Способ лапароскопического перемещения добавочного сосуда с резекцией лоханки при гидронефрозе

(51) 61 17/56 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Технический результат исключение рассверливания костно-мозгового канала отломков диафиза длинных трубчатых костей при открытом интрамедуллярном их остеосинтезе, не снижая жесткости соединения отломков в местах их излома. Технический результат достигается тем, что интрамедуллярное введение стержня соответственно диаметру узкого участка костномозгового канала отломка и ограничение подвижности костных отломков с широкими участками канала в местах излома кости при помощи винтов, исключают рассверливание канала отломков под диаметр интрамедуллярных массивных стержней, сохраняют ткани и сосуды эндооста, т.е. костно-мозгового канала, снижают травматичность операции и риск развития тромбоэмболических осложнений, приводящих к инвалидизации или к смерти больных, сокращается время выполнения оперативного приема открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей и длительность наркоза.(72) Дюсупов Ахметкали Зайнолдаевич Дюсупов Алмас Ахметкалиевич Козыкенов Аскар Абенович Рахымгалиев Берик Амангельдинович Дюсембаев Руслан Маратович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Семипалатинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ОТКРЫТОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и предназначено для открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей. Задача изобретения - разработка способа открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей. 23825 Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и предназначено для открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей. Известен способ открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей, включающий оперативный доступ к месту перелома, репозицию отломков,рассверливание костно-мозговых каналов отломков,интрамедуллярное введение стержня в костномозговые каналы отломков, послойное соединение тканей(интрамедуллярный) остеосинтез переломов диафиза трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами. //Повреждение костей и суставов. - М., - 1979 с. 44-52.). Недостатками известного способа открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей конечностей является травматичность оперативного прима подготовки костно-мозгового канала отломков для интрамедуллярного стержня путем их рассверливания. При этом полностью сверлом разрушаются ткани эндооста на всем протяжении костно-мозгового канала фрагментов, одного из трх источников репаративной регенерации. Рассверливание костно-мозгового канала сопровождается значительной кровопотерей из-за повреждения сосудов не только эндооста, но и кортикального слоя диафиза,нарушается кровоснабжаемость последнего,особенно парафрактурных областей. При этом истончаются стенки диафиза и повышается опасность раскола или разрушения парафрактурных участков костных отломков,удлиняется продолжительность оперативного приема и нахождения больного под наркозом. Из-за массивной травматизации сосудов костно-мозгового канала повышается риск развития тромбоэмболических осложнений у больных как во время операции, так в послеоперационном периоде. Чаще всего развивается жировая эмболия. Эмболические осложнения связаны не только с травмой сосудов костно-мозгового канала или диафиза, но и из-за поршневого эффекта,создаваемое при введении стержня в каналы отломков, подогнанные сверлом соответственно диаметру стержня. В связи с этим по мере продвижения конца стержня в просвет костно-мозгового канала отломков в них создается высокое давление, и содержимое канала (тромбы крови, капельки жира) легко попадает в общий кровоток через открытые(сверлом) сосуды отломков и развиваются такие грозные осложнения как тромбоэмболия легочных сосудов, сосудов головного мозга, почек, глаз с тяжелыми последствиями,заканчивающиеся инвалидизацией больных или их смертью, на фоне вполне благополучно выполненной операции интрамедуллярного остеосинтеза отломков диафиза длинных трубчатых костей. Поэтому многие травматологи с осторожностью выполняют такие операции. Следует отметить, что рассверливание костномозгового канала - это вынужденная мера для создания неподвижности в местах соединения отломков интрамедуллярным стержнем (одно из главных условий для сращения отломков), так как диаметр костно-мозговых каналов отломков на линии излома шире, чем диаметр узких участков диафиза отломков выше или ниже места перелома,не позволяющий подобрать штифт соответствующего диаметра к каналам отломков по линии излома. Для этого эти узкие участки рассверливаются под соответствующий диаметр костномозгового канала на месте перелома и вводимый стержень. Таким образом, оперативный прием открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей характеризуется травматичностью для тканей костно-мозгового