Способ ранней диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких

(51) 61 9/00 (2006.01) 01 33/48 (2006.01) 01 33/569 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ внутрикожного введения туберкулина, при этом у больных туберкулезом легких туберкулин вводят в дозе 2 ТЕ и проводят клиническое исследование офтальмоскопической картины глазного дна на фоне циклоплегии, при обнаружении в слезной жидкости специфической туберкулезной ДНК методом полимеразной цепной реакции и увеличении количества и размера хориоретинальных очагов,усилении их окраски, появлении перифокального отека при повторной офтальмоскопии после введения туберкулина в дозе 2 ТЕ диагностируют туберкулезное поражение глаз. Предлагаемый способ с достаточно высокой степенью точности позволяет диагностировать туберкулезное поражение глаз у больных туберкулезом легких на ранней, практически доклинической, стадии его развития, и, тем самым предупредить возникновение запущенных случаев поражения и осложнений. Разработанный способ высоко специфичен, достаточно информативен, в то же время он прост и неинвазивен.(72) Балмуханова Айгуль Владимировна ,Ракишева Анар СадуевнаДошаканова Асель Байдаулетовна ,(73) Дошаканова Асель Байдаулетовна Балмуханова Айгуль Владимировна Ракишева Анар Садуевна(56) Предварительный патент РК 17930, кл. 01 33/53, 01 33/569, 2005(54) СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоофтальмологии и может быть использовано для ранней диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких. Способ ранней диагностики туберкулезного поражения глаз включает выявление специфической туберкулезной ДНК в слезной жидкости (смыве) с помощью полимеразной цепной реакции и клиническое исследование до и через 72 часа после 22252 Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоофтальмологии и может быть использовано для диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких. В настоящее время во всем мире, в том числе и в Казахстане, значительно возросла напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезу любой локализации. При этом проблема туберкулеза глаз для офтальмологов является наиболее важной в связи с трудностью диагностики, длительным, часто рецидивирующим течением, поражением обоих глаз, развитием осложнений, приводящих к инвалидизации больных в молодом, трудоспособном возрасте. Встречаемость сочетанной патологии туберкулез легкихтуберкулезное поражение глаз также значительно возросла. Так, согласно данным различных исследователи, сочетанная патология туберкулез легкихтуберкулез глаз встречается в 6- 8 случаев. Однако зачастую, на фоне активного туберкулезного процесса в легких, большого количества жалоб на проявления основного процесса, и в результате сложности диагностики,офтальмопатология остается не выявленной или диагностируется поздно, в запущенной стадии или при возникновении трудно устранимых осложнений. Одной из причин поздней диагностики специфического процесса в глазу также является отсутствие чувствительной иннервации заднего отдела сосудистой оболочки (хориоидеи), что приводит к длительному отсутствию глазных жалоб у больного. Поэтому разработка новых способов диагностики туберкулезного поражения глаз является актуальной проблемой офтальмологии. Известен способ диагностики туберкулезного поражения глаз, включающий флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) при котором по изменению показателей ФАГД в зависимости от гистологической структуры воспалительного фокуса диагностируют активную фазу туберкулезного хориоретинита.(Белова О.Ю. Флюоресцентная ангиография глазного дна при активном туберкулезном хориоретините.-дисск.м.н. -С-Пб. -1999. -с.22.) Недостатком данного способа является его инвазивность, связанная с внутривенным введением контрастного вещества, наличие противопоказаний к использованию, а также то, что данным способом можно диагностировать только активный туберкулезный процесс и только при условии прозрачности оптических сред глаза. Известен способ диагностики туберкулезного увеита, включающий постановку туберкулиновых проб для исследования через фиксированные интервалы времени картины глазного дна путем ультразвуковой допплерографии, при которой определяют показатели кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. По изменениям максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока, индекса периферического сопротивления диагностируют туберкулезный увеит. 2(Россия, заявка на изобретение 2002121525 А,МПК А 61 В 8/00, опубл. 27.01.2004 г.) Недостаток данного способа заключается в том,что ультразвуковая допплерография является дорогостоящим и не всегда доступным исследованием, требующим специальной аппаратуры и квалифицированного специалиста. Способ сложен, требует подсчета большого количества показателей. Наиболее близким к заявляемому является способ ранней диагностики туберкулезного поражения глаз,включающий определение противотуберкулезных антител и специфической туберкулезной ДНК в сыворотке крови и в слезной жидкости с помощью ИФА и ПЦР до и через 72 часа после внутрикожного введения туберкулина 5 ТЕ. При повышении на 0,213 ед.