Модификация эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии

(51) 61 1/233 (2009.01) 61 17/24 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ этом костное окно сформировано на стыке двух костей лобный отросток верхней челюсти и слезная кость. Соединение этих двух костей формируют ложе слезного мешка. Основным преимуществом формирования такого соустья является то, что сохраняется передний слезный гребешок. Не нарушается целостность мышцы, охватывающей слезный мешок, которая крепится к переднему и заднему слезным гребешкам, сокращение последней сопровождается механизмом сжатия и сокращения слезного мешка. Что в дальнейшем приводит к пассажу слезы в полость носа и всасыванию слезы из слезного озерца через слезные точки. Смещение операционного поля под передний конец средней носовой раковины и формирование костного окна на стыке двух костей (лобный отросток верхней челюсти и слезной кости) обосновано сохранением насосно - дренажной функции слезного мешка. Таким образом, предложенная модификация эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии является наименее травматичной,физиологичной и позволяет достигнуть положительных клинических результатов.(76) Тулебаев Райс Кажкенович Розенсон Рафаил Иосифович Байменов Аманжол Жумагалеевич Мухамадиева Гульмира Амантаевна Сатыбалдина Гаухар Калиевна Аженов Талапбек Муратович(54) МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Задачей изобретения является модификация, позволяющая повысить эффективность, упрощение техники и снижение травматичности хирургического вмешательства.(Частота рецидивов после ДЦРС, по данным разных авторов, может достигать 25 при наружном доступе операции и 5-7 - при эндоназальном). Сущность изобретения заключается в формировании слезного носового соустья под передним концом средней носовой раковины. При 23316 Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Известен способ эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии предложенной Российской школой ученых ( Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,Козлов , Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух эндохирургия. М. 2003, с 201208.) суть операции заключалась в формировании соустья между слезным мешком и полостью носа. Место формирования соустья предлагалось площадка перед средней носовой раковиной площадью приблизительно 0.5 на 0.7 см. по топографической анатомии данная площадь соответствует лобному отростку верхней челюсти,(который в свою очередь вместе с слезной костью( ) формирует ложе слезного мешка,медиальный край глазницы, является основанием прикрепления боковой кости носа). Формирование соустья на такой площади и выделение слезного мешка сопровождалось с обязательным удалением переднего слезного гребешка лобного отростка верхней челюсти. Недостаток операции в нарушении целостности мышечного аппарата обволакивающего слезный мешок и нарушению его сократительной способности (данная мышца крепится к переднему и заднему слезному гребешку,охватывая полностью слезный мешок). Первые научные сообщения о проведении эндоназальной дакриоцисториностомии принадлежат американскому ринологу Весту,который в 1910 году предложил в ходе создания канала между слезным мешком и полостью носа создавать костное окно в боковой стенке носа и далее резецировать перепончатую часть слезного канала (. .. 1910. 24-62 р.). Недостатками операции является обширное операционное поле, нарушение целостности мышечного аппарата и нарушение сократительной способности. Задачей изобретения является модификация,позволяющая повысить эффективность, упрощение техники и снижение травматичности хирургического вмешательства. (Частота рецидивов после ДЦРС, по данным разных авторов, может достигать 25 при наружном доступе операции и 57- при эндоназальном). Сущность изобретения заключается в формировании слезного носового соустья под передним концом средней носовой раковины. При этом костное окно сформировано на стыке двух костей лобный отросток верхней челюсти и слезная кость. Соединение этих двух костей формируют ложе слезного мешка. Основным преимуществом формирования такого соустья является то, что сохраняется передний слезный гребешок. Не нарушается целостность мышцы, охватывающей слезный мешок, которая крепится к переднему и заднему слезным гребешкам, сокращение последней сопровождается механизмом сжатия и сокращения слезного мешка. Что в дальнейшем приводит к пассажу слезы в полость носа и всасыванию слезы из слезного озерца через слезные точки. Смещение операционного поля под передний конец средней 2 носовой раковины и формирование костного окна на стыке двух костей (лобный отросток верхней челюсти и слезной кости) обосновано сохранением насосно - дренажной функции слезного мешка. Планирование ДЦРС базировалась на точном определении местоположения слезного мешка,получаемого при анализе результатов диагностической эндоскопии и компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях с контрастированием слезного мешка. Кроме того,этим больным проводилась рентгенография слезного мешка с использованием контрастирования в двух проекциях (прямой и боковой). Обследование проводилось в отделении лучевой диагностики Национального научного медицинского центра г. Астана на компьютерном томографе. Больному в условиях кабинета компьютерной томографии проводилось контрастирование слезного мешка контрастом Ультравист через нижнюю слезную точку, в некоторых случаях контраст был веден через верхнюю слезную