Способ наложения энтеро-энтероанастомоза у детей

(51) 61 17/11 (2006.01) 61 17/00 (2006.01) МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ стенки последнего путем наложения энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец либо конец в бок. В середине задней стенки анастомоза с внутренней стороны накладывают вспомогательный шов, при этом иглу с нитью вводят со стороны просвета кишки на расстоянии 1 мм от края отрезка, послойно захватывая слизистый,подслизистый, мышечный и серозные слои одной из стенок, затем с другой стороны слои захватывают в обратном порядке и узел завязывают внутри просвета кишки,обеспечивая инвагинацию слизистой оболочки внутрь просвета,восстанавливая полную анатомическую адаптацию слоев соединяемых тканей. После наложения вспомогательного шва накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов, формируя переднюю и заднюю стенку анастомоза. Способ обеспечивает механическую прочность,надежность герметичности однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва и полной анатомической адаптации слоев с сохранением футлярности строения органа, что наиболее важно для новорожденных и детей раннего возраста.(72) Ахпаров Нурлан Нуркинович Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна Сулейманова Сауле Бахтьяровна(73) Республиканское государственное казенное предприятие Научный Центр педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Горфинкель И.В.,Чирков Ю.В., О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте//Хирургия, М, 1991, 3, с.72-75(54) СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ЭНТЕРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, в частности, к абдоминальной хирургии и может быть использовано для формирования энтероэнтероанастомоза на резецированных отрезках тонкой кишки при хирургическом лечении патологии тонкой кишки у детей. Выполняют лапаротомный доступ к брюшной полости, выделяют резецированные проксимальный и дистальный отрезки тонкой кишки, сближая Изобретение относится к медицине, в частности,к абдоминальной хирургии и может быть использовано для формирования энтероэнтероанастомоза на резецированных отрезках тонкой кишки при хирургическом лечении патологии тонкой кишки у детей. Для восстановления проходимости канала тонкой кишки используют различные виды межкишечных соустьев по типу конец в конец,бок в бок, конец в бок. Несмотря на многочисленные способы наложения межкишечных соустьев, частота несостоятельности анастомозов остается высокой. Известен способ формирования энтероэнтероанастомоза у детей по типу конец в конец-) предложенный Кирпатовским с применением микрохирургической техники, при котором анастомоз осуществляется с использованием двух рядов швов, которые накладываются отдельно на подслизистую основу и серозно-мышечный слой И.Д. Кирпатовский. Кишечный шов и его теоретические основы. - М. Мед-на. - 1964.- 174 с Суть его заключается в том,что при закрытых раздавливающими жомами каналах кишечных отрезков, прошивается и сопоставляется подслизистая оболочка непрерывными матрацными швами без захвата слизистой оболочки. Затем накладываются серозномышечные швы с сопоставлением серозных оболочек отрезков кишки. Таким образом,достигается сопоставление однорядных оболочек подслизистой, мышечной и серозной. Однако, формирование энтеро-энтероанастомоза по данной методике сопряжено с большим риском возникновения послеоперационных осложнений,что связано с образованием остаточной полости между первым и вторым рядами швов, которая впоследствии может стать причиной возникновения нежелательных осложнений в виде образования гематом и пристеночных абсцессов. Выделение подслизистой основы для наложения первого ряда швов может быть травматичным для стенки кишки. Кроме того, способ трудоемкий, что удлиняет время проведения оперативного вмешательства. В связи с этим, данный способ не может быть показан у детей в период новорожденности и раннем грудном возрасте. Известен способ формирования энтероэнтероанастомоза у детей по типу конец в конец( -), предложенный Черни (. , 1880) Литтманн И. Брюшная хирургия. - Академия наук Венгрии, Будапешт. 