Способ лечения гнойных перитонитов

(51) А 61 В 1/313 (2006.01) 61 17/00 (2006.01) 61 17/04 (2006.01) 61 27/00 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН(72) Рысбеков Мырзабек Мырзашевич Бигалиев Мяди Хожаевич Есиркепов Махмуд Рахимович Оспанов Рамет Момбекович Жумагулов Копжан Нурбабаевич Есиркепова Алтын Махмудовна Баймедетов Рустем Есмырзаевич Есиркепов Марлен Махмудович Муканова Улжан Абильбековна Рысбеков Талгат Турарович(73) Есиркепов Махмуд Рахимович , Есиркепов Марлен Махмудович , Есиркепова Алтын Махмудовна(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПЕРИТОНИТОВ(57) Изобретение относится к абдоминальной хирургии, в том числе, лечению одного из грозного хирургического заболевания - распространенного гнойного перитонита, являющегося одной из главных проблем хирургической клиники любого уровня,дающий чрезвычайно большой процент летальности (до 50-80 и более процентов). Основным принципом лечения хирургической инфекции является антисептика, прежде всего ее механическая и химическая формы, т.е., удаление из организма и уничтожение патогенные микрофлоры путем воздействия дезинфицирующих растворов и удаление их вместе с патологической экссудацией, т.е,производство химико-механическая антисептики брюшной полости. Данная концепция стало основой предлагаемого способа лечения гнойных перитонитов, в т.ч. распространенных, заключающегося в устранении причины перитонитов, дренирования анатомических образований брюшной полости куда скапливаются патологические экссудации специальными дренажными устройствами АПА (предпатент 17729 РК от 15.09.2006, бюлл.9 комитета по правам интеллектуальной собственности МФ РК), с последующей кооптацией краев раны апробированным авторским техническим средством (патент 13864 от 15.08.2007 г., бюлл.9 комитета по правам интеллектуальной собственности МФ РК) для лечения ран после послойного ушивания ее в дальнейшем через 8-10 часов или на следующий день после первой операции вводятся дезинфицирующие растворы в брюшную полость через дренажные трубки предварительно приподняв брюшную стенку поэтапно начиная с верхнего этажа проводится вакуумная аспирация разбавленной патологической экссудации под общим обезболиванием. Можно повторить данную процедуру несколько раз в день с повторением при необходимости до чистых вод, т.е. можно за один сеанс произвести промывание брюшной полости 2-3 раза по показаниям, притом последующие отмывания производятся начиная с боковых каналов. Во время процедуры приподнимают головной конец кровати, авторское техническое средство не снимается. Предлагаемый способ прост в применении,доступен, приносит социально-экономический эффект и повысит престиж отечественной хирургической школы. 21755 Изобретение относится к хирургии, а именно может быть применен в абдоминальной хирургии для лечения гнойных перитонитов. Существует множество способов и различных технологий, предложенных для лечения гнойных перитонитов, которые приводят к летальности до 3040 больных заболевших этой грозной патологией в абдоминальной хирургии, а при генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности летальность достигает до 75-80 и даже 100 случаев(Гостищев В.К. с соавт Перитонит. М.Медицина,1992). Недостатками их является то, что ни один из предложенных способов не может удовлетворить практических врачей хирургов и поэтому продолжается поиск и нахождение отдельными врачами-хирургами все новых и новых способов и технологий в лечении гнойных,особенно распространенных перитонитов, которые у этих авторов дают более или менее удовлетворительные результаты, но однако, большинство из них зависят от наличия дорогостоящих специальных оборудований и технических средств, изготовленных в заводских условиях, достаточного количества необходимых лекарств, белковых препаратов и т.д. Близким к предлагаемому способу лечения гнойных перитонитов является процесс осуществления обработки брюшной полости металлическим инструментом для обработки ран - Брюсан брюшной саеитар, (далее инструмент Брюсан) по патенту 2153888 от 10.08.2000, содержащий корпус, подающий канал с форсункой и краном для подачи обрабатывающей жидкости и отсасывающий канал с краном для отвода жидкости, относящийся к медицинской технике и предназначенный для применения в эндо- и общей хирургии. Инструмент Брюсан состоит из корпуса,выполненного в виде полой трубки, внутренний канал которой соединен с краном и является надежным отсасывающим каналом, имеющим торцовые и боковые входные отверстия, а в отсасывающем канале размещен еще и подающий канал, выполненный в виде трубки малого диаметра со своим краном,форсунка при этом выполнена в виде вставляемой в подающий канал головки с прорезями и хвостовиком,при этом хвостовик имеет кривизну изгиба,обеспечивающую возможность удержания его в подающем канале за счет трения о его стенки, головка установки с образованием струйных каналов между ее прорезями и внутренней стенкой подающего канала или кольцевого канала, образуемого зазором между головкой и подающим каналом, что обеспечивает надежную подачу обрабатывающей жидкости, которая будет подаваться даже тогда, когда все каналыпрорези, допустим, окажутся засоренными, поскольку в этом случае под давлением жидкости или самим хирургом головка выдвигается вперед и жидкость будет подаваться по кольцевому каналу, что обеспечивает еще и регулировку подачи требуемого количества жидкости. При этом для удобства, краны для подачи обрабатывающей жидкости и для отвода жидкости расположены в разных полостях. 