канала кости, так как практически полностью разрушаются сверлом ткани эндооста,кортикального слоя и их кровеносные сосуды,повышается риск развития жировой и тромбоэмболий, снижается образование полноценной костной мозоли из-за разрушения эндооста как одного из трех источников формирования костной мозоли, отсюда удлиняются сроки медицинской и социальной реабилитации больных в послеоперационном периоде. Задача изобретения - разработка способа открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей. Технический результат исключение рассверливания костно-мозгового канала отломков диафиза длинных трубчатых костей при открытом интрамедуллярном их остеосинтезе, не снижая жесткости соединения отломков в местах их излома. Указанный технический результат способа достигается тем, что интрамедуллярный стержень вводится соответственно диаметру узкого участка костно-мозгового канала отломков,а их подвижность в отношении интрамедуллярного стержня в области излома с широкими каналами ограничивается при помощи винтов, суживающие просветы костно-мозговых каналов отломков под диаметр стержня. На фиг.1 представлена схема интрамедуллярного остеосинтеза перелома диафиза длинной трубчатой кости (бедренная кость). Способ осуществляется следующим образом. Под перидуральной анестезией спинного мозга на уровне 3-4 поясничных позвонков выполняют открытый интрамедуллярный остеосинтез перелома 2 бедренной кости 1 на границе средней и нижней трети, где диаметр костно-мозгового канала 3 бедренной кости 1 согласно е анатомии постепенно расширяется сверху вниз, а узкий участок канала 4 располагается вверху в средней е трети (в качестве примера взят перелом бедренной кости могут быть и другие длинные трубчатые кости конечностей). Наружным боковым линейным разрезом длиной 20 см послойно путем рассечения кожного покрова,подкожной клетчатки,наружной фасции,апоневроза подвздошно-берцового тракта бедра,2 23825 наружной и промежуточной широчайших мышц бедра и надкостницы осуществляют доступ к месту перелома 2 бедренной кости 1 на границе средней и нижней ее трети. Мобилизуют концы костных отломков 5,6 диафиза бедра от окружающих мышц. При этом выявляется, что диаметры костно-мозговых каналов центрального 5 и периферического 6 отломков на протяжении от места излома 2 не соответствуют друг к другу согласно ее нормальной анатомии как указано выше. Диаметр костно-мозгового канала центрального отломка 5 постепенно, от места излома 2, суживается снизу вверх и переходит в самую узкую часть 4, расположенную в средней части диафиза бедренной кости, а костно-мозговой канал 7 периферического отломка 6 расширяется от места излома 2 сверху вниз, переходя в самую широкую часть костно-мозгового канала над мыщелками 8,9 бедренной кости. По диаметру костно-мозгового канала узкой части 4 диафиза бедренной кости центрального отломка 5 подбирают интрамедуллярный стержень 10 и забивают его до выхода центрального конца 11 через толщу покровных тканей вертельной области 12 бедренной кости 1, определяемой на ощупь пальпаторно. Осуществляют разрез покровных тканей до конца стержня 11 длиной 3-5 см. Интрамедуллярный стержень 10 забивают в костно-мозговой канал центрального отломка 5, оставляя всего 0,7 -1,0 см кнаружи от его торца. На этот конец нанизывают костно-мозговой канал периферического отломка 6 и осуществляют репозицию отломков 5,6, сохраняя ось конечности. Дистальный конец 13 стержня 10 забивают в костно-мозговой канал 7 периферического отломка 6 до тех пор, пока он не войдет полностью в толщу губчатого вещества 14 и не упрется до кортикального слоя межмыщелковой области 15 бедренной кости 1. При этом за счет анатомии бедренной кости 1, которая заключается в изогнутости в переднее заднем направлении, а канал имеет треугольную форму основанием 16 вниз,кортикальные слои 17,18 отломков 5,6 плотно прилегают после репозиции в передне-боковых отделах к боковым стенкам стержня 10, а свободные пространства 19 концов костных отломков 5,6,способствующие подвижности в отношении стержня 10, располагаются в их костно-мозговых каналах 3,7 снизу. Концы костных отломков 5,6 удерживают костодержателем в репонированном состоянии и прижимают их сверху вниз, достигая плотного прилегания передних их стенок 17,18 к стержню 10. Тонким сверлом, подобранного для образования канала для винта 20 под стержнем 10,просверливают сквозные каналы через оба кортикальных слоя диафиза 21,22 отломков 5,6 и ввинчивают плотно к кортикальным слоям 21,22 отломков 5,6 несколько винтов (обычно 2-3 и более) на расстоянии друг от друга от одного до 3 см на протяжении каждого из этих отломков 5,6, не снимая репонирующий костодержатель. Далее снимают костодержатель и парафрактурно проводят еще по одному винту 23,24 через каждый из этих отломков 5,6. Рентгенологически определяют стояние отломков 5,6, стержня 10 и винтов 20,23,24 и других. Дренируют