Способ измерения силы натяжения мышечно-апоневротического слоя грыжевого дефекта под контролем изменения внутрибрюшного давления во время операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации

(51) 61 17/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Сущность способа заключается в том, что проводится ручное атравматичное сопоставление краев грыжевого дефекта по всей длине с помощью предварительно проведенных лигатур, привязанных к динамометрам под контролем изменения внутрибрюшного давления. При этом в момент сопоставления краев грыжевого дефекта на шкале динамометров определяется сила натяжения нити(Н), выраженная в ньютонах (Н), а величина внутрибрюшного давления контролируется по изменению давления в дыхательных путях в конце вдоха, величина которого определяется в см. вод. ст. при помощи датчика аппарата для искусственной вентиляции легких. Разработанный способ измерения силы натяжения краев грыжевого дефекта под интраоперационным контролем изменения величины внутрибрюшного давления, менее травматичен, сокращает время операции и наркоза,позволяет выбрать адекватный способ герниопластики,что улучшает результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.(76) Миронюк Николай Васильевич Кононенко Александр Александрович(54) СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ СИЛЫ НАТЯЖЕНИЯ МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ ГРЫЖЕВОГО ДЕФЕКТА ПОД КОНТРОЛЕМ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. Задачей изобретения является разработка малотравматичного и эффективного способа измерения силы натяжения тканей грыжевого дефекта, позволяющего на интраоперационном этапе под контролем изменения внутрибрюшного давления выбрать оптимальный способ герниопластики. 22637 Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Известны работы, посвященные изучению силы натяжения тканей с помощью специальных механических устройств и инструментов. (Х.С. Салахов, И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков и другие. Особенности лечения больших грыж живота после верхней срединной лапаротомии // Клиническая хирургия. -1991, - 2. -с. 63-65). Во время операции проводилась динамометрия швов с целью пластики на края дефекта брюшной стенки. Авторами установлено, что нагрузка на один шов составляет от 1,9 до 4,6 кг, в среднем (3,11,35 кг). Для сравнения при грыжах другой локализации нагрузка на один шов составляет от 1,1 до 3,8 кг, в среднем 2,60,7 кг). При нагрузке на один шов 3,5 кг и более отмечали сильное натяжение тканей после завязывания нитей вплоть до их прорезывания. Это требовало дополнительных мер по укреплению швов. С этой целью авторы использовали лоскут твердой мозговой оболочки или лоскуты апоневроза прямой мышцы выкраиваемых без повреждения сухожильных перемычек. Недостатками данного способа являются 1) динамометрия швов проводится изолированно без учета длины всего грыжевого дефекта 2) укрепление линии швов проводится только в слабых местах, то есть при силе натяжения более 3,5 кг и более, остальные участки грыжевых ворот не укрепляются. Известен способ определения силы натяжения тканей с помощью специального металлического устройства. Устройство содержит две бранши,соединенные между собой, фиксирующие иглы,измерительную линейку для определения размера грыжевых ворот, стрелку, пружинное устройство для определения степени натяжения тканей, штангу,подвижную и неподвижную опоры, шкалу для фиксации степени натяжения. (Л.Р. Речковский. Выбор метода пластики полипропиленовым эндопротезом послеоперационных вентральных грыж автореф. дис. кандидата мед. наук/Л.Р. Речковский. - Казань. -2006. с.33). Недостатками способа являются 1) измерение силы натяжения проводится на горизонтальной линии,соединяющей максимально отдаленные точки грыжевых ворот, то есть без учета размера всего грыжевого дефекта 2) фиксирующие острые иглы на конце изогнутых бранш устройства, вызывают дополнительную травму мягких тканей тем самым,повышая вероятность развития инфекции в ране 3) выбор способа герниопластики определяется без учета повышения внутрибрюшного давления. Известен новый способ лечения вентральных грыж,заключающийся в том,что под интраоперационным контролем изменения внутрибрюшного давления устраняется грыжевой дефект с помощью специально изготовленных аппаратов для сближения краев ран (спицевые адаптационно-репозиционные аппараты с храповым механизмом) в зависимости от характера изменения внутрибрюшного давления решается вопрос о выборе способа герниопластики. (Лазарев В.М. 2 Лечение послеоперационных вентральных грыж с аппаратной коррекцией апоневротического дефекта автореф. дис. кандидата мед. наук / В.