостаточности и формированию обострений снижения продукции оксида азота и степени эндотелийзависимой вазодилятации, активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Представленные данные и клинический пример свидетельствуют о возможности широкого применения разработанного способа в современной ангиологии. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения субкомпенсированной артериальной недостаточности нижних конечностей,включающий применение медикаментозных препаратов, отличающийся тем,что назначают сочетание препаратов небиволол по 1 таблетке 1 раз в сутки - утром и вазопростан внутривенно капельно 40 мг в сутки продолжительностью 14 дней.