оп. и выше содержания противотуберкулезных антител в сыворотке крови больного по сравнению с отрицательным контролем, обнаружении в одном из образцов слезной жидкости туберкулезной ДНК в ПЦР диагностируют туберкулезное поражение глаз.(Предварительный патент 17930, МПК 0133/53, 33/569, опубликован 15.08.2006 г.) Недостатком данного способа является то, что у больных, имеющих туберкулезный процесс в легких, данный способ малоинформативен, так как у них титр противотуберкулезных антител повышен и специфическая туберкулезная ДНК в крови выявляется за счет процесса в легких, а изолированно в слезной жидкости ДНК выявляется лишь в 20 - 25 случаев. Кроме того, введение туберкулина в дозе 5 ТЕ у больных с процессом в легких может вызвать нежелательное обострение болезни. Задача изобретения разработка способа диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких. Технический результат предлагаемый способ позволяет диагностировать туберкулезное поражение глаз у больных туберкулезом легких на ранней стадии его развития, и, тем самым предупредить возникновение запущенных случаев поражения и осложнений. Разработанный способ высоко специфичен и информативен, в то же время прост и неинвазивен. Указанный технический результат достигается тем, что для ранней диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких выявляют специфическую туберкулезную ДНК в слезной жидкости(смыве) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и проводят клиническое исследование до и через 72 часа после внутрикожного введения туберкулина, причем,согласно изобретению, туберкулин вводят в дозе 2 ТЕ и проводят клиническое исследование офтальмоскопической картины глазного дна на фоне циклоплегии, при обнаружении в слезной жидкости специфической туберкулезной ДНК методом ПЦР и увеличении количества и размера хориоретинальных очагов, усилении их окраски, появлении перифокального отека при повторной 22252 офтальмоскопии после введения туберкулина в дозе 2 ТЕ диагностируют туберкулезное поражение глаз. При туберкулезе глаз в патологический процесс вовлекаются все элементы глаза. При этом на ранних стадиях заболевания имеет место скудная симптоматика, в результате чего необходимо иметь возможность диагностировать процесс до начала развития грубых необратимых изменений глазного яблока. Дополнительное введение антигена - туберкулина в дозе 2 ТЕ, вызывает усиление воспаления в зоне специфического поражения глаз, что в свою очередь приводит к гиперпродукции лимфокинов,специфических ДНК в околоокулярном лимфоузле и вымыванию их в слезную жидкость. Способ диагностики туберкулеза глаз осуществляется следующим образом. С целью исследования глазного дна на предмет специфического поражения больному с установленным диагнозом туберкулез легких предварительно закапывают мидриатик короткого типа действия - мидриацил 1 по 2 капли в каждый глаз. Через 15-20 минут на фоне максимально расширенного зрачка проводят прямую офтальмоскопию глазного дна. При обнаружении хориоретинальных очагов, с целью уточнения этиологии выявленных изменений, берут смыв слезы для последующей ПЦР через 72 ч. после внутрикожного введения туберкулина в дозе 2 ТЕ. Определяют содержание специфической туберкулезной ДНК в слезной жидкости с помощью ПЦР,офтальмоскопическое исследование осуществляют в динамике до и через 72 ч. после внутрикожного введения туберкулина в дозе 2 ТЕ. Результаты сравнивают с исходными. ПЦР ставят на аппарате- с тест-системами АмплиСенс, Москва.) Туберкулин в дозе 2 ТЕ вводят по стандартной методике в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья водят 0,1 мл стандартного разведения туберкулина. Результаты туберкулиновой пробы оценивают через 72 часа по местной (уколочной) и очаговой реакции со стороны подозрительного в отношении туберкулеза, глаза. Учитывая наличие выраженных специфических изменений в легких, местная реакция во всех случаях бывает, как правило, положительной. Наличие или отсутствие очаговой реакции определяют путем повторной прямой офтальмоскопии на фоне циклоплегии. Положительная очаговая реакция заключается в увеличении количества и размера хориоретинальных очагов, усилении их окраски, появлении перифокального отека. Прямая офтальмоскопия позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна сначала диск зрительного нерва, далее - область желтого пятна (макулярная область), а затем периферические отделы сетчатки. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтовато- розового цвета с четкими границами. Через центр диска проходят центральная артерия и центральная вена сетчатки, каждая из которых дихотомически делится на височную и носовую ветви. Соотношение диаметра артерий и вен в норме 23. Кнаружи от зрительного нерва, располагается желтое пятно,или макулярная область(анатомическая область центрального зрения). Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, несколько темнее, чем сама сетчатка. Этот овал окаймлен световой полоской макулярным рефлексом. Анатомические особенности сосудистой оболочки глаза (широкая разветвленная сосудистая сеть, большое количество анастомозов, вследствие этого снижение скорости кровотока) способствуют депонированию большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов. Это является причиной частого развития увеитов, в том числе туберкулезного происхождения. Отсутствие чувствительной иннервации заднего отдела сосудистой оболочки(хориоидеи) является причиной длительного отсутствия жалоб больного. Появление положительной очаговой реакции на введение туберкулина со стороны пораженного глаза, а также выявление фрагмента ДНК микобактерии с помощью ПЦР слезы, позволяют осуществить раннюю диагностику туберкулезного воспалительного процесса в глазу. Под нашим наблюдением находилось 484 больных туберкулезом легких, причем ни один из них не предъявлял глазные жалобы. При проведении у них прямой офтальмоскопии поражение заднего отдела сосудистого тракта обнаружено у 48 больных. Их обследовали по предлагаемому способу взяли слезную жидкость на ПЦР, предварительно по стандартной методике ввели 2 ТЕ туберкулина. Повторное обследование методом прямой офтальмоскопии проводили через 72 часа. У 29 человек в слезной жидкости обнаружена специфическая туберкулезная ДНК методом ПЦР и констатировано увеличение количества и размера хориоретинальных очагов,усиление их окраски, появление перифокального отека, что позволило диагностировать у них туберкулезное поражение глаз. Относительно всех обследованных больных туберкулезом легких,выявленный туберкулез глаз составил 6,0, что соответствует литературным данным последних лет. Таким образом, предлагаемый способ с достаточно высокой степенью точности позволил диагностировать туберкулезное поражение глаз у больных туберкулезом легких на ранней,практически доклинической, стадии его развития, и,тем самым предупредить возникновение запущенных случаев поражения и осложнений. Разработанный способ высоко специфичен, достаточно информативен, в то же время он прост и неинвазивен. Для подтверждения эффективности диагностики предлагаемым способом приводим клинический пример. Больная С. возраст 29 лет. Диагноз при поступлении инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, рецидив. Лечение получает покатегории. Из анамнеза 3 22252 туберкулез впервые перенесла в 2003 году,получила полный курс химиотерапии покатегории. Жалоб со стороны органов зрения не предъявляет. Анамнез жизни без особенностей. Туберкулезный контакт не выявлен. Объективно общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Аускультативно дыхание ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены,ритмичные. Артериальное давление 115/70 мм.рт.ст. Пульс 86 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.. острота зрения справа 1,0, слева 0,6. внутриглазное давление справа 23 мм.рт.ст., слева 25 мм.рт.ст. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый,границы четкие. Умеренное полнокровие вен. В левом глазу в парамакулярной зоне справа в нижненаружном квадранте округлый белый пигментированный по краю хориоретинальный очаг с достаточно четкими границами, размер очага около 1/3 . Обследована по предлагаемому способу проведена проба Манту с 2 ТЕ и через 72 часа взят смыв слезы из конъюнктивы на ПЦР и повторно проведена прямая офтальмоскопия. Результат ПЦР слезной жидкости положительный. При офтальмоскопии хориоретинальный очаг значительно увеличился в размере до 2/3, проминирует в стекловидное тело, стал более ярким, появились перифокальный отек и 2 мелких, округлых очажка желтоватого цвета с нечеткими границами. Макулярный рефлекс сохранен. Больной выставлен диагноз Хориоретинит левого глаза туберкулезной этиологии. Назначено лечение. В результате проведенного лечения острота зрения восстановилась, исчез перифокальный отек вокруг очагов, границы их стали четкими. Размер более крупного основного очага вернулся к исходному, на периферии мелких очажков появились участки пигментации. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение ОПТД. Полученные результаты показывают, что предлагаемый способ диагностики путем выявления специфической ДНК в слезной жидкости и прямой офтальмоскопии до и после введения туберкулина в дозе 2 ТЕ может быть использован для ранней диагностики туберкулезного поражения глаз у больных туберкулезом легких. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ ранней диагностики туберкулезного поражения глаз,включающий выявление специфической туберкулезной ДНК в слезной жидкости (смыве) с помощью полимеразной цепной реакции и клиническое исследование до и через 72 часа после внутрикожного введения туберкулина,отличающийся тем, что у больных туберкулезом легких туберкулин вводят в дозе 2 ТЕ и проводят клиническое исследование офтальмоскопической картины глазного дна на фоне циклоплегии, при обнаружении в слезной жидкости специфической туберкулезной ДНК методом полимеразной цепной реакции и увеличении количества и размера хориоретинальных очагов, усилении их окраски,появлении перифокального отека при повторной офтальмоскопии после введения туберкулина в дозе 2 ТЕ диагностируют туберкулезное поражение глаз.