Способ хирургического лечения поперечного плоскостопия с метатарзалгией и отклонением первого пальца кнаружи

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ третей плюснеклиновидных и четвертого плюснекубовидного сочленений с углом открытым к тыльной поверхности. Сопоставление фрагментов в резецированных сочленениях обеспечивает плантаризацию первой плюсневой кости,дорсализацию головок второй, третей и четвертой плюсневых костей с восстановлением арочного строения поперечного свода стопы. Стабильный остеосинтез плюснеклиновидных сочленений одной пластиной с угловой стабильностью прочно фиксирует восстановленный поперечный свод стопы. Артродез костей предплюснеплюсневых сочленений надежно препятствует возникновению рецедива деформации чем остеотомии плюсневых костей в отдельности. Стабильный остеосинтез пластиной позволяет отказаться от внешней иммобилизации стопы, сокращает сроки лечения и длительность нетрудоспособности. Способ применен при лечении четырех больных с поперечным плоскостопием с метатарзалгией ис хорошим клиническим эффектом.(76) Жанаспаев Амангазы Масалимович Жанаспаева Галия Амангазиевна Жанаспаев Тимур Маратович(56) Ортопедия. Национальное руководство Москва ГЭОТАР-Медиа, 2008 г(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ С МЕТАТАРЗАЛГИЕЙ И ОТКЛОНЕНИЕМ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КНАРУЖИ(57) Способ относится к медицине, а именно к травматологии ортопедии, может использоваться при хирургическом лечении поперечного плоскостопия с мататарзалгией и отклонением первого пальца кнаружи. Для восстановления естественного арочного расположения плюсневых костей в поперечном своде среднего и переднего отдела стопы производят резекцию первого плюснеклиновидного сочленения с углом открытым кнаружи и к подошвенной поверхности, второй и Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения поперечного плоскостопия с метатарзалгией и отклонением первого пальца кнаружи ( ). Известны способ лечения поперечного плоскостопия с метатарзалгией и, в котором после устранения наружного отклонения первого пальца производится стяжка стопы 1. В способе Коржа А.А., Яременко Д.А.(К оперативному лечению поперечной распластанности стопы и// Ортопедия,травматология и протезирование - 1972 - 4 - с.36) производится стяжка плюсневых костей трансплантатном проведенным через костные тоннели в дистальном отделе всех плюсневых костей. 2. Способ ЦИТО(Черкес-Заде Д.И.,Каменов И.С. Хирургия стопы - Москва Медицина- 1995 - с.120-122). После коррекции положения первого пальца и первой плюсневой кости производится стяжка первой и пятой плюсневых костей крупноячеистой лавсановой лентой шириной 20 мм проведенной по подошвенной поверхности плюсневых костей. Концы ленты обводят вокруг боковых поверхностейиплюсневый костей. 3. Способ Котельникова Г.П., Чернова А.А.,Чернова А.П. (Патент РФ 2195892 от 19.07.2000 г.). Стяжка производится первой и второй плюсневых костей алотрансплантатом проведенным вокруг шеек этих костей. 4. Остеотомии плюсневых костей с плантаридацией первой плюсневой кости и дорсализацией плюсневых костей ( и- , ,- цитируется по Карданову А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схемах и рисунках - Москва Медицина-М, 2012 с.124-128). Недостатки 1. Способ Коржа А.А., Яременко Д.А. Костные тоннели для трансплантата в тонких шейках -плюсневых костей значительно ослабляют их прочность, повышается возможность возникновения переломов. Трансплантат стягивает плюсневые кости в поперечной плоскости в то время как поперечный свод стопы имеет арочную конфигурацию. Головки плюсневых костей в нормальной стопе расположены выше головокиплюсневых костей в поперечной плоскости. 2. Способ ЦИТО формирует арочное строение поперечного свода стопы. Однако при многолетнем опыте его применения отмечена высокая частота осложнений (18,2), причем у каждого третьего из них возник переломплюсневой кости. 3. Способ Котельникова Г.П., Чернова А.А.,Чернова А.П. Сближая головкииплюсневых костей он устраняет поперечную распластанность только в медиальном крае стопы, на средний и латеральный отдел передней части стопы воздействия не оказывает. Способ не предусматривает восстановления арочного строения поперечного свода стопы. 2 4. Остеотомии поивосстанавливая арочное строение стопы не оказывает воздействия на поперечную распластанность стопы особенно медиальной девиациейплюсневой кости,являющийся причинойи одним из ведущих компонентов поперечного плоскостопия. За прототип взят способ Котельникова Г.П.,Чернова А.П., Лосева И.И., Распутина Д.А.,(Ортопедия, национальное руководство - Москва ГЭОТАР-Медиа,2008 с.654-655) предусматривающая клиновидную резекцию проксимального концаплюсневой кости с основанием кнаружи и к подошвенной поверхности иплюсневой кости - основанием к подошвенной поверхности, стяжку-плюсневых костей аллотрансплантатом. Однако при осуществлении способа имеет следующие недостатки 1.