Способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей

(51) 61 17/56 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ интраоперационо диномометром в килограммах. Учитывая измерения и упругость пластины производится поэтапное устранение выраженных порочное положение мечевидного отростка,грудино-диафрагмальная связка и загрудинные спайки. Под контролем зрения определяется уровень установки пластины. В последующем производится фиксация корригированного грудинорберного комплекса пластиной разработанной в клинике, имеющий с одной стороны копьевидно расширенный конец. Остающиеся косметически не выгодные деформированные участки рбер,устраняются после установления пластины, с помощью поднадкостничной клиновидной резекции или остеотомии на вершине деформации. Способ обеспечивает стабильную фиксацию грудинорберного комплекса, позволяет снизить срок иммобилизации и обеспечить хороший косметический эффект.(76) Ерекешов Абубакир Ерекешович Разумов Андрей Александрович Чикинаев Агабек Алибекович Ангелов Александр Владимирович(54) СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей, при котором,индивидуально у каждого больного, производится определение величины причин вызывающих деформацию,которые определятся 23675 Изобретение относится к области медицины, а именно к детской ортопедии. Известен способ Палтия, заключается в том, что через поперечный разрез выполняется поднадхрящничная резекция деформированных реберных хрящей, последние удаляются с сохранением надхрящницы. Реберные дуги отсекаются от грудины и укорачиваются на 3-4 сантиметра каждая. Выполняется стернотомия у верхней границы деформации. За грудину поперечно устанавливается пластина собственной конструкции на уровне - рбер. Пластина фиксируется к латеральным краям резецированных рбер. Реберные дуги подшиваются к грудине.-1958. . 116. -. 90-98). К недостаткам данного способа следует отнести Травматичность и сложность выполнения операции и в техническом плане не дает желаемых результатов, поскольку при резекции реберных хрящей не наблюдается образования нормальных хрящей на месте удаленных патологически измененных, широкий поперечный доступ по передней поверхности грудной клетки является косметическим дефектом. Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки по Насса. Включающий выполнение на боковых поверхностях грудной клетки в проекции шестого межреберья выполняют два поперечных разреза кожи протяженностью 3-4 см каждый. Тупым способом раздвигают грудные и межреберные мышцы в шестом межреберье. С внутренней стороны пятого и шестого ребер с обеих сторон по направлению к грудине отслаивают париетальную плевру. Формируют загрудинный тоннель, через который проводят длинный изогнутый зажим. С помощью зажима через образованный тоннель проводят прочную капроновую нить. Нить привязывают к титановой пластине, которую заранее изгибают с приданием ей-образной формы. Подтягивая за нить, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью. При проведении пластины к грудине и передним отделам ребер придают физиологически правильное положение за счет того,что они при этом выгибаются. Край пластины после выведения наружу загибают по форме грудной клетки. Пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам узловыми швами. По данным автора известного способа давление металлоконструкции на грудину в течение 2-х лет постепенно перестраивает биомеханику грудино-рберного комплекса, укрепляет хрящевую часть ребер, тем самым устраняет воронкообразную деформацию грудной клетки. ( ., .,К недостаткам известного способа следует отнести а) отсутствие коррекции деформации мечевидного отростка, грудины и рбер б) анализ зарубежных публикаций показывает, что наиболее частым осложнением является смещение пластины,особенно у пациентов подросткового возраста. При слепом проведении пластины загрудинно и в момент переворота е на 180 градусов, имеются случаи травматизации жизненно важных органов грудной клетки. В послеоперационном периоде характерен длительный болевой синдром,вызываемый повышенным давлением загрудинно расположенной пластины на подлежащие под ней ребра, в виду отсутствия мобилизации грудинореберного комплекса. Задача изобретения создать способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей, позволяющего сократить сроки лечения и улучшить косметические и функциональные результаты. Данная цель достигается разработкой способа оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей. Способ основан на определении с помощью динамометра силу факторов вызывающих деформацию, и устранении деформации с последующей фиксацией корригированного грудино-рберного комплекса пластиной разработанной в клинике. Способ осуществляется следующим образом. Поперечный