2 Работа инструмента осуществляется следующим образом инструмент подключается к подающей и отсасывающей системам, вводится в брюшную полость через троакар под наблюдением лапароскопа или на телеэкране, подводят к обрабатываемой поверхности органа и открывают кран, подают обрабатывающий раствор, которым через струйные каналы или кольцевой канал, образуемый головкой с подающим каналом, производят требуемую обработку,после чего или одновременно осуществляется отсос обработанной жидкости или гнойного содержимого,через торцевые и боковые отверстия отсасывающего канала при открытом кране и включенном вакуумнасосе. Недостатками данного способа санации брюшной полости при гнойном перитоните является сложность конструкции специального инструмента Брюсан по патенту 2153888 от 10.08.2000 г., практическая невозможность приобретения данного инструмента многими лечебными учреждениями, осуществляющих экстренную абдоминальную хирургическую помощь,невозможность изготовить данный инструмент из-за отсутствия на местах специализированных заводов медицинской техники, обязательная необходимость помощи опытного врача-эндоскописта для производства троакарной лапароскопии и введения инструмента в брюшную полость для осуществления санации брюшной полости, имеется опасность повреждения воспаленных органов брюшной полости троакаром, а также данным инструментом при производстве манипуляций, а также опасность повышения давления в брюшной полости газом при перитоните связи с необходимостью ввести инструмент Брюсан, что может привести к распространению инфекции за пределы брюшной полости, насильственно нарушая биологический лейкоцитарный барьер вокруг воспаленной брюшины. Отсутствие маневренности при распространенном гнойном перитоните и потребность повторного введения инструмента в различные участки возможного скопления патологической экссудации в области анатомического образования брюшной полости. Задачей изобретения является установление специальных дренажных устройств в анатомические образования брюшной полости - боковые каналы, в малый таз и другие области в зависимости от распространенности процесса. Во время лапаротомии после тщательной механико-химической обработки брюшной полости, она ушивается послойно наглухо и дополнительно кооптируются края раны техническим средством для недопущения вытекания через рану вводимой под определенным давлением дезинфицирующих жидкостей в брюшную полость в послеоперационном периоде, т.е., производство промывания брюшной полости, в закрытом режиме,дезинфицирующими растворами до чистых вод. Сущность изобретения поясняется приложениями,где в приложении 1 -дренажи АПА - активнопроточно-аспирационный дренаж по предпатенту 17729, извлечение из описания изобретения,опубликованный в бюллетене 9 от 15.09.2006 г. Комитета по правам интеллектуальной собственности 21755 МФ РК и в приложении 2, извлечение из описания изобретения 13864, опубликованный в бюллетене 8 от 15.08.2007 г. Универсальное устройство для лечения ран - аппарат Есиркепова Технический результат - очищение брюшной полости от патологической экссудации при распространенном гнойном перитоните достигается тем, что после устранения источника гнойного перитонита широкой срединной лапаротомией под общим обезболиванием (аппендэктомия, ушивание ран кишечника, прободной язвы желудка и 12 п/кишки, холецистэктомия и т.д.) все анатомические образования брюшной полости - поддиафрагмальные пространства, подпеченочная область, боковые каналы, таз и другие участки, куда может скапливаться патологическая экссудация при прогрессировании перитонита дренируются дренажами - АПА и лапаротомная рана послойно ушивается наглухо и она дополнительно жестко кооптируются авторским техническим устройством и в послеоперационном периоде при помощи его максимально приподнимается брюшная стенка и в брюшную полость вводятся дезрастворы и производится аспирация разбавленной патологической экссудации из брюшной полости, через дренажи АПА,поэтажно, начиная с верхнего и при диффузных перитонитах дренируются и очищаются только пораженные области брюшной полости. Предлагаемый способ лечения распространенных гнойных перитонитов осуществляется следующим образом под общим обезболиванием производится широкая срединная лапаротомия и после удаления электроотсосом патологической экссудации устраняется источник перитонита, как аппендэктомия или ушивание перфоративной язвы желудка, резекция некротизированной петли кишечника и т.