Способ нефрэктомии при пионефрозном туберкулезе почки

(51) 61 17/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ жировой клетчатки, ее выведение в рану, отсечение мочеточника и сосудистой ножки, отсечение почки,с предварительным уменьшением ее объема путем удаления казеозных масс, при этом после ее выделения из жировой клетчатки вскрывают полость почки и удаление казеозных масс осуществляют из полости почки, после чего производят поэтапную резекцию пораженных стенок почки, освобожденных от окружающей ткани до сосудистой ножки. Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения пионефрозного туберкулеза почки и снизить количество интраи послеоперационных осложнений за счет уменьшения объема удаляемой почки, поэтапной резекции ее стенок, снизить интраоперационную кровопотерю, сократить сроки стационарного лечения.(72) Жмаш Темрл Айнабеклы Мельдеханов Марат Асылбекович(73) Государственное учреждение Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Предварительный патент РК 17321, кл. 61 17/00, 61 17/34, 2006(54) СПОСОБ НЕФРЭКТОМИИ ПРИ ПИОНЕФРОЗНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЧКИ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и фтизиохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении пионефрозного туберкулеза почки. Способ нефрэктомии при пионефрозном туберкулезе почки включает выделение почки из Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и фтизиохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении пионефрозного туберкулеза почки. Пионефрозный туберкулез почки - тяжелая форма осложнения туберкулезного поражения почки. Известен способ нефрэктомии при поликавернозном туберкулезе почки, включающий доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову(косой поясничный внебрюшинный) доступ,послойное рассечение кожи с подкожной клетчаткой и собственной фасцией, широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота,задней - нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы,глубокого листка фасции люмбодорзалис и поперечной мышцы, обнажение заднего листка почечной фасции, выделение почки из жировой капсулы, для чего капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем последовательно выделяют заднюю поверхность,нижний полюс,переднюю поверхность и верхний полюс почки. Далее выделяют почку со всех сторон, и выводят в рану. Выделив мочеточник накладывают на него две крепкие кетчутовые лигатуры и пересекают между лигатурами, культю мочеточника обрабатывают йодом и приступают к пересечению сосудистой ножки почки - нефрэктомии. На сосудистый пучок почки накладывают зажим Федорова и сосудистый зажим. Каждый из сосудов пересекают между зажимами. Под зажимом сосуды перевязывают шелковыми или кетгутовыми лигатурами. Лигатуру обрезают и почку удаляют. Толстыми узловыми кетгутовыми швами производят послойное ушивание, всех пересеченных мышц, на кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны и удаляют на 5 дней.(Г.Е.Островерхов, Д.Н.Лубоцкий, Ю.М. Бомош,Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Медицина.- Москва.- 1972.-С. 638-639) Недостатками известного способа нефрэктомии являются технические трудности при выделении почки из спаечного процесса и невозможность достичь сосудистой ножки из-за массивных спаек к брюшине и плевре, и увеличения объема почки за счет слившихся казеозных масс, что приводит к высокой частоте интраоперационных осложнений. Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения поликавернозного туберкулеза почки, включающий выделение почки из жировой клетчатки, ее выведение в рану,отсечение мочеточника и сосудистой ножки,удаление почки, при котором после выделения почки из жировой клетчатки осуществляют дренирование каверн путем отсасывания казеозных масс через толстую пункционную иглу с диаметром просвета 2 - 2,2 мм, подсоединенную к шприцу. Недостатком данного способа является то, что сливной характер поражения почечной паренхимы не позволяет осуществить дренирование и отсосать казеозные массы, так как почка при пионефрозе 2 представляет собой гнойный мешок и значительно увеличена в размере. Задача изобретения - разработка способа нефрэктомии при пионефрозном туберкулезе почки. Технический результат - предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения пионефрозного туберкулеза почки и снизить количество интраи послеоперационных осложнений за счет уменьшения объема удаляемой почки, поэтапной резекции ее стенок, снизить интраоперационную кровопотерю, сократить сроки стационарного лечения. Указанный технический результат достигается тем, что в способе нефрэктомии при туберкулезе почки, включающем выделение почки из жировой клетчатки, ее выведение в рану, отсечение мочеточника и сосудистой ножки, отсечение почки,с предварительным уменьшением ее объема путем удаления казеозных масс,отличительной особенностью, согласно изобретению, является то,что при пионефрозном туберкулезе почки после ее выделения из жировой клетчатки вскрывают полость почки и удаление казеозных масс осуществляют из полости почки, после чего производят поэтапную резекцию пораженных стенок почки, освобожденных от окружающей ткани до сосудистой ножки. Способ осуществляется следующим образом Больной в положении на боку (на валике). Производят послойную люмботомию. Доступом по Бергману-Израэлю или по Федорову вскрывают околопочечное пространство, почку выделяют из жировой капсулы для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и выделяют заднюю поверхность, если возможно нижний и верхний полюс почки. Реквизируя участки почки на ощупь находят стенку почки,заполненную казеозной массой (при этом стенка флюктуирует), полость мешкообразной почки вскрывают на наиболее тонком участке и производят удаление казеозных масс. Затем стенку