М. Лазарев. Нижний Новгород. -2004. -с.32). Недостатками способа являются 1) применение сложного спицевого аппарата значительно увеличивает время операции,вызывает дополнительную травматизацию тканей и таит в себе опасность повреждения внутренних органов 2) Проведение металлических спиц через грыжевой дефект сопряжено с рапространением хронической инфекции в рубцово-измененных тканях грыжевого дефекта. Задачей изобретения является разработка малотравматичного и эффективного способа измерения силы натяжения тканей грыжевого дефекта, позволяющего на интраоперационном этапе под контролем изменения внутрибрюшного давления выбрать оптимальный способ герниопластики. Сущность способа заключается в следующем. Грыжевой дефект условно делится на три равные части по длине. Во время операции с каждой стороны проводится по три лигатуры (лавсан или шелк 5), концы лигатур, проведенные через ткани,привязываются к двум пружинным динамометрам с двух сторон (Фиг. 1). Равномерной тягой за последние, потягиваются лигатуры до полного сопоставления краев стенок мышечноапоневротического слоя. При этом в момент сопоставления краев грыжевого дефекта на шкале динамометров определяется сила натяжения нити, выраженная в ньютонах (Н) и нужно стараться,чтобы показатели на двух динамометрах были равны (Фиг. 2). Внутрибрюшное давление контролируется по изменению давления в дыхательных путях в конце вдоха, величина которого определяется в см. вод. ст. при помощи датчика аппарата для искусственной вентиляции легких. Результаты исследования На основании полученных результатов измерений у 47 больных с послеоперационными вентральными грыжами сформулированы показания к применению пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями,и пластики с использованием аутодермотрансплантатов по В.Н. Янову и аллотрансплантатов Эсфил. В целях предупреждения интраоперационного прорезывания тканей шовной нитью и последующего расхождения швов, применяли герниопластику собственными тканями лишь при величине усилия, необходимого для сведения краев раны, не превышающего 35 Н (в среднем 24,21,3), что соответствуетстепени. При использовании аллотрансплантата или аутодермотрансплантата (, ,техника), возможно увеличение силы, необходимой для сближения краев раны, до 60 Н (в среднем 48,31,8), учитывается, что в дальнейшем трансплантат будет служить для разгрузки линии швов ( степень). При величине усилия превышающей 60 Н, соответствует 3 степени, при проведении пробного сведения краев апоневроза 22637 повышение внутрибрюшного давления (29,61,6 см.вод.ст.) регистрировалось в основном у больных с размером грыжевых ворот более 15 см, что, в свою очередь, определило целесообразность выполнения пластики без уменьшения объема брюшной полости( ). Пример 1. Больная Л., 55 лет (история болезни 384), поступила в хирургическое отделение Целиноградской межрегиональной больницы, 10 декабря 2007 года с жалобами на наличие больших размеров грыжевого выпячивания в эпигатральной и околопупочной области. Из анамнеза, установлено,что в 2005 году перенесла операцию по поводу острого флегмонозного холецистита, осложненного перитонитом. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны. Через 3 месяца после операции, отметила появление грыжевого выпячивания в эпигастральной области,по поводу которого в январе 2006 года перенесла грыжесечение, пластику местными тканями. В 2007 году грыжа рецидивировала вновь. В связи с большими размерами грыжи и невозможностью выполнять работу по дому, больная вновь обратилась за медицинской помощью. При поступлении состояние больной удовлетворительное. ИМТ - 59 кг/м 2. Из сопутствующих заболеваний Артериальная гипертензия 3 степени, риск 3. Хронический панкреатит. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсация. Со стороны органов дыхания и мочевыводящей системы патологии не выявлено. Локально Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки и грыжевого выпячивания. В эпигастральной области,имеется грубый келоидный рубец 112 см, без признаков воспаления. В вз послеоперационного рубца, грыжевое выпячивание 20,0 см, легко вправляется в брюшную полость. При глубокой пальпации грыжевой дефект до 10-12 см в ширину. На УЗИ передней брюшной стенки в эпигастральной области визуализируется грыжевой дефект 10-12 см, и в мезогастральной области 8-10 см,неоднородной структуры,повышенной эхогенности. Больной выставлен диагноз Гигантская рецидивная вправимая вентральная грыжа,ожирение степени. После предоперационного обследования 12 декабря 2008 года под эндотрахеальным наркозом над областью грыжевого выпячивания, двумя окаймляющими разрезами иссечен послеоперационный рубец. Из рубцово-измененных тканей выделены грыжевые мешки. Один в эпигастральной области, и второй в мезогастральной области. После вскрытия грыжевых мешков, установлено, что имеются два дефекта апоневроза соединенные апоневротической перемычкой - в эпигастральной области 2015 см и в мезогастральной области 815 см. Дефекты объединены в один общий дефект 3015 см с частичным иссечением рубцово-измененных тканей. Сформировано ложе для эндопротеза из большого сальника и остатков грыжевого мешка. Далее определили силу натяжения и внутрибрюшного давления при сведении краев грыжевого дефекта, по разработанному нами способу. Величина усилия при сближении краев апоневроза, превышала 60 Н, а внутрибрюшное давление составило 28 см. вод. ст После этого произведено выкраивание необходимых размеров эндопротеза из стандартной полипропиленовой сетки Эсфил. Учитывая силу натяжения и показатели ВБД выполнена герниопластика сеткой эндопротезом Эсфил-Т по технологии ( ), т.