1970, при котором анастомоз осуществляется с использованием комбинированных двух рядов серозно-мышечных швов. Первый ряд (внутренний) представляет собой отдельные краевые серозномышечно-подслизистые швы без захвата слизистой оболочки. Второй ряд (наружный) - отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Суть его заключается в том, что иглу вводят на расстоянии 58 мм и выводят ее на 1 мм от края раны кишки с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по 2 методике автора, обеспечивают инвагинацию 1-го ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками. Недостатком данного способа является то, что наложение двухрядного шва приводит к деформации стенок тонкой кишки, образуя тканевой вал в зоне анастомоза, суживающий его просвет, тем самым вызывая риск частичной кишечной непроходимости. Вторым недостатком этого способа является нарушение кровообращения в анастомозируемых отрезках, тем самым нарушается гемоциркуляция непосредственно в зоне соустья. В связи с этим, данный способ не может быть показан у детей в период новорожденности и раннем грудном возрасте. В качестве прототипа заявляемому способу энтеро-энтероанастомоза выбран способ формирования энтеро-энтероанастомоза по типу конец в конец, конец в бок ( ,-) ПироговаБира однорядным узловым серозно-мышечноподслизистым швом Горфинкель И.В.,Чирков Ю.В., О технике анастомозов на желудочнокишечном тракте // Хирургия. - 1991. - 3. Суть его заключается в том, что вкол иглы проводится со стороны серозной оболочки с одной стороны, захватывая серозную и мышечную оболочки, и выходя в срез подслизистой, затем снова вколом через подслизистую - в мышечную и серозную оболочки, с выколом на 3-5 мм от края отрезка кишки, с завязыванием узла на серозной оболочке. Диаметр анастомоза при выполнении известного способа достаточна, чтобы не суживать просвет кишечника, что является преимуществом наложения однорядного шва, при котором не образуется остаточная полость и тканевой вал в зоне анастомоза. Однако выполнение способа Пирогова-Бира сопровождается техническими сложностями,связанными с небольшой площадью сопоставления слоев соединяемых отрезков кишки. В связи с этим,недостатками способа являются трудность точного анатомического сопоставления подслизистого, мышечного и серозного оболочек, и, как следствие, возможность неполной адаптации краев анастомозируемых отрезков и нарушение футлярности строения органа возможность нарушения адаптации подслизистой оболочки при завязывании нитей- возможность неполного погружения слизистого слоя и в связи с этим возникновение риска пролабирования, и, как следствие, развитие несостоятельности анастомоза. Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа наложения кишечного шва у детей при небольшой площади сопоставления поверхностей слоев. Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение надежности герметичности однорядного узлового серозномышечно-подслизистого шва и полной анатомической адаптации слоев с сохранением футлярности строения органа, что наиболее важно для новорожденных и детей раннего возраста. Для решения поставленной задачи и достижения заявленного технического результата в способе формирования энтеро-энтероанастомоза у детей( -,), включающем наложение однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва на расстоянии 3-5 мм от края отрезка кишки, согласно изобретению,предварительно наложив вспомогательный шов, прошивающего с внутренней стороны просвета кишки на расстоянии 1 мм от края отрезка,послойно захватывая слизистый,подслизистый, мышечный и серозные слои одной из стенок, затем с другой стороны слои захватывают в обратном порядке и узел завязывают внутри просвета кишки, анатомически сближая стенки проксимального и дистального отрезков кишки стык в стык, формируя заднюю губу соустья,обеспечивая инвагинацию слизистой оболочки внутрь просвета. Отличительными от прототипа признаками заявляемого изобретения являются предварительное использование вспомогательного шва, при котором слизистая оболочка оказывается зафиксированной внутри просвета тонкой кишки, ввиду того, что шов и узел накладывается со стороны слизистой оболочки внутри просвета