точку. Предварительно проводилась поверхностная анестезия слизистой 10 раствором лидокаина, 2-3 капли на исследуемый глаз. Количество вводимого контраста в среднем составляло 0,3 - 0,6 мл. Наиболее часто обструкция слезного мешка отмечалась в месте соединения его со слезно - носовым протоком. В 3(7,14) случаях удавалось выявить анатомические дефекты слезного мешка с регионарными сужениями, которые также могли приводить к обструкции с последующим воспалением. При этом проводимое исследование в двух проекциях аксиальной и коронарной позволяло более точно определить топографическое расположение слезного мешка и уровень сужения или обструкции. При проведении пациентам эндоскопической операции необходимо знание анатомии остиомеатального комплекса. Поэтому нами в качестве основного операционного поля выбрано место под передним концом средней носовой раковины. Т.е. мы изменили место формирование костного окна и соответственно каутеризации слизистой, отступив по направлению назад приблизительно на 1 см, от традиционно проводимой эндоскопической операции. Вмешательство проводилось на границе костного шва между лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Операция выполнялась под контролем риноскопа 0 или 30 Этапы операции включали при свободно расположении эндоназальных инструментов в полости носа позволяющих манипулировать под передним концом средней носовой раковины,приступали непосредственно к дакриоцисториностомии. Однако, учитывая, что изменилось место оперативного вмешательство перемесилось вглубь в полость носа, незначительные искривления перегородки носа в районе средней носовой раковины, становились причиной плохого обзора операционного поля. Также затруднялось свободное 23316 манипулирование инструментами под передним концом средней носовой раковины. Применение нашей методики повлекло за собой увеличение количества операций на перегородке носа на 20. Этапы операции 1. Операция проводилась как под общей так и под местной инфильтрационной анестезией. Анестетики вводятся в слизистую непосредственно перед средней носовой раковиной,в месте прикрепления е и в саму среднюю носовую раковину. Также снаружи делается укол в скат носа до кости, отступя от внутреннего угла глаза на 0,5 см при этом используется до 1 мл раствора. За 2-3 минуты перед канюлированием слезных точек на глаз закапывается 3-4 капли анестетика для поверхностной анестезии. 2. Среднюю носовую раковину смещаем медиально к перегородке носа. 3. При анемизации слизистой проекция костного шва между слезной костью и лобным отростком верхней челюсти становится обозримой в виде небольшого бугорка лобного отростка, за которым по направлению спереди назад проектируется тонкая кость (слезная кость). Также диагностическим критерием данных костей является применение эндоназального пуговчатого зонда. При аккуратном надавливании на лобный отросток,кость неподвижная массивная. Проведя зонд, спереди назад появляется чувство провала за бугорком и при незначительном усилении давления зондом слезная кость поддается смещению в полость глазницы. 4. Игольчатым монополярным электрокаутером проводится коагуляция слизистой сверху вниз до 0,7-0,8 см над костным соединением лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Также слизистая коагулируется на 0,3 см вперед и назад от костного шва. Площадь коагуляции приблизительно составляет 0,6 на 0,8 см, коагулированная слизистая удаляется. Кости и костный шов становится хорошо обозримы. 5. Специальным инструментом проводится разъединение данных костей, при этом слезная кость смещается латерально, т.е. по направлению в полость глазницы на 1-2 мм. Обнажается край лобного отростка, который является заостренным и по направлению сзади на перед утолщается (соответствует круглой форме слезного мешка). Костными щипцами Кериссона проводится выкусывание костного края лобного отростка верхней челюсти сверху вниз на 7 мм на глубину до 3 мм. Свободный конец слезной кости также выкусывается щипцами Блэксли сверху вниз на 7 мм спереди назад на 3 мм. Таким образом костное окно принимает форму эллипса. 6. При повышенном гнойном давлении изнутри слезный мешок пролабирует во вновь сформированное окно. В данном случае нет необходимости поводить канюлирование нижней слезной точки и по канюле проводить разрез слезного мешка. Разрез проводится серповидным скальпелем сверху вниз. Боковая стенка слезного мешка резецируется по вновь сформированному костному окну. 7. Следующим этапом является промывание мешка через нижнюю или верхнюю слезные точки. 8. Для профилактики раннего спаечного процесса нами также применяется новая методика тампонирования полости носа. Под среднюю носовую раковину вводится напальчник, отрезанный от резиновой перчатки. На верхушке которого делаются множественные мелкие отверстия и полость е заполняется левомиколем. Таким образом, предложенная модификация эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии является наименее травматичной,физиологичной и позволяет достигнуть положительных клинических результатов. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ эндоназальной дакриоцисториностомии,заключающийся в формировании костной пластинки с сохранением переднего слезного гребешка лобного отростка верхней челюсти,отличающийся тем, что производят перемену операционного поля - формирование костного окна под средней носовой раковиной на костном шве лобного отростка верхней челюсти и слезной кости с сохранением заднего слезного гребешка.