Способ предусматривает устранение поперечной распластанности только в медиальном крае поперечного свода стопы, средний и наружный отделы остаются некоррегированными. 2. Резекция основанияплюсневой кости с углом открытым к подошвенной поверхности и стяжка-плюсневых костей делают невозможным восстановления арочного строения поперечного свода стопы. 3. Не предусмотрена фиксация плюснеклиновидных сочленении современными средствами блокируемого остеосинтеза. Целью изобретения является одномоментное восстановление естественного арочного строения свода переднего отдела стопы, устранение поперечной распластанности, сокращение срока лечения, уменьшения частоты осложнении и рецидивов. Сущность заявленного способа заключается в следующем. Мобилизируют основание плюсневых костей путем резекции первого плюснеклиновидного сочленения с углом наклона к подошве и кнаружи, - плюснеклиновидных иплюснекубовидного сочленений с углом открытым в тыльную сторону. При этом первая плюсневая кость в плюснеклиновидном сочленении устанавливают так, что е головка опускается в положении плантаризации и устраняют е медиальную девиацию,-плюсневые кости устанавливаются в положении дорсализации. Поперечную распластанность стопы устраняют стягивая плюсневые кости цапкой Вагнера. Плюсневые кости в положении коррекции временно фиксируют к клиновидным и кубовидной костям спицами. По внутреннему краю первого плюснеклиновидного сочленения устанавливают пластину с угловой стабильностью и фиксируют к клиновидным костям двумя блокирующими винтами к основанию плюсневых костей двумя блокирующими винтами. Четвертую плюсневую кость фиксируют к кубовидной 3,5 мм. винтом. Спицы удаляют. Стабильная фиксация позволяет отказаться от гипсовой иммобилизации. Принципиальное отличие предлагаемого способа от известного заключается в клиновидной резекции- плюснеклиновидныхплюснекубовидного сочленений с углом открытым к тыльной поверхности стопы с последующей их дорсализацией, что создает арочное строение переднего отдела стопы. Одномоментная стяжка плюсневых костей цапкой Вагнера устраняют поперечную распластанность стопы и фиксация пластиной с угловой стабильностью закрепляют стабильно достигнутую коррекцию переднего отдела стопы. На фиг.1 представлены компоненты восстановления капсулярно-связочного баланса первого плюснефалангового сочленения путем выкраивания языкообразного лоскута 1 с внутренней части капсулы первого плюснефалангового сочленения, удаления экзостоза 2, релиз капсулы сустава снаружи 3. На фиг.2 - показано устранение вывиха сесамовидных костей 4,5, фиксация первого пальца в коррегированном положении к плюсневой кости 6. На фиг.3 схема резекции-плюснеклиновидных иплюснокубовидного сочленений во фронтальной плоскости. На фиг.4 схема резекции-плюснеклиновидных иплюснокубовидного сочленений в сагитальной плоскости. На фиг.5 - схема остеосинтеза после резекции плюснокубовидного сочленений с восстановлением поперечного свода стопы. Способ выполняют следующим образом. Производят разрез по медиальной поверхности первого плюснефалангового сочленения с обнажением капсулы сустава. Рассечение капсулы производят снутри(фиг.1) выкраивая языкообразный лоскут с основанием на основной фаланге 1. Далее производят экзостозэктомию 2,релиз капсулы (рассечение) передней, задней и наружной сторон 3. Устраняют вывих сесимовидных костей (фигура 2) и 5 и осуществляют временную фиксацию спицей 6. Языкообразный лоскут капсулы в положении натяжения подшивают трансоссально к шейке первой плюсневой кости. Рану послойно ушивают. Второй разрез кожи производят по передневнутренней поверхности первого плюснеклиновидного сочленения. Скальпелем рассекают капсулу сустава по всему периметру сочленения. Остеотомом производят резекцию(фиг.3 и фиг.4) первого плюснеклиновидного сочленения с углом открытым в латеральную сторону и к подошвенной поверхности. Третий разрез производят между плюснеклиновидными сочленениями и производят резекцию плюснеклиновидных сочленений с углом открытым к тыльной поверхности. При наличии гиперкератоза под головкойплюсневой кости производят резекциюплюснекубовидного сочленения с углом открытым к тыльной поверхности из разреза протяженностью 1,5 см над сочленением. После этого производят латерализацию, плантаризацию первой плюсневой кости опуская головку к подошвенной поверхности и смещая дистальный конец плюсневой кости кнаружи. Дорсализация головок - иплюсневых костей производят приподнимая их головки. Цапкой Вагнера плюсневые кости сближают и временно фиксируют плюсневые кости к костям предплюсны спицами. По внутренней поверхности первого плюсноклиновидного сочленения устанавливают пластину с угловой стабильностью (фиг.5) и вводят 2 блокируемых винта в клиновидные кости и 2 винта в основания плюсневых костей.