Способ цифровой рентгенографии гайморовых пазух

(51) 61 6/00 (2009.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Следует признать, что метод функциональной эндоскопической ринохирургии, хотя и считается новым, но в действительности представляет собой современное развитие эндоназальной хирургии по производили сдавливание раковины. Достигалось уменьшение е объема, но сохранялась при этом целостность слизистой раковины Смещалась оперированная перегородка носа к средней носовой раковине, с которой проводились предыдущие манипуляции. Гипотрофированную среднюю носовую раковину смещали к перегородке носа до полного обозрения крючковидного отростка,естественного соустья,клеток решетчатого лабиринта. Обычно крючковидный отросток при этой патологии прижат либо к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи, либо к передней решетчатой буле, при этом плотно прикрывалось естественное соустье и нарушался отток из верхнечелюстной пазухи. Изогнутый назад пуговчатый зонд заводили за свободный край крючковидного отростка и оттягивали его максимально медиально, при этом стараясь сохранить его целостность. Данная манипуляция необходима для идентификации и осмотра устья верхнечелюстной пазухи. Прямые щипцы Блэксли проводили спереди назад и выкусывали по направлению назад и вниз участок слизистой размером 0,7-0,8 см позади естественного соустья. Как правило, этот участок является дубликатурой слизистой гайморовой пазухи и слизистой полости носа. При наличии двух и более соустьев проводилось их объединение и формирование одного большого соустья. Отсосом проводили эвакуацию патологического содержимого пазухи,убирались имеющиеся кисты, полипы и инородные тела. Предложенный метод модифицированной эндоскопической ринохирургии применялся у госпитализированных в ЛОР-отделение 1-й городской клинической больницы г. Астана больных хроническим гнойным риносинуситом. описал метод вскрытия верхнечелюстных пазух через средний носовой ход. Еще через 5 лет, то есть в 1892-м году,.описал эту методику более детально и стал широко использовать ее в своей практике. Однако, позже от методики слепого вскрытия отказались из-за выявившейся опасности повреждения стенки орбиты. Эндоскоп в ринологии был впервые использован.(76) Аженов Талапбек Муратович Хамзабаев Жангали Хамзабаевич Тулебаев Райс Кажкенович Кудасов Темиргали Рахимжанович(56) Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях // Л. Медицина, 1987, с.520(54) СПОСОБ ЦИФРОВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГАЙМОРОВЫХ ПАЗУХ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Задачей изобретения является разработка способа модифицированной гайморотомии. Достигаемый технический результат в результате модификации способа заключается в следующем укорочение длительности клинически выраженного затруднения носового дыхания, отка и гиперемии слизистой оболочки, быстрее исчезают послеоперационное отделяемое в виде сгустков фибрина и раневого детрита, более раннее восстановление мукоцилиарного клиренса и водородного показателя. Для проведения эндоскопического хирургического вмешательства с целью санации очага хронического воспаления и восстановления функциональной анатомии полости носа нами было предложено проведение хирургического вмешательства модицифированным способом Проводилась эндоскопическая подслизистая резекция перегородки носа под контролем оптики 0 гр. Особенность данной операции заключалась в том, что резецировался костный и хрящевой отдел перегородки носа до полной визуализации остеомеатального комплекса. Гипертрофированная средняя носовая раковина прокалывалась скальпелем по переднему краю в направлении спереди назад. Затем костными плоскими щипцами в 1901-м году, когда автор слегка модифицировал уже применявшийся в урологии цистоскоп для осмотра полости носа и верхнечелюстной пазухи через наложенное в областиотверстие. Наш собственный опыт привел нас к убеждению в том, что традиционные методы эндоскопической ринохирургии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,Козлов В.С., Лопатин А. С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия // Москва,2003, с. 188-193.) также не лишены недостатков многоэтапность оперативного вмешательства и длительные клинически выраженные симптомы ХГРС. В связи с этим мы разработали собственные подходы к ринохирургическим вмешательствам с использованием эндоскопической техники. Задачей изобретения является разработка способа модифицированной гайморотомии. Достигаемый технический результат в результате модификации способа заключается в следующем укорочение длительности клинически выраженного затруднения носового дыхания, отка и гиперемии слизистой оболочки, быстрее исчезают послеоперационное отделяемое в виде сгустков фибрина и раневого детрита, более раннее восстановление мукоцилиарного клиренса и водородного показателя. В нашей модификации метод использовался следующим образом. Под наркозом или под местной инфильтрационной анестезией проводили тщательный осмотр полости носа жестким эндоскопом 0 и 30 градусов. При осмотре выявляли наличие следующих изменений полости носа 1. Выраженное искривление перегородки носа,не позволяющее провести