почки освобождают от окружающей ткани(брюшины, плевры и др.). Далее полость почки отсосом или марлевыми салфетками дренируют от оставшихся казеозных масс, выделяют участки стенки почки до уровня спаек с окружающей тканью. Освободившиеся стенки почки поэтапно резецируют до ножки пораженной почки. Количество отсасываемых казеозных масс может доходить до 450 - 500 мл. После резекции пионефрозной стенки почка значительно уменьшается в объеме, остается только лоханочная часть. После этого тупым и острым путем выделяется мочеточник, на него накладывают две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают между лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом и приступают к пересечению сосудистой ножки. На выделенный от окружающей ткани сосудистой пучок накладывают зажим Федорова и сосудистый зажим. Сосудистый пучок между зажимами пересекают, под зажимом перевязывают шелковыми или кетгутовыми лигатурами. Если сосуды завязаны надежно, зажим удаляют. Лигатуру обрезают и почку удаляют. Почечное ложе осматривают,при наличии,останавливают кровотечение из окружающей ткани и подводят резиновую дренажную трубку. Рану послойно ушивают как при обычной нефрэктомии. Дренажную трубку из раны удаляют на 5 сутки. Клинический пример 1 Больной А.А., 25 лет, госпитализирован в УГО НЦПТ 12.08.08 г. Взят на операцию нефроуретерэктомии справа по способу аналогу 06.06.09 г. по поводу пионефрозного туберкулеза почки. Произведена послойная люмботомия в правой поясничной области. При вскрытии и ревизии забрюшинного пространства почка значительно увеличена в размерах, плотно спаяна с окружающей тканью(брюшиной, плеврой, надпочечником). Вывести почку в рану было невозможно. Рана расширена путем дополнительного удлинения разреза еще на 5 см. При освобождении передней поверхности,верхнего и нижнего полюса почки вскрылась брюшная полость, грудная полость и поврежден надпочечник. С трудом мобилизован сосудистой пучок почки и произведена уретеронефрэктомия с наложением зажимов. Интраоперационная кровопотеря в количестве 1300 мл. Раны брюшной полости, грудной полости ушиты. Надпочечник резецирован, кровотечение остановлено. Рана послойно ушита с оставлением дренажных трубок в забрюшинном пространстве и в плевральной полости. Длительность операции составила 3 часа 30 минут. Пример 2. Больной М.А., 1952 года рождения,произведена операция уретеронефрэктомия справа по поводу пионефрозного туберкулеза почки. Операцию осуществляли по предлагаемому способу. Под общим обезболиванием произведено послойное вскрытие забрюшинного пространства. При выделении почки из жировой клетчатки отмечены выраженные спайки передней поверхности к брюшине, верхнему полюсу надпочечника и плевре,нижний полюс спаян с сосудистым пучком почки. Для уменьшения длительности операции,профилактики интраоперационных осложнений и уменьшения объема почки на передней поверхности найдена флюктуирующая стенка почки, полость мешкообразной почки вскрыта, произведено удаление около 200 мл казеозных масс. Затем стенку почки освободили от окружающей ткани (брюшины,плевры и надпочечника). Далее полость почки дренирована марлевыми салфетками, освобождена от оставшихся казеозных масс, удалено еще около 200 мл гноя, затем резецированы участки стенки почки до очередного уровня спаек с окружающими тканями. Спавшиеся стенки пораженной почки легко выделялись из спаек. Количество удаленных казеозных масс - до 400 мл. После резекции пионефрозных стенок осталась только лоханочная часть. После этого тупым и острым путем выделен мочеточник, на него наложены две крепкие кетгутовые лигатуры, мочеточник пересечен между лигатурами. Культи мочеточника обработаны йодом. Далее на выделенный из окружающей ткани сосудистой пучок наложен зажим Федорова и сосудистый зажим. Сосудистый пучок между зажимами пересечен, под зажимом перевязан шелковой и кетгутовой лигатурой. Зажим удален,кровотечения нет. Лигатуры обрезаны и почка удалена. Почечное ложе осмотрено, проверено на кровотечение из окружающей ткани и подведена резиновая дренажная трубка. Рана послойно ушита как при обычных нефрэктомиях. Дренажная трубка из раны удалена на 5 день. Интраоперационная кровопотеря составила 200 мл, длительность операции составила 2 часа 00 минут. По предлагаемому способу в клинике Национального центра проблем туберкулеза прооперировано 17 больных с пионефрозным туберкулезом почки. Средняя длительность операции не превышала 2 часов, новая техника оперативного вмешательства позволила снизить интраоперационную кровопотерю, которая не превышала 200-250 мл. Осложнения в виде повреждения окружающих органов и тканей имели место в 11 случаев (у 1 больного повреждение брюшины, у 1 - надпочечника), в то время как ранее различные интраоперационные осложнения при таких операциях встречались у 25-30 больных. Таким образом,предлагаемый способ нефрэктомии позволяет сократить время операции,снизить интрооперационную кровопотерю, более быстро выделить почку из спаек, избегая повреждений окружающих органов, тем самым избежать интра и послеоперационных осложнений. При этом способ позволяет сократить длину операционного разреза и создает благоприятный косметический эффект. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ нефрэктомии при туберкулезе почки,включающий выделение почки из жировой клетчатки, ее выведение в рану, отсечение мочеточника и сосудистой ножки, отсечение почки,с предварительным уменьшением ее объема путем удаления казеозных масс, отличающийся тем, что при пионефрозном туберкулезе почки после ее выделения из жировой клетчатки вскрывают полость почки и удаление казеозных масс осуществляют из полости почки, после чего производят поэтапную резекцию пораженных стенок почки, освобожденных от окружающей ткани до сосудистой ножки.