Способ иммунопрофилактики гепатита “В” у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на лечении программным гемодиализом

(51) 61 39/12 (2006.01) А 61 К 39/29 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(57) Изобретение относится к медицине, в частности к нефрологии, а именно к способам иммунопрофилактики гепатита В у больных тХПН на лечении программным гемодиализом. Вводят внутримышечно вакцину Энджерикс В в удвоенной дозе по схеме 0-1-2-6 месяцев. Вакцину вводят под контролем титра антител к вирусу гепатита В через 3-6 месяцев после начала иммунизации, затем каждые 6 месяцев. При недостижении защитного уровня титра 10 мМЕ/мл дополнительно вводят однократно вакцину в удвоенной дозе. При сохранении титра антител к вирусу гепатита В на том же уровне (10 мМЕ/мл) цикл вакцинации повторяют удвоенной дозой по схеме 01-2-6 месяцев. Эффективность способа составляет 100.,Канатбаева Асия Бакишевна , Диканбаева Сауле Алкеевна , Алтынова Шолпан Ханапина, Шепетов Абай Мусаевич , Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич , Тапалов Жаксылык Умирбекович(56) Зубкин М.Л. Результаты вакцинопрофилактики гепатита В и прогноз ее эффективности у больных, получающих программным гемодиализом(54) СПОСОБ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ГЕПАТИТА В У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ЛЕЧЕНИИ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ 21307 Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и может найти использование в профилактике гепатита В у больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД). Лечение пациентов ПГД с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) сопряжено с риском развития инфекционных осложнений, среди которых особое место занимают вирусные гепатиты, в частности гепатит В. Это связано с тем, что при тХПН происходит нарушение гуморального и клеточного звеньев иммунитета,включая подавление специфического иммунного ответа. Инфицирование вирусом гепатита В у диализных больных оказывает негативное влияние на результаты трансплантации почки (ТП), так как на фоне иммунодепрессивной терапии, направленной на предотвращение отторжения трансплантата, происходит активация вируса гепатита В, способствующая процессам отторжения почечного трансплантата, что ухудшает его функции и выживаемость. Таким образом, достижения в области экстракорпоральных методов лечения тХПН привели к снижению летальности в диализной популяции, увеличению длительности диализа (до 15-20 лет), что способствовало одновременному возрастанию риска инфицирования вирусными гепатитами. Вирусу гепатита В присуща способность парентерального пути инфицирования,персистирования в организме, что может стать причиной хронического гепатита с последующим исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Известен способ иммунопрофилактики гепатита В (ГВ) у больных тХПН на программном гемодиализе путм 3 х кратного внутримышечного введения вакцины в стандартной дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 месяцев (Г.Г. Онищеико, И.В. Шахгильдян. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации// ж. Микробиология,эпидемиология и иммунология 2000 150-54). Эффективность вакцинации пациентов,получающих лечение ПГД, составляет более 40-41 . Недостаток способа - эффект стандартной схемы вакцинации не позволяет предотвратить инфицирование вирусом гепатита В у значительного числа диализных больных, так как предлагаемая доза не обеспечивает выработку необходимого количества защитных антител. Известен также способ иммунопрофилактики гепатита В у больных тХПН на программном гемодиализе включающий впутрикожное введение вакцин по 5 мкг каждые 2 недели (М.Л. Зубкин. Вирусные гепатиты. Особенности в условиях заместительной терапии хронической почечной недостаточности //ж. Нефрология и диализ Т. 1,1999,1, с.2-8). Минимально допустимый в качестве защиты титр антител к вирусу ГВ свыше 10 мМЕ/мл отмечается уже через неделю после назначения вакцины, в то время как при введении вакцин в 2 мышцу - не раньше чем через 7-8 недель. Также нарастание титра антител к вирусу гепатита В(анти-) происходит быстрее по сравнению с известным способом. Положительные результаты внутрикожной вакцинации можно объяснить возможностью более длительного присутствия антигена в коже. Однако, несмотря на повышение уровня сероконверсии у диализных пациентов, в литературе не имеются данных о длительной защите от инфекции. Известно, что почти у половины не вакцинированных больных (47) через 3-4 месяца после начала ПГД выявляются клинические