Способ эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки

(51) 61 17/22 (2006.01) 61 1/307 (2006.01) 61 17/34 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ почек с использованием эндовидеохирургических технологий. Способ эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки включает предварительное выполнение эндоскопического доступа к почке с последующим удалением экстраренальной ткани опухоли почки, при этом предварительно осуществляют эндоскопический ретроперитонеальный доступ к почке, проводят разрез экстраренальной ткани опухоли, через который осуществляют и криодеструкцию ткани опухоли с последующим ее удалением. Выполнение оперативного вмешательства данным способом позволяет анатомически менее травматично, более привычно и удобно для урологов выполнить удаление опухоли, чем при использовании лапароскопического доступа,поскольку хирург не вторгается в брюшную полость. Разработанный способ является мало травматичным и удобным в выполнении.(72) Алчинбаев Мырзакарим Каримович Медеубеков Улугбек Шалхарович Кусымжанов Суният Мирзекенович Кадырбеков Нурдос Муканович Буйрашев Ануар Канашевич Токтабаянов Биржан Галымович(73) Акционерное общество Научный центр урологии им. академика Б.У. Джарбусынова(56) Теодорович О.В., Галлямов Э.Л., Забродина Н.Б., Янковская М.В. Эндовидеохирургическое доступы при резекциях почек // Курский научнопрактический вестник Человек и его здоровье,2011, 1, с. 110-114(54) СПОСОБ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЭКСТРАРЕНАЛЬНОЙ ОПУХОЛИ ПОЧКИ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и предназначено для проведения малоинвазивного оперативного лечения опухолей Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и предназначено для проведения малоинвазивного оперативного лечения опухолей почек с использованием эндовидеохирургических технологий. В течение последних двух десятилетий в урологии отмечается тенденция к переходу от классических открытых операций к эндоурологическим вмешательствам. Преимущества эндоскопических операций были быстро оценены и становятся все более очевидными. Известен способ эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки,включающий предварительное выполнение лапароскопического трансперитонеального доступа к почке, путем вскрытия передней брюшной стенки,отсепарирование брюшины, отведение восходящего или отводящего отдела толстого кишечника с последующим удалением экстраренальной опухоли почки (Теодорович О.В., Галлямов Э.Л., Забродина Н.Б., Янковская М.В. Эндовидеохирургические доступы при резекциях почек - Курский научнопрактический вестник Человек и его здоровье 2011 - 1. - с.110-114). Недостатком известного способа является его травматичность, (вероятность повреждения петель тонкого и толстого кишечника, брыжейки) а также то, что не всегда данный доступ может быть удобным для оперирующего хирурга при выполнении доступа к почке. Задачей изобретения является разработка способа эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки, который менее травматичен, а также и то, что создаваемая при данном доступе относительно малая по объему визуальная операционная рабочая полость вполне достаточна для выполнения хирургического вмешательства при небольших размерах опухоли почки. Способ эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки включает предварительное выполнение эндоскопического доступа к почке с последующим удалением ткани экстраренальной опухоли почки, при этом предварительно осуществляют эндоскопический ретроперитонеальный доступ к почке, проводят разрез ткани экстраренальной опухоли, через который осуществляют и криодеструкцию ткани опухоли с последующим ее удалением. Способ осуществляют следующим образом. Создают малую по объему визуальную операционную рабочую полость, которая вполне достаточна для выполнения хирургического вмешательства при небольших размерах опухоли почки, используя ретроперитонеальный доступ. После обработки операционного поля производят пункцию забрюшинного пространства иглой Вереша в проекции угла под 12 ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечной линиями. Иглу вводят на глубину около 5-6 см в межфасциальное околопочечное пространство и через нее инсуфлируют углекислый газ в объеме 1,52 л под давлением 12-15 мл/мин, что контролируют 2 по световому табло блока инсуфлятора хирургического лапароскопа. После чего через небольшой разрез (длиной около 1,0 см) в забрюшинное пространство вводят 10,5 мм троакар, удаляют мандрен троакара и через тубус в полость забрюшинного пространства проводят эндоскоп. Место установки рабочих эндопортов производят по усмотрению хирурга с учетом конституциональных особенностей пациента, топографической анатомии расположения почки и его пораженного новообразованием сегмента,смежных органов,эффективно функционирующих портов при ретроперитонеальном доступе не более трехчетырех. После визуальной ориентировки в забрюшинном пространстве по задне-подмышечной линии в образованную газом полость вводят два рабочих троакара (5,0 мм), через тубусы которых проводят эндоскопические инструменты(манипулятор,щипцы, ножницы с электрокоагуляционными контактами), посредством которых производят расслоение забрюшинной клетчатки, визуализацию почки,мобилизацию соответствующего его сегмента и поверхности объемного новообразования. Затем визуально оценивают опухоль почки по цвету, размерам, форме, консистенции, характеру роста и кровоснабжения(гипоили гиперваскуляризация), а также наличие сращений с окружающей околопочечной клетчаткой и коллатеральных венозных сплетении. Если обнаруженные интраоперационные данные подтверждают результаты предоперационного обследования и диагноз не вызывает сомнений, по нашему мнению, дальнейшее вмешательство можно производить без экспресс-биопсии. В