разрез кожи проекции мечевидного отростка. Нижний отдел грудины в месте наибольшего западения прошивается толстым капроном. Формируется петля, за которую осуществляется тракция грудины до тех пор, пока не исправляется деформация. Динамометром определяется величина деформирующих факторов в килограммах. Производится 1 измерение, до отсечения мечевидного отростка, что составляет 100,5 килограмм фиг. 1. После отсечения мечевидного отростка производится 2 измерение равное 90,5 килограмм. Далее создатся загрудинный тоннель, путем тупой отсепаровки париетальной плевры. Пересекаются диафрагмально-грудинная связка и имеющиеся загрудинные спайки. Производится 3 измерение. Если результаты 3 измерения равны 80,5 килограммам. Выполняется поперечная или косая(при асимметричных формах) клиновидная стернотомия у верхней границы деформации грудины. Производится 4 измерение. В случае если деформирующий фактор остатся больше 8 килограммов. Далее производится установка пластины разработанной в клинике фиг. 2. Размер пластины подбирали, заранее до операции, с учетом возраста и размеров грудной клетки ребенка. Форма изгиба пластины формировали индивидуально, в зависимости от вида и степени деформации, в ряде случаев адаптируя перед установкой непосредственно во время вмешательства. Приподнимается нижний край грудины. Определяется уровень установки пластины. Под контролем зрения и пальцев хирурга пластина заводится загрудино в левую половину грудной 2 23675 клетки. Используя проводниковый край копьевидно расширенного пластины, формируется канал в 5-6 межрберном промежутке, на расстоянии 3,0-3,5 см от края грудины не проникая в плевральную полость. Аналогично формируется межрберный канал в правой половине грудной клетки. После формируются канал для установки крав пластины,идущий от сформированных межрберных отверстий до передне-подмышечных линий, по передней поверхности костной части ребер под грудными мышцами с обеих сторон. Края пластины выводятся через межрберные промежутки на уровне наибольшей деформированной части грудины. Устанавливается на костную часть - рбер снаружи, под грудными мышцами. Производится е ротация на 180 градусов. Края пластины устанавливаются до переднеподмышечных линий и загибаются по форме грудной клетки фиг. 3. Правый край пластины, через отверстие,подшивается медленно рассасывающимся материалом к прилежащему ребру. Однако,в ряде случаев оставались деформированные участки 1-2 рбер,в косметическом плане не выгодные. Эти остаточные деформации устранялись с помощью поднадкостничной клиновидной резекции или остеотомии на вершине деформации, после установки пластины. Резецированные края рбер в последующем сшиваются. В большинстве исследованных нами случаях,поперечная или косая (при асимметричных формах) клиновидная стернотомия, при 3 измерении остаточная сила деформирующего фактора равна 70,5 килограммов,которая соответствует демпферному давлению и упругости устанавливаемой загрудинно пластины клиники. Пример. Больной Ж. 22.05.2001 г.р. История болезни 1909. Поступила в ДГБ 2 ортопедотравматологическое отделение 15.10.06 г. с диагнозом Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени. Ассиметричная форма. Ребенок городской, диагноз установлен через 1 год после рождения. Жалобы на западение грудины, косметический дефект. Состоит на диспансерном учте, за последние 2 года отмечено прогрессирование заболевания. При осмотре отмечается стойкое вдавление срединной части передней грудной стенки и эпигастральной области живота. Участок глубокого западения приходится на тело и мечевидный отросток грудины с распространением деформации на левую рберную дугу до передней подмышечной линии. На рентгенограмме грудной клетки индекс Гижицки 0,4. На компьютерной томографии в режиме реконструкции грудной клетки - воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени,ассиметричная форма. При проведении денситометрии грудино-рберного комплекса отмечается снижение плотности минерализации костной ткани по отношению к позвоночнику на 2.5. Спирография Уменьшение ЖЕЛ составляло 30 от нормы. ЭКГ Ритм синусовый с ЧСС 98-110 ударов в минуту,нарушение процессов реполяризации. Электрическая ось сердца вертикальное положение. Неполная блокада пучка правой ножки Гисса. ЭХО кардиография пролапс митрального клапана без объемных перегрузок. 