д., вводится в корни брыжеек тонкого и толстого кишок теплого 0,25 раствора новокаина по 200,0-250,0 мл и тщательно начинают отмывать брюшную полость дезинфицирующими растворами, фибринные пленки удаляются остро и тупо только по возможности и далее через контрапертурные раны - вставляются в анатомические образования брюшной полости, т.е. в места возможного скопления патологической экссудации, дренажные устройства АПА и фиксируются создавая герметичность ушиванием и со стороны брюшины и со стороны кожи и далее лапаротомная рана послойно ушивается наглухо и дополнительно кооптируются ее края при помощи аппарата авторской конструкции и за которое в послеоперационном периоде при продолжающемся перитоните приподнимается и вводится дезинфицирующие растворы в брюшную полость максимально под давлением. Перемешивание этих растворов вместе с патологической экссудацией происходит путем поворота туловища больного в стороны несколько раз и начиная с верхнего этажа живота, начинают производится активное отсасывание жидкой смеси из брюшной полости вакуум-отсосом с дополнительным введением и отсасыванием до чистых вод полностью все этажи брюшной полости,при этом остальные трубки дренажей АПА перекрываются. Такую процедуру повторяют 2-3 раза и в конце через трубки дренажей АПА в брюшную полость вводят 0,25 теплый раствор новокаина по 15- 20,0 мл, с антибактериальными препаратами,например, антибиотиками в допускаемых дозах. Во время сеанса очищения брюшной полости постепенно головной конец кровати приподнимается и опускается передняя брюшная стенка. Общее лечение по показаниям продолжается постоянно независимо от того, что брюшная полость промывается или нет. При улучшении состояния,появлении перистальтики кишечника и отхождения газов, появлении аппетита пациента, нормализации температуры тела и улучшения других показателей гомеостаза,дренажные устройства АПА извлекаются поочередно, начиная с верхнего этажа,предварительно, промывая дезрастворами малыми порциями. Устройство авторской конструкции перед каждым сеансом очищения подтягивается еще более кооптируя края раны и далее не снимается до полного заживления послеоперационной раны и отсутствия нагноения по лигатуре. Предлагаемый способ лечения гнойных перитонитов прост в применении, не требует специальной медицинской техники сложной конструкции и не требуется большого количества дорогостоящих лекарственных средств и предлагаемые авторские технические средства могут быть без особого труда изготовлены, легко и свободно на местах и освоены и применены на практике любого лечебного учреждения, где оказывается плановая и экстренная абдоминальная хирургическая помощь при заболеваниях органов брюшной полости. Авторские технические средства могут быть изготовлены из простых подручных материалов и не требуют больших экономических затрат, принося лечебный, экономический и социальный эффекты,снижая летальность больных от самого серьезного и грозного хирургического заболевания брюшной полости с большим процентом летальности,являющегося главной проблемой всех поколений хирургов начиная от ее истоков до настоящего времени. Способ лечения гнойных перитонитов Приложение 1 Извлечение из описания изобретения к предварительному патенту 17729 Дренажное устройство АПА Бюллетень 9 от 15.09.2006 г. Дренажное устройство АПА изготовляется следующим образом, как указано на фиг.1,2 и 3 берется диаметром 5-7 мм цельная полихлорвиниловая или силиконовая или другая медицинская трубка 1 достаточной длины, которая сложится почти ровно на два путем вырезки ослабляющего отверстия 2, например, в центре трубки и срезаются заостренные участки на конце дренажа в изгибе, создавая тупой конец 3 в виде усеченного конуса, а противоположные свободные концы 4 трубок должны выступать примерно на 5060 мм над кожей через контрапертурную рану 5 на стороне от операционной раны 6 и ближе к концу 3 трубок, например, на расстоянии 15-20 мм, вырезаются отверстия 7 на 1-2 мм больше диаметра трубки,которые при сложении трубки в двое должны 3 21755 зеркально расположиться друг-другу на внутренних сторонах трубок 1, и все это является рабочей частью 8 дренажного устройства АПА, которая вставляется в очаг 9 скопления патологической экссудации и сложенные трубки 1 фиксируются нерассасывающей лигатурой 10, например, капроновой леской,- 0,4-0,5 мм, достаточной длины, например 300-400 мм, путем завязывания 11 на расстоянии 10-15 мм от отверстий 7 на рабочей части 8 устройства с оставлением концов нитей для вторичного завязывания 12 обеих трубок 1 на месте фиксации дренажного устройства АПА к коже у контрапертурной раны 5, больного путем прошивания к коже, несколько подтянув, с целью препятствия миграции устройства. Дренажное устройство АПА используется таким образом вставив рабочую часть 8 в очаг скопления патологической экссудации 9 вводится через одну трубку шприцами стерильная дезинфицирующаяся жидкость, а от второй трубки на 1-2 секунд позже начинается активная принудительная аспирация отсосом (шприцом, хирургическим отсасывателем,водоструйным насосом и т.