сомнительных случаях можно произвести забор биоптата для выполнения экспресс биопсии. Для выполнения эндоскопической кридеструкции опухолей почек используют аппарат Криотон-3. После инструментальной мобилизации эктраренально расположенной экстраренальной опухоли почки через тубус 5 мм троакара в забрюшинное пространство вводят эндоскопический наконечник, присоединенный к аппарату Криотон 3 и заполненный жидким азотом с температурой не менее -190 С. Дистальный отдел наконечника погружают в предварительно вскрытую эндоскопическими ножницами ткань опухоли и осуществляют криовоздействие. Во время сеанса криовоздействия вокруг наконечника постепенно увеличивается зона замороженной ткани белого цвета. Зона замораживания не должна распространяться более чем на 0,5 см от видимой границы патологического очага. Замораживание проводят экспозиция 2-3 минуты, затем - естественный отогрев в течение 3-5 минут и повторное замораживание 1-2 минуты. Экспозицию криовоздействия можно изменяют в зависимости от размеров опухоли - небольшие опухоли до 2 см требуют меньшей экспозиции,большие по размеру опухоли (до 4 см) более длительной экспозиции. Замораживанием необходимо охватить всю опухоль почки плюс не более 0,5 см прилегающей здоровой паренхимы почки, если есть возможность, то ткань опухоль после криодеструкции удаляют. Клинический пример выполнения способа. Больная М., возраст 53 года, поступила с жалобами на боли поясничной области, ноющего характера, на периодическую гематурию. Из анамнеза считает себя больной в течение многих лет, лечилась по месту жительству с диагнозом мочекаменная болезнь, камни почек, хронический пиелонефрит с временным эффектом. Была направлена в клинику НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова для проведения экстракорпоральной ударно-волной литотрипсии(ЭУВЛ) камней почек. По данным проведенных клинико-лабораторных исследований ОАК Нв-123 г/л эритроцит-3,89 1012/л лейкоцит -6,3109/л СОЭ-15 мм/ч, ОАМ сол/желт, сл/мутн, белок-абс , лейкоциты 50-55 в п/з,эритроциты 10-12 в п/з, Б/х мочевина-8,3 ммоль/л,креатинин 60.0, ммоль/л, глюкоза 4,9. Больной проведено дополнительное клиническое обследование. При этом впервые на основании проведенных УЗИ и КТ исследований обнаружено наличие небольшого по размерам новообразования в правой почке. Заключение УЗИ почек правая почка размерами 10056 мм, паренхима 20 мм, в средней чашечке камень 10 мм, в нижнем полюсе тканевое образование с экстраренальным ростом 1718 мм. Левая почка размерами 10652 мм, паренхима 17 мм, члс не расширен, в средней чашечке камень 11 мм. По данным проведенных обзорной и экскреторной урографии определены тени конкрементов в проекции обеих почек, признаков наличия объемного образования не обнаружено. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии почек с болюсным усилением, в нижнем сегменте правой почки выявлено наличие образования тканевой структуры размерами 1916 мм. На основании проведенного обследования пациентке был выставлен клинический диагноз мочекаменная болезнь, камни обеих почек,экстраренальное образование правой почки,хронический пиелонефрит. Первым этапом больной была проведена ЭУВЛ камня левой почки, после чего отмечено отхождение с мочой фрагментов конкремента и песка. При контрольном УЗИ левой почки признаков нарушения оттока мочи из левой почки нет. После чего больной произведено эндовидеохирургическое удаление экстраренальной ткани опухоли почки, включающее выполнение предварительно ретроперитонеального доступа к правой почке,проведение вскрытия и криодеструкции экстраренальной ткани опухоли нижнего сегмента правой почки и ее удаление. Через тубус 5 мм троакара в забрюшинное пространство был введен эндоскопический наконечник, присоединенный к аппарату Криотон 3 заполненный жидким азотом с температурой 190 С. Дистальный отдел наконечника погрузили в предварительно вскрытую эндоскопическими ножницами ткань опухоли,проведено криовоздействие на ткань опухоли. С целью более эффективного криовоздействия на ткань опухоли и на паренхиму почки у основания опухоли использовали двух-цикловую методику замораживания экспозиция 2-3 минуты, затем естественный отогрев в течение 3-5 минут и повторное замораживание 1-2 минуты. После завершения сеанса криодеструкции экстраренальная ткань опухоль почки резецирована и удалена. Проведено гистологическое исследование ткани. Результат онкоцитома правой почки. После операции установили в забрюшинное пространство дренажную трубки и ушили кожные дефекты. В послеоперационном периоде больной было разрешено вставать с постели на 2 сутки,дренажная трубка удалена на 3 сутки, заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 6 сутки. По данным проведенного при выписке контрольного УЗИ почки признаков осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не обнаружено. Апробация разработанного способа проведена в клинике НЦУ,выполнено 6 эндовидеохирургических вмешательств по поводу опухолей почек. Эти операции были выполнены,используя ретроперитонеальный доступ к почке и криодеструкцию, при этом доступ является анатомически менее травматичным,более привычным и удобным для урологов, чем лапароскопический доступ, поскольку хирург не вторгается в брюшную полость. Осложнений не выявлено. Все пациенты находились в стационаре достаточно недолго, в течение 6 дней. Разработанный способ является мало травматичным и удобным в выполнении. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки, включающий выполнение эндоскопического доступа к почке с последующим удалением экстраренальной опухоли почки, отличающийся тем, что осуществляют эндоскопический ретроперитонеальный доступ к почке, проводят разрез экстраренальной опухоли,через который и осуществляют криодеструкцию ткани опухоли с последующим ее удалением.