рану трубкой стержня. Послойно соединяют ткани узловыми швами по общепринятой методике. Таким образом, достигается жесткое соединение отломков за счет плотного охвата стержня стенками костных отломков и винтами. Последние как бы выполняют роль дополнительных стенок костныхотломков и способствует плотному охвату ими стержня 10. Тем самым исключается избыточная подвижность концов костных отломков 5,6 после такого остеосинтеза и создается условие для благоприятного заживления костной раны с образованием костной мозоли. Исключается повреждение тканей эндооста костно-мозгового канала отломков 5,6, как одного из трех источников образования костной мозоли в области излома кости. Пример. Больной Н., 23 лет. ИБ 7031 поступил в травматологическое отделение БСМП 16.11.2008 г. с диагнозом Сочетанная множественная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытые переломы лонно-седалищных костей справа с разрывом симфиза, нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков. Ушибы мочевого пузыря и покровных тканей бедер. Подкожные гематомы на нижних конечностях. Травматический шокстепени. Травма производственная. После соответствующей подготовки 26.11.08 г. были оперированы переломы костей таза с восстановлением симфиза и вторично оперирован по поводу перелома бедренной кости в нижней трети 04.12.08 г. по выше описанному способу. Под перидуральной анестезией линейным разрезом длиной 20 см в нижней трети правого бедра осуществлн доступ к месту перелома. По узкому участку диаметра костно-мозгового канала центрального отломка подобран стержень НИИЭХа 11 диаметром 11 мм. Диаметр костно-мозгового канала центрального отломка у торца был 16 мм и суживался снизу вверх в направлении узкого участка диафиза данного отломка. Кортикальный слой передней стенки плотно прилегал к стержню после введения его в канал отломка и особой подвижности стержня в отношении конца центрального отломка нами не выявлено из-за жесткой фиксации штифта в двух местах в узком участке костно-мозгового канала диафиза и тканей большого вертела центрального отломка. Диаметр костно-мозгового канала периферического отломка у торца был 17 мм и расширялся сверху вниз до мыщелков бедра,достигая 45 мм (по рентгенограмме). Дистальный конец стержня вводился в костно-мозговой канал периферического отломка и в толщину губчатого вещества мыщелков бедра до упора конца штифта в кортикальный слой межмыщелковой области. В отличие от центрального, периферический отломок обладал подвижностью почти на одну треть 3 23825 в отношении торца центрального отломка. Периферический отломок репонировался в отношении центрального и удерживался костодержателем Фарабефа. Тонким сверлом диаметром 2,8 мм было просверлено 2 сквозных отверстия через кортикальные слои периферического отломка снаружи внутри под стержнем. В эти сквозные отверстия были ввинчены 2 винта-самореза диаметром 5,0 мм, через оба кортикальных слоя. Следует отметить, при этом кромки стержня НИИЭХа частично погружались в глубину шага резьбы винтов, что позволило не только поддерживать стержень снизу, но и исключить их смещение по оси винта в стороны. Аналогичных два винта располагали и на протяжении центрального отломка. Костодержатель снимали и парафрактурно ввинчивали еще по одному винту через каждый из этих отломков. Визуально получилось жесткое соединение отломков,исключающий их подвижность в отношении друг друга. На рентгенограммах стояние отломков и металлоконструкций было удовлетворительным. Больной после снятия швов выписан на амбулаторное лечение. Костное сращение через 3,5 месяца. Таким образом, интрамедуллярное введение стержня соответственно диаметру узкого участка костно-мозгового канала отломка и ограничение подвижности костных отломков с широкими участками канала в местах излома кости при помощи винтов, исключают рассверливание канала отломков под диаметр интрамедуллярных массивных стержней, сохраняют ткани и сосуды эндооста, т.е. костно-мозгового канала, снижают травматичность операции и риск развития тромбоэмболических осложнений, приводящих к инвалидизации или к смерти больных, сокращается время выполнения оперативного приема открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей конечностей и длительность наркоза. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ открытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза длинных трубчатых костей, включающий оперативный доступ к месту перелома, репозицию отломков,интрамедуллярное введение стержня в костномозговые каналы отломков, послойные соединение тканей, отличающийся тем, что интрамедуллярный стержень вводят соответственно диаметру узкого участка костно-мозгового канала отломков, а их подвижность в отношении интрамедуллярного стержня в области излома с широкими каналами ограничивают винтами, суживающих просвет костно-мозговых каналов отломков под диаметр стержня.