и/или лабораторные признаки вирусного гепатита В. И если к указанному сроку у иммунизированных пациентов не образуется достаточное количество защитных антител, то возникает угроза их заражения. Поэтому в условиях лечения ПГД необходим контроль титра антител к вирусу гепатита В промежуточный (через 3 месяца) окончательный (через 6 месяцев) после начала вакцинации. Известный способ такими данными не располагает. Прототипом заявленного решения является способ иммунопрофилактики гепатита В у больных тХПН на ПГД, включающий введение вакцин Энджерикс В и рекомбинантного дрожжевого жидкого Комбиотех, в удвоенной дозе внутримышечно в область дельтовидной мышцы по схеме 0-1-2-6 месяцев с момента иммунизации(М.Л. Зубкин. Результаты вакцинопрофилактики гепатита В и прогноз е эффективности у больных,получающих программным гемодиализом// Нефрология и диализ. Т.5, 2003,4. с.5-10). Частота позитивного ответа составила через 3-7 месяцев 73 и 84, доля больных с серопротективным уровнем антител 51 и 64 соответственно. Преимущество известного способа заключается в том, что н позволяет преодолеть недостаточный ответ на вакцинацию у диализных пациентов. При использовании двойных или 4 одинаковых доз индуцируется адекватный ответ у гораздо большего числа больных, что позволяет добиться более высоких титров анти- - антител. Недостаток способа. Несмотря на увеличение числа пациентов положительно ответивших на четвертое введение, почти у половины (53) имеется отрицательный ответ к 3-му месяцу,составляющий титр анти- -антител менее 10 мМЕ/мл, так и не изменяющийся к 7 месяцу. У 26 больных к моменту окончания вакцинопрофилактики гепатита В титр антител все же достиг уровня сероконверсии, а у 21 - серопротекции, у 8 титр антител даже снижается. У 17,4 вакцинированных в течение первых Зх месяцев появились клинические и/или лабораторные признаки острого гепатита В и у 2 х больных в течение одного месяца после е завершения. 21307 Таким образом, при подготовке пациентов к ТП не исключена возможность инфицирования вирусом гепатита В через 8-10-12 месяцев после начала вакцинации. Объясняется это тем, что как показывает практика, наличие иммунодефицита у больных тХПН на ПГД даже при положительном ответе на вакцинацию в большинстве случаев приводит к постепенному снижению титра антител к 8-12 месяцам после начала вакцинации. Задача изобретения повышение эффективности иммунопрофилактики ГВ у больных тХПН на ПГД. Техническая задача повышение эффективности лечения ПГД у больных тХПН, результатов трансплантации почки путм дополнительной бустерной вакцинации. Поставленная техническая задача решается предлагаемым способом включающим введение вакцины Энджерикс В в удвоенной дозе внутримышечно по схеме 0-1-2-6 месяцев от начала иммунизации, под контролем титра антител,отличающийся тем, что при недостижении защитного уровня антител менее 10 мМЕ/мл дополнительно однократно вводят двойную дозу вакцины. При сохранении титра антител на том же уровне менее 10 мМЕ/мл после введения дополнительной дозы, вакцинацию продолжают по той же схеме. Энджерикс В (Бельгия) - вакцина против гепатита В, представляет собой очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В . Регистрация в РК, , число, месяц, год. 1. Энджерикс В, суспензия для инъекций 20 мкг, 10 доз 10 мл во флаконе 1,100 РК-БП 5- 004771 от 23 апреля 2007 г. 2. Энджерикс В, суспензия для инъекций 10 мкг, 1 доза 0,5 мл во флаконе 1,100 РК-БП 5- 004768 от 23 апреля 2007 г. 3. Энджерикс В, суспензия для инъекций 10 мкг, 10 доз 5 мл во флаконе 1,100 РК-БП 5- 004769 от 23 апрели 2007 г. 4. Энджерикс В, суспензия для инъекций 10 мкг, 1 доза 0,5 мл в предварительно наполненном шприце с 1 иглой 1 РК-БП-5-004770 от 23 апреля 2007 г. 5. Энджерикс В, суспензия для инъекций 20 мкг, 1 доза 1 мл в предварительно наполненном шприце с 1 иглой 1 РК-БП-5-010033 от 23 апреля 2007 г. 6. Энджерикс В, суспензия /для инъекций 20 мкг, 1 доза 1 мл во флаконе 1,100 РК-БП-5 010032 от 23 апреля 2007 г. Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы (взрослым и детям старшего возраста) или в переднебоковую область бедра(новорожденным и детям младшего возраста). При этом оценку производят следующим образом- титр - 10 мМЕ/мл - позитивный ответ или сероконверсия- титр - равный или 100 мМЕ/мл ответ достаточныйили серопротекция. Новым в заявленном решении является дополнительная бустерная иммунизация больных при недостижении защитного уровня титра антител после завершения вакцинации. Способ осуществляется следующим образом пациентов с тХПН в день поступления определяют на ПГД. Программный гемодиализ включает проведение сеансов гемодиализа 1-2 раза в педелю по 3-4 часа на аппаратах Искусственная почка. Одновременно определяют в крови тигр антител к вирусу гепатита В (-). Исследования проводят с помощью реагентов на ИФА-анализаторе Ахфирмы . Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы в удвоенной дозе (40 мкг-2 мл) по схеме 0-1-2-6 месяцев от начала вакцинации. Для оценки эффективности иммунопрофилактики проводят контроль антител квакцин(анти-) каждые 3-6 месяцев. При недостижении защитного уровня антител менее 10 мМЕ/мл дополнительно однократно вводят двойную дозу вакцины, а при сохранении титра антител на том же уровне менее 10 мМЕ/мл после введения дополнительной дозы, вакцинацию продолжают по той же схеме. Пример 1 выполненного способа. Больная Ж. 14 лет поступила 27.11.2005 г. в Республиканскую детскую клиническую больницу Аксай в отделение экстракорпоральной детоксикации с диагнозом тХПН на фоне врожднной аномалии развития мочевыводящей системы. Дисплазия. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Больная находилась на программном гемодиализе. Обследование иммуноферментный анализ(ИФА) на маркеры вирусных гепатитов. Заключение Гепатиты В, С, Д отсутствуют, то есть инфицирования гепатитом В нет, титр антител к вирусу гепатита В 10 мМЕ/мл. В связи с отсутствием титра антител к вирусу гепатита В начата иммунопрофилактика с применением вакцины Энджерикс В. Вакцину вводили в удвоенной дозе по схеме 0-12-6 месяцев внутримышечно, то есть весь 1 цикл вакцинотерапии. Через 3 месяца титр антител к вирусу гепатита В составил более 1000 мМЕ/мл,то есть ответ позитивный. Через 6 месяцев - уровень титра сохранился на том же уровне. В динамике через 1 год и 6 месяцев - титр сохранился позитивным. Наблюдение в динамике - больная жива,продолжает заместительную почечную терапию,готовится к пересадке почки. Пример 2 выполненного способа. Больная К. 16 лет поступила 20.12.2004 г. в Республиканскую детскую клиническую больницу Аксай в отделение экстракорпоральной детоксикации с диагнозом тХПН. Хронический гломерулонефрит. Смешанная форма. 3 21307 Начат программный гемодиализ. Больной по месту жительства проведена стандартная вакцинация против гепатита В в одинарной дозе по схеме 0-1-6 месяцев. Иммуноферментный анализ (ИФЛ) инфицирование гепатитами В, С, Д отсутствует. Титр антител к вирусу гепатита В составил 10 мМЕ/мл. Проведено введение бустерной вакцины в удвоенной дозе однократно. Низкий уровень антител 10 мМЕ/мл сохранился. В связи с сохранением низкого уровня антител к вирусу гепатита В продолжена вакцинация по схеме 0-12-6 месяцев в удвоенной дозе. Титр через 3 и 6 месяцев составил 300 и более 1000 мМЕ/мл соответственно, ответ позитивный. Наблюдение в динамике - больная направлена на трансплантацию донорской почки в Пакистан. Под наблюдением находилось 10 детей с тХПН,находящихся на лечении ПГД, всем детям проведена профилактика гепатита В предлагаемым способом (таблица 1). Таблица 1 Показатели титра антител (анти-) у пациентов с тХПН, получающих лечение ПГД Варианты иммунного ответа всего Отрицательный ответ Положительный ответ а) слабый ответ (сероконверсия) б) достаточный ответ (серопротекция) с титром от 100 до 499 мМЕ/мл с титром от 500 до 999 мМЕ/мл с титром 1000 мМЕ/мл Как видно из таблицы, к концу вакцинации через 6 месяцев у 80 больных был сформирован достаточный иммунный ответ, что на 33 больше по сравнению с прототипом. У 20 иммунный ответ в испытуемой группе не сформировался, в связи, с чем им была проведена бустерная иммунизация предлагаемым способом. У всех больных вирусный гепатит не развился,то есть профилактика гепатита В составила 100,тогда как в прототипе гепатит В развился в 47 случаев. Таким образом,эффективность профилактики гепатита В составила 100. Количество больных Через 3 мес Через 6 мес 10 10 4 (40) 2 (20) 6 (60) 8 (80) 4 (40) 1 (10) 4 (40) 1 (10) 2 (20) 2 (20) 2 (20) ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ иммунопрофилактики гепатита В у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на лечении программным гемодиализом, включающий введение вакцины Энджерикс В в удвоенной дозе внутримышечно по схеме 0-1-2-6 месяцев от начала иммунизации, под контролем титра антител,отличающийся тем, что при недостижении защитного уровня антител менее 10 мМЕ/мл дополнительно однократно вводят двойную дозу вакцины, а при сохранении титра антител на том же уровне менее 10 мМЕ/мл после введения дополнительной дозы, вакцинацию продолжают по той же схеме.