плюснекубовидное сочленение фиксируют 3,5 мм винтом ввдененым с основания плюсневой кости в кубовидную. Раны послойно ушивают. Ходьбу разрешают на 2 сутки в туфлях Барука второго типа. Активные движения в голеностопном суставе начинают на 3 сутки. Пассивные движения пальцев с помощью рук на 5 сутки. Спицу с первого плюснефалангового сочленения удаляют на 10-12 сутки при снятие швов из ран. Активные движения пальцев стоп производят через 3 недели после операции. Туфли Барука используют от 4- до 6 недель. Преимущество предложенного способа перед известными заключается в следующем. Способ обеспечивает восстановление естественной арочности и поперечной архитектоники переднего отдела стопы. Использование остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью позволят воздержаться от внешней иммобилизации гипсовой повязкой и в раннем послеоперационном периоде приступить к восстановлению подвижности суставов стопы. Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у 4 пациентов с поперечным плоскостопием истепени. Пример 1. Пациентка И. 60 лет, поступила в центр политравмы и ортохирургии на базе ГКП на ПХВ Городская больница 1 г. Астана 9 февраля 2015 года с диагнозом Поперечное плоскостопиестепени, метатарзалгия, вывих сесамовидных костей и 2-3 пальцев в плюснефаланговых сочленениях,состояние после операции Шеде-Брандеса в 2013 году. Деформация пальцев стопы отмечает с 1999 года. Состоит на диспансерном учете по поводу красной волчанки с 1997 года. В связи с невозможностью ношения обычной обуви,постоянные боли в стопе в г. Петропавловске в 2013 году произведена операция Шеде-Брандеса. Однако после операции боли не купировались, не может пользоваться обычной обувью, обратилась в центр политравмы и ортохирургии и была направлена на стационарное лечение. При госпитализации передний отдел стопы расширен, имеется тыльный вывих основных фаланг 2-3 пальцев в плюснефаланговых сочленениях. На подошвенной поверхности под головками 2-3 плюсневых костей болезненные гиперкератозы. На рентгенограмме дефект основания основной фаланги 1-го пальца,наружный вывих сесамовидных костей, медиальная девиация первой плюсневой кости под углом 20 10 февраля 2015 года вначале разрезом длиной 3,0 см в первом межплюсневом промежутке мягких тканей обнажена рубцово измененная капсула 1 плюснефалангового сустава и произведен релиз капсулы по наружной стороне вывихнутых сесамовидных костей и их вправление. Рана послойно ушита. Второй дугообразный разрез длиной 3,5 см произведен по передневнутренней поверхности первого плюснеклиновидного сочленения мягких тканей, обнажена капсула сустава и произведен релиз по всему периметру сустава. Остеотомом произведена клиновидная резекция сочленения с углом открытым кнаружи и к подошвенной поверхности. После этого произведено опущение головки первой плюсневой кости (плантаризация) и девиация кнаружи и временная фиксация спицей. Третий разрез длиной 3,5 см произведен между клиновидноплюсневыми сочленениями мягких тканей и произведена клиновидная резекция второй и третьей плюснеклиновидных сочленений с углом открытым в тыльную сторону. Произведена дорсализация головокиплюсневых костей. Цапкой Ванера прозведена сжатие поперечного свода стопы сближая первую и пятую плюсневые кости. На внутренней поверхности первого плюснеклиновидного сочленения установлена пластина с угловой стабильностью и введена 2 блокируемых винтов в клиновидные кости и 2 в основания плюсневых костей. Спица фиксировавшая первое плюснеклиновидное сочленение удалена (фиг.7). Раны послойно ушиты. По тыльной поверхности 2-3 плюснефаланговых сочленений произведены разрезы по 1,5 см мягких тканей. Сухожилие длинного разгибателя пальца отведено, произведено артротомия, релиз капсулы сустава, вправление основных фаланг и фиксация трансартикулярно проведенными спицей (фиг.7). Раны ушиты. Асептические повязки. На стопу одета туфли Барука. Ходьба с доболевой нагрузкой со 2-го дня. Активные движения в голеностопном суставе начато с 3 дня. Пассивные движения с помощью рук в первом плюснефаланговом сочленении начато после с 5-го дня после операций по 15-20 упражнений за один цикл. Число циклов в течение дня 6. Через 4 недели после операции удалены спицы со 2 и 3-го пальцев и начаты активные движения во всех плюснефаланговых сочленениях. Ходьба в туфлях Барука произведена в течение 6 недель, в дальнейшем в обычной обуви с ортопедической стелькой в течение 6 месяцев. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения поперечного плоскостопия с метатарзалгией и отклонением первого пальца кнаружи,включающий восстановление капсулярно-связочного баланса с устранением вывиха сесамовидных костей первого плюснефалангового сочленения, резекции первого плюснеклиновидного сочленения, отличающийся тем, что восстановление поперечного свода стопы производят дорсализацией головок-плюсневых костей,путем резекции плюснеклиновидных иплюснекубовидного сочленений с углом открытым к тыльной поверхности и стабильным остеосинтезом -плюснеклиновидных сочленений пластиной с угловой стабильностью установленной на медиальной поверхности первой клиновидной и плюсневой костей.