кишки. Вспомогательный шов позволяет при последующем наложении однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва полностью сопоставить все слои стенки кишки стык в стык,восстанавливая полную анатомическую адаптацию слоев по всей плоскости разреза, несмотря на небольшую площадь сопоставления поверхностей слоев. В результате достигается механическая прочность, физическая герметичность кишечного анастомоза, хорошая адаптация краев раны с сохранением футлярности строения органа,исключая пролабирование слизистой оболочки кишки,приводящего к несостоятельности анастомоза. Кроме того, выполнение анастомоза однорядным швом исключает образование тканевого вала, предотвращая сужение просвета кишки в зоне анастомоза, что наиболее важно для новорожденных и детей раннего возраста. Способ осуществляется следующим образом Лапаротомным разрезом осуществляется доступ в брюшную полость. Для наложения энтероэнтероанастомоза при резекции тонкой кишки осуществляют выделение проксимального и дистального отрезков тонкой кишки путем мобилизации от окружающих тканей. После мобилизации резецируемого участка накладывают кишечный жом на резицируемую часть так, что брыжеечные края проксимального и дистального отрезков тонкой кишки сопоставляются друг с другом. Удаленность жома от края брыжейки составляет 0,5 см. Противоположные дистальный и проксимальный отрезки кишки сшивают с внутренней стороны с помощью вспомогательного шва, наложенного в середине задней стенки анастомоза, при этом иглу вводят на 1 мм от края раны кишки, начиная со вкола со стороны слизистой оболочки, послойно захватывая подслизистый,мышечный и серозные оболочки одной из стенок,затем с другой стороны в обратном порядке и узел завязывают внутри просвета кишки, формируя нижнюю губу соустья, сближая стенки отрезков так,чтобы они соприкасались друг с другом,обеспечивая полную анатомическую адаптацию слоев соединяемых тканей и обеспечивая инвагинацию слизистой оболочки внутрь просвета. Шов накладывают с использованием шовного материала (викрил 3/0, 4/0). После наложения вспомогательного шва накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов, формируя вначале переднюю стенку анастомоза, затем аналогично сшивают заднюю стенку. При этом,вкол иглы с шелковой или синтетической нерассасывающейся нитью проводится со стороны серозной оболочки с одной стороны, захватывая серозную и мышечную оболочки и выходя в срез подслизистой,затем снова вколом через подслизистую - в мышечную и серозную оболочки,с выколом на 3-5 мм от края отрезка кишки, с завязыванием узла на серозной оболочке. Расстояние между стежками составляет 1-2 мм. Пример Больная Олейникова Я., 1 год, поступила в плановом порядке для комплексного обследования и выбора дальнейшей тактики. Жалобы при поступлении на периодические регургитации после каждого кормления, в объеме половины разового кормления, рефлюктат составом непереваренной пищи с примесью желчи. Клиника появилась с 2-х недельного возраста по мере расширения кормления. В отделении хирургии по месту жительства проведен комплекс обследования, с диагнозом высокой рецидивирующей частичной кишечной непроходимости проводится оперативное вмешательство Лапаротомия, ревизия, наложение обходного дуодено-еюноанастомоза бок в бок,вследствие эмбриональных тяжей на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки. В послеоперационном периоде энтеральное кормление частично усваивает. После относительной стабилизации для комплексного обследования и решения дальнейшей лечебной тактики ребенок направляется в отделение хирургии НЦП и ДХ. В отделении для верификации диагноза проведен комплекс обследований ФЭГС. Заключение Высокая частичная дуоденальная непроходимость. Стеноз зоны анастомоза на уровне вертикальной ветки 12 перстной кишки. Вторичный рефлюкс- эзофагит. Ультрасонография желудка с приемом жидкости. Заключение неполная эвакуация на уровне вертикальной ветви 12 перстной кишки, частичный обратный заброс содержимого в просвет желудка. Обзорная рентгенография ОГК с захватом брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется два воздушных пузыря,3 проекционно соответствующий