30.10.06 года проведено оперативное вмешательство Торакопластика по методике клиники, которая проводилась под эндотрахеальным наркозом, с мониторингом жизненно важных функций. Разрез кожи полуовальной формы в поперечном направлении, длиной 6,0 см в проекции мечевидного отростка. Мечевидный отросток расположен загрудинно справа. Прошит нижний край грудины,образована петля для динамометрических измерений. Произведено 1 измерение - 9,5 килограмм. Отсечен мечевидный отросток. Произведено 2 измерение, что составило 9,0 килограмм. Пересечены диафрагмальногрудинная связка и выраженные загрудинные спайки. Произведено 3 измерение, что составило 8,5 килограмм. Выполнена косая клиновидная стернотомия у верхней границы деформации грудины. Произведено 4 измерение, что составило 7,0 килограмм. Под контролем зрения и пальцев через 5-6 межреберья, из полости грудины наружу, с помощью проводниковой части пластины,сформированы каналы в обеих половинах грудной клетки. После сформированы канал для установки крав пластины, от сформированных межрберных отверстий до передне-подмышечных линий, по передней поверхности костной части ребер под грудными мышцами с обеих сторон. Пластина изогнута по контуру нормальной грудной клетки,края загнуты. Через отверстие пластины проведен прочный лавсан для выведения правого края пластины через дополнительный разрез кожи в области правой передней подмышечной. Проводниковый край пластины, через загрудинное пространство,выведен через межреберный промежуток слева в рану. Введен изогнутый зажим через 2 разрез кожи, длиной 2,0 см, в области правой передней подмышечной линии. Конец зажима проведен через сформированные каналы между передней поверхностью ребер и грудными мышцами, в канал в 5-6 межрберном промежутке, в загрудинную область. Зажимом захвачен и выведен наружу лавсан. Осуществляя тягу за свободный конец лавсана, правый край пластины, через сформированные каналы выведен наружу. Пластины установлена выгнутой частью к задней поверхности грудины, края е в области передних подмышечных линий. Произведен поворот пластины на 180 градусов. Деформация грудной клетки исправлена. Правый край пластины, через отверстие подшит к рбрам викрилом по переднеподмышечной линии. Остаточные деформации реберной дуги, устранены поднадкостничной клиновидной резекцией, на вершине деформации. Загрудинно установлена дренажная трубка. Рана послойна ушита наглухо. Косметический шов. Проведена плевральная пункция в 3 межреберье по средне-подмышечной линии до эффекта разряжения с обеих сторон. Послеоперационный период 3 23675 протекал гладко. Болевой синдром не выражен, на 2 сутки после операции вертикализация и активизация больного с удалением дренажа. Швы удаленны на 12 сутки и ребенок выписан с улучшением на мед. паузу с нахождением под динамическим наблюдением. Контрольное обследование 1 раз в квартал. Родители ребенка отметили улучшение общего самочувствия, ушла одышка и тахикардия при физической нагрузке. Давление пластиной на ребра не отмечалось, тем самым болевого синдрома у ребенка не было. Восстановились функциональные показатели. ЭКГ купировалась тахикардия, ЭОС приняла нормальное положение. Спирография ЖЕЛ стала соответствовать возрастной норме. Через 12 месяцев удалена пластина. Отсутствует деформация грудной клетки. Косметический результат хороший. Рецидива деформации через 2 года после окончания лечения не наблюдалось. Медико-техническая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения заключается в минимальной травматичности, за счт снижения объма и продолжительности операции, а также в стабильной фиксации в корригированном положении грудино-рберного комплекса. Интраоперационо точно определяется необходимый объм оперативного лечения индивидуально для каждого больного, что дает возможность еще в ходе операции сформировать для больного стабильную оптимальную форму грудной клетки. В послеоперационном периоде не требуется назначение наркотических анальгетиков, дети начинают ходить на 2 сутки после операции и выписываются домой на 10 сутки. Достигнутый косметический и функциональный результат сохраняется и при отдаленных сроках наблюдения. После оперативного лечения, выполненного по заявленному способу, бывшие тяжело больные пациенты по внешнему виду не отличается от сверстников, кроме двух косметических разрезов. Способ в техническом исполнении прост, а также обеспечивает хороший косметический эффект, и сокращает время реабилитации больного, что имеет положительный медико-социальный и экономический эффект. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1.Способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей, включающий формирование загрудинного канала, в который проводят и устанавливают пластину, отличающийся тем, что объем оперативного лечения определяют индивидуально для каждого больного, и зависит от величины деформирующей силы основных причин заболевания,которые определяют интраоперационно динамометром и равняется 70,5 килограммам. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что остающиеся деформированные участки ребер устраняют после установления пластины.