д.), скопившиеся экссудации вместе с введенной жидкостью, которая разбавляет патологическую экссудацию (гной,фибрины и детриты), а при затруднении оттока нужно менять очередность введения и отсасывание жидкостей по трубкам. Регулируется частота манипуляции в зависимости от выведения патологической экссудации из очага скопления и продолжительность как обычно, до чистых вод, а удаление дренажа определит степень прекращения скопления в очаг патологической экссудации и улучшение состояния больного, т.е. при снятии проявления клиники интоксикации, улучшения лабораторных анализов и т.д. Обычно длится процедура до 3-5 суток. При обучении ухаживающих больного родных и близких, промывание дренажного устройства АПА и уход за ним затруднений не бывает, наоборот,высвобождается медицинский персонал поста отделения для занятия другими многочисленными работами. Способ лечения гнойных перитонитов Приложение 2 Извлечение из описания изобретения к патенту 13864 Универсальное устройство для лечения ран аппарат Есиркепова Бюллетень 8 от 15.08.2007 г. Аппарат Есиркепова и принцип его применения поясняются чертежами на фиг.1 - общий вид аппарата в сборе на фиг.2 - аппарат до натягивания лигатур, с переставленными стержнями в соответствии с шириной раны на фиг.3 - аппарат после натяжения лигатур на фиг.4 - подвижные планки с лодочками и полулодочками с видами сбоку и с торцов. Аппарат Есиркепова состоит из 2-х стержней 1 с многозаходными резьбами на концах, например, до одной трети длины стержней с обеих сторон,соединенные между собой подвижными планками 2,фиксированными между обычными металлическими техническими гайками 3, например, шестигранными, с резьбами, соответствующие резьбам стержней, а подвижные планки имеют отверстия - 4 и подушечки 4 лодочки 5 или полулодочки - 5 а для свободного скольжения и предупреждения травмы кожи больного при передвижении планок во время применения аппарата. Работает аппарат Есиркепова следующим образом хирург после соответствующей обработки и достаточно глубокого местного обезболивания краев ран - 6 или общего обезболивания при эвентрациях - 7 с обширными разошедшими краями, после достаточного адекватного туалета раны брюшной полости и хирургической обработки с удалением только девиталиризированных мягких тканей и гнойно-фибринозных налетов и для предупреждения нагноения и расхождения краев ран после длительной обширной лапаротомии, до наложения традиционных послойных швов, непрерывно со средним шагом,например, 3-4 см прошивается кожа с захватом мышц брюшной стенки (не проколоть брюшину) вдоль раны с обеих сторон на расстоянии 3-4 см от ее края прочными стерильными парными шовными нитями - 8 достаточной толщины и длины, например, длиннее длины раны в 1,5-2 раза, двойной капроновой леской диаметром 0,6-0,7 мм., после чего концы нитей завязываются к подвижным планкам несколько натягивая, закрутив центральные гайки ближе к середине стержней и после этого накладываются послойно швы на операционную рану и затем при помощи гаечных ключей натягиваются лески, плотнее прижимая края раны друг-другу. Аппарат Есиркепова применяется независимо от состояния больных и раны, т.к., после применения его быстро улучшается состояние больных и раны,больной становится активным. Если имеются легочные осложнения у больных до применения аппарата, а также имеются затрудненное дыхания после применения его, то за концы штырей аппарата при помощи веревочек приподнимается брюшная стенка к импровизированной балканской раме или же к спинкам кровати больного, при этом дышать больной станет свободно и быстро состояние его улучшится. После чего разрешается больному садиться, далее вставать и ходить как после лапароскопической операции. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения гнойных перитонитов,заключающийся в принудительном отмывании брюшной полости через дренажные трубки дезинфицирующими растворами в послеоперационном периоде в закрытом режиме, отличающийся тем, что брюшная полость дренируется специальными дренажными устройствами и края лапаротомной раны жестко смыкаются дополнительно авторским техническим устройством и отмывается брюшная полость дезинфицирующими растворами поэтапно начиная с верхнего этажа через установленные дренажные устройства путем активной аспирации разбавленной патологической экссудации, притом передняя брюшная стенка предварительно приподнимается вверх подтягивая через авторское устройство, увеличивая объем брюшной полости для свободного введения большого количества 21755 дезинфицирующих растворов уменьшая отрицательное влияние повышенного внутрибрюшинного давления на воспаленные органы брюшной полости. 2. Способ лечения по п.1, отличающийся тем, что при поэтапной аспирации патологической экссудации постепенно приподнимается поэтажно головной конец постели больного, через авторское техническое средство.