желудку и горизонтальной ветви 12 перстной кишки. Пневматизация кишечных петель умеренно выражена. Рентгенологическое исследование на пассаж контрастного раствора. Заключение на отсроченных снимках на 1,2 и 4 часа от начала дачи контраста отмечается частичное нарушение эвакуации с задержкой контрастного раствора в желудке и горизонтальной ветви 12 перстной кишки. Заключение Высокая частичная дуоденальная непроходимость. Клинический диагноз Высокая частичная кишечная непроходимость. Стеноз зоны дуоденоеюноанастомоза в стадии декомпенсации. Срединным разрезом осуществлен доступ в брюшную полость. После выделения желудка и горизонтальной ветви 12 перстной кишки определена зона анастомоза бок в бок длиною 2.53.0 см, вертикальной ветви 12 перстной кишки с петлей тощей через брыжейку толстой кишки. Произведена резекция желудка от зоны антрального отдела до пилоруса. Культя двенадцатиперстной кишки погружена кисетным швом. Далее проксимальнее зоны дуодено-еюноанастомоза, с помощью сшивающего аппарата произведено разъединение последнего. Дистальный отрезок тошей кишки сведен гастроеюноанастомозом бок в бок по задней стенке желудка. Проксимальный отрезок подведен к нисходящему отделу тошей для наложения изолированного анастомоза по Ру по типу конец в бок. После мобилизации резецируемого участка проксимальный отрезок подведен к дистальному так, что брыжеечные края противоположных отрезков сопоставлялись друг с другом. Дополнительно наложены два швадержалки по средней трети медиальной и латеральной стороне линии разреза. Тракция вверх и вниз осуществлена за швы-держалки. Это позволяет одновременно привести в параллельную позицию стенки кишки так, чтобы они соприкасались друг с другом, обеспечивая полную анатомическую адаптацию краев соединяемых тканей. Стенки противоположных отрезков сшивают с внутренней стороны с помощью вспомогательного шва в середине задней стенки анастомоза, на 1 мм от края раны кишки, начав со вкола иглы со стороны слизистой оболочки,послойно захватив подслизистый, мышечный и серозные оболочки одной из стенок, затем с другой стороны ткани - в обратном порядке,с завязыванием узла,обращенному внутрь канала викрилом 4/0. Энтероэнтероанастомоз завершен наложением однорядных серозно-мышечным швом на переднюю губу, без захвата слизистой, обеспечивая инвагинацию слизистой оболочки внутрь просвета шелковой нитью 3/0., затем аналогично на заднюю стенку анастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Желудочные зонды удалены на 5-7 сутки,дуоденальная непроходимость восстановлена полностью. В послеоперационном периоде осложнений не было. Осмотрен амбулаторно через 6 месяцев. Жалоб нет. Предлагаемый способ с положительным результатом апробирован у 48 пациентов. Во всех случаях осложнений во время операции и в послеоперационном периоде отмечено не было. Применение заявляемого способа демонстрирует его перспективность, так как он позволяет значительно снизить послеоперационные осложнения,вызванные несостоятельностью анастомоза. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ наложения энтеро-энтероанастомоза у детей на резецированных отрезках тонкой кишки,включающий наложение однорядного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва на расстоянии 3-5 мм от края отрезка кишки, при котором иглу вводят, захватывая серозный и мышечный слои и,выходя в срез подслизистого слоя, вводят с другой стороны участка кишки через подслизистой слой - в мышечный и серозный слои, с завязыванием узла на серозной оболочке, отличающийся тем, что предварительно ткани сшивают в середине задней стенки анастомоза с внутренней стороны с помощью вспомогательного шва, при этом иглу вводят с просвета кишки на расстоянии 1 мм от края отрезка,послойно захватывают слизистый,подслизистый, мышечный и серозные слои одной из стенок, затем с другой стороны слои захватывают в обратном порядке и узел завязывают внутри просвета кишки, формируют нижнюю губу соустья,обеспечивают инвагинацию слизистой оболочки внутрь просвета, сближают стенки отрезков так,чтобы они соприкасались друг с другом,восстанавливая полную анатомическую адаптацию слоев соединяемых тканей.