е без ушивания апоневроза и уменьшения объема брюшной полости. Сетка размерами 3030 см, фиксирована к заднему листку апоневроза и брюшине узловыми швами (унифлекс 2/00, полипропилен 2/00). Элементы грыжевого мешка и остатки рубцовой соединительной ткани ушиты над сеткой непрерывным швом 2/00). Операционная рана промыта физиологическим раствором с диоксидином. Произведено послойное ушивание раны с наложением косметического шва. Подкожно-жировая клетчатка дренирована двумя активными дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 14 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Осмотрена через 4 месяца после операции. Проведено контрольное УЗИ области герниопластики, жидкостных скоплений вокруг эндопротеза не выявлено, рецидива грыжи нет. По анкете результат операции расценивает, как хороший. Выполняет домашнюю работу. Пример 2. Больная М, 56 лет (история болезни 5564), поступила в хирургическое отделение,Целиноградской межрегиональной клинической больницы, 17 декабря 2007 года с жалобами на наличие больших размеров грыжевого выпячивания в гипогастральной области. Из анамнеза,установлено, что в январе 2008 года оперирована по поводу кисты правого яичника. Через 6 месяцев после операции, появилось грыжевое выпячивание в гипогастральной области. Грыжевое выпячивание стало увеличиваться в размерах, появился дискомфорт. Больная обратилась за медицинской помощью. При поступлении состояние больной удовлетворительное. ИМТ - 39 кг/м 2. Из сопутствующих заболеваний Артериальная гипертензия 2 степени, риск 2. Со стороны органов дыхания и мочевыводящей системы патологии не выявлено. Локально Живот при осмотре увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки и грыжевого выпячивания. В гипогастральной области имеется послеоперационный рубец 112-15 см, по средней линии. В н/з послеоперационного рубца, выпячивание 12-15 см, свободно вправимое в брюшную полость. При глубокой пальпации, определяются грыжевые ворота до 8-10 см в диаметре. На УЗИ передней брюшной стенки в гипогастральной области визуализируется грыжевой дефект 10-12 см. Больной выставлен диагноз Обширная послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Ожирениестепени. После предоперационного обследования 18 декабря 2008 года под эндотрахеальным наркозом над областью грыжевого выпячивания,иссечен послеоперационный рубец и кожно-жировой 3 22637 фартук. Выделен грыжевой мешок, вскрыт,содержит петли кишечника, которые не изменены,свободно погружены в брюшную полость. Грыжевые ворота до 10 см в диаметре. Сила натяжения краев грыжевого дефекта, составила 42 Н, а величина внутрибрюшного давления 23,9 см. вод. ст Из заднего листка апоневроза и остатков грыжевого мешка, которые фиксированы к брюшине узловыми швами(капрон 3). Сформировано ложе дна для эндопротеза. Сверху размещена сетка 1515 см, фиксирована узловыми швами (капрон 5) к мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки. Учитывая показания динамометров и величины внутрибрюшного давления решено сделать пластику с ушиванием апоневроза. Сетка сверху прикрыта передним листком апоневроза и остатками грыжевого мешка, без натяжения (-техника). Над сеткой в подапоневротическом пространстве,уложена полихлорвиниловая трубка. Произведено ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи,отдельными узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение двух суток после операции продолжалась профилактическая антибактериальная терапия Цеф 1,03 раза в день внутримышечно. Дренажи удалены на 5-е сутки. При контрольной УЗИ области герниопластики скоплений жидкости в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Швы сняты на 15 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больная осмотрена через 4 месяца. Жалоб не предъявляет. Рецидива грыжи нет. По анкете результат операции расценивает, как хороший. Выполняет домашнюю работу. Таким образом,разработанный способ,включающий атравматичное ручное сопоставление краев грыжевого дефекта по всей длине с помощью предварительно проведенных лигатур, привязанных к динамометрам под контролем изменения внутрибрюшного давления,позволяет дифференцированно подходить к выбору хирургической коррекции грыжи. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ измерения силы натяжения мышечноапоневротического слоя грыжевого дефекта и внутрибрюшного давления во время операции у больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации, отличающийся тем, что используют атравматичное ручное сопоставление краев грыжевого дефекта по всей длине с помощью предварительно проведенных лигатур, привязанных к динамометрам, а контроль внутрибрюшного давления осуществляют с помощью датчика аппарата для искусственной вентиляции легких.