осмотр состояния остеомеатального комплекса из-за его кривизны 2. Викарную гипертрофию нижней и средней носовой раковин на противоположной стороне 3. При этом, как правило, отмечался пневматический вид строения гипертрофированной средней носовой раковины 4. Нижняя носовая раковина увеличена за счет гипертрофии слизистой, а также увеличенного е костного остова. Как правило,наличие вышеописанных изменений полости носа,очевидных при проведении эндоскопического обследования, нами предварительно уже было диагностировано при компьютерно-томографическом исследовании (КТ). Также на КТ-исследовании диагностировалось наличие экссудата в верхнечелюстной пазухе на стороне искривления. Структуры остеомеатального комплекса имели асимметричное строение. Обычно мы находили следующую тетраду облигатных изменений 1. На стороне искривления средняя носовая раковина небольших размеров, сплющена, прижата перегородкой носа к клеткам решетчатого лабиринта 2. Клетки решетчатого лабиринта также имеют небольшие размеры полостей 3. Крючковидный отросток не дифференцируется 2 4. Нижняя носовая раковина поджата к медиальной стенке гайморовой пазухи. Вместе с тем, у подавляющего большинства обследованных нам удавалось выявить наличие дополнительных изменений, проявлявшихся тем,что 1. На противоположной стороне средняя носовая раковина была увеличена в размерах, имея воздушное строение. 2. Крючковидный отросток хорошо дифференцировался, и на КТ снимке были видны его костные структуры. 3. Естественное соустье находилось под крючковидным отростком, обозримо просвет достаточный. 4. Клетки решетчатого лабиринта были пневматизированы, и дифференцировались костные перегородки. Для проведения эндоскопического хирургического вмешательства с целью санации очага хронического воспаления и восстановления функциональной анатомии полости носа нами было предложено проведение хирургического вмешательства модифицированным способом 1. Проводилась эндоскопическая подслизистая резекция перегородки носа под контролем оптики 0 гр. Особенность данной операции заключалась в том, что резецировался костный и хрящевой отдел перегородки носа до полной визуализации остиомеатального комплекса 2.Гипертрофированная средняя носовая раковина прокалывалась скальпелем по переднему краю в направлении спереди назад. Затем костными плоскими щипцами производили сдавливание раковины. Достигалось уменьшение е объема, но сохранялась при этом целостность слизистой раковины 3. Смещалась оперированная перегородка носа к средней носовой раковине, с которой проводились предыдущие манипуляции. 4. Гипотрофированную среднюю носовую раковину смещали к перегородке носа до полного обозрения крючковидного отростка, естественного соустья, клеток решетчатого лабиринта. Обычно крючковидный отросток при этой патологии прижат либо к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи,либо к передней решетчатой буле, при этом плотно прикрывалось естественное соустье и нарушался отток из верхнечелюстной пазухи. 5. Изогнутый назад пуговчатый зонд заводили за свободный край крючковидного отростка и оттягивали его максимально медиально, при этом стараясь сохранить его целостность. Данная манипуляция необходима для идентификации и осмотра устья верхнечелюстной пазухи. 6. Прямые щипцы Блэксли проводили спереди назад и выкусывали по направлению назад и вниз участок слизистой размером 0,7-0,8 см позади естественного соустья. Как правило, этот участок является дубликатурой слизистой гайморовой пазухи и слизистой полости носа. 7. При наличии двух и более соустьев проводилосья их объединение и формирование одного большого соустья. 8. Отсосом проводили эвакуацию патологического содержимого пазухи, убирались имеющиеся кисты, полипы и инородные тела. 9.Для профилактики рестенозирования вновь сформированного соустья верхнечелюстной пазухи мы использовали методику постоянного фиксирования оперированной перегородки носа и гипотрофированной средней носовой раковины к средней носовой раковине на противоположной стороне путем прошивания обеих раковин и перегородки носа одиночным матрацным швом. Данная методика позволяла фиксировать перегородку носа вместе с гипотрофированной средней носовой раковиной на некотором расстоянии от сформированного соустья. Как правило, при операциях с такими формами искривлений перегородки носа в раннем послеоперационном периоде мы отмечали, что оперированная перегородка носа находилась некоторое время в прежнем положении, и только спустя длительное время смещалась к середине носа. Как правило, рестенозирование отмечалось именно в этот период вследствие недостаточности вновь сформированных соустьев за счет ранних фибриновых отложений. 10. Для профилактики рестенозирования тампонирование полости носа проводилось с применением перфорированного латексного контейнера, наполненного левомиколем, под гипотрофированную среднюю носовую раковину. Предложенный метод модифицированной эндоскопической ринохирургии применялся у госпитализированных в ЛОР-отделение 1-й городской клинической больницы г. Астана больных хроническим гнойным риносинуситом. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения 35 больных 1-й основной группы, которым применялся метод модифицированной эндоскопической ринохирургии, и 32 больных 2-й основной группы, которым применялся метод традиционной эндоскопической ринохирургии, с классической наружной ринохирургией, показал что, основные показатели эффективности лечения имеют достоверную разницу по сравнению с контрольной группой. Так, клинически выраженное затруднение носового дыхания отмечалось в 1-й основной группе в течение 3,90,2 дня, что было в 1,9 раза короче, чем в группе сравнения (7,40,5 дня) при достоверности указанного различия(Р 0,001). Аналогичным образом, клинически выраженное затруднение носового дыхания отмечалось в 2-й основной группе в течение 4,90,2 дня, что было в 1,5 раза короче, чем в группе сравнения (7,40,5 дня) при достоверности указанного различия (Р 0,01). Вместе с тем, при использовании модифицированной методики ФЭРХ затруднение носового дыхания исчезало достоверно скорее, чем при использовании традиционного способа ФЭРХ (Р 0,05). Аналогичная закономерность была нами отмечена и при анализе других симптомов ХГРС. Так, отк и гиперемия слизистой оболочки исчезали в основной группе в 1,7 раза быстрее по сравнению с контролем(Р 0,01). Послеоперационное отделяемое в виде сгустков фибрина и раневого детрита исчезало в основной группе уже на 4-е сутки после начала лечения, в среднем, к 4,0-4,3 дню. В то же время его наличие в группе сравнения прослеживалось вплоть до 6-х суток, в среднем отмечаясь в течение 5,90,3 дня. Различие составило 1,6-1,9 сут и было также статистически достоверным(Р 0,05). Использование предложенного подхода позволило сократить сроки дренирования в 1,4 раза - с 5,80,3 дней в контрольной группе до 4,10,4 дней в 1-й основной группе, и 5,1 0,3 дней во второй основной группе(Р 0,01),Для того, чтобы оценить эффективность оперативного вмешательства более детально, и убедиться в патогенетической обоснованности выбранного оперативного подхода, мы провели исследование таких функциональных параметров слизистой оболочки полости носа, как длительность мукоцилиарного клиренса, изменения водородного показателя и локальной температуры слизистой оболочки полости носа. Исследования проводились на 3-й и 6-е сутки после оперативного вмешательства, а затем сравнивались с исходными величинами,регистрируемыми до операции. Через месяц после выписки больные приглашались на контрольное обследование, в ходе которого вышеуказанные исследования повторялись согласно разработанному нами протоколу. В первые 3 суток наблюдения у больных обеих сравниваемых групп показатели МЦК достоверно не отличаясь друг от друга (Р 0,1),имели тенденцию к повышению в 1,8 по сравнению с показателями у здоровых лиц (10,11,1 мин). Через 30 суток после проведенного лечения длительность МЦК в 1-й основной группе, которые были прооперированы разработанным нами модифицированным методом ФЭРХ, была наиболее приближена к нормальным показателям и составила 12,00,3 мин (Р 2 0, 1 ). Напротив, в группе сравнения она все еще достоверно отличалась от параметра здоровых лиц - 14,30,2 мин (0,001). Представленные данные свидетельствуют о более раннем восстановлении в 1-й основной группе такого функционального параметра слизистой как МЦК. В таблице 1 представлена динамика изменений водородного показателя у больных ХГРС в динамике лечения. Таблица 1 Динамика изменений водородного показателя у больных ХГРС в послеоперационном периоде Примечание Р 2 - достоверность различий между показателями 1-й и 2-й основной группдостоверность различий между показателями 1-й и 2-й основной групп и группой контроля. Представленные данные, отражающие наиболее грубые физические изменения состояния слизистой оболочки носа при ее гнойном воспалении показывают, что восстановление показателей в 1-й и 2- й основных группах происходило несколько быстрее, однако статистической достоверности между исследуемыми г руппами в данном случае нам обнаружить не удалось. В таблице 2 представлена динамика изменений локальной температуры слизистой оболочки полости носа у обследованных больных ХГРС в динамике их лечения. Таблица 2 Динамика изменений локальной температуры слизистой оболочки полости носа у больных ХГРС в послеоперационном периоде Примечание Р 2 - достоверность различий между показателями 1-й и 2-й основной группдостоверность различий между показателями 1-й и 2- й основной групп и группой контроля Анализ представленных в таблице данных показал статистическую недостоверность разницы показателей в ходе лечения по сравнению с группой здоровых лиц. Так, на 3-е сутки в основной группе и в группе сравнения локальная температура 4 слизистой составила 35,90,3 С. На 6-е сутки в основной группе данный показатель составил 35,435,6 С, а в группе сравнения - 35,60,2 С, что имело недостоверные отличия между собой и по сравнению с группой контроля (здоровые лица 33,90 Д С). Аналогичная тенденция прослеживалась нами и через месяц после выписки больных из стационара, то есть локальная температура в группе ФЭРХ была более близка по своим значениям к группе здоровых лиц, что было расценено нами, как отсутствие воспаления. Таким образом, в основных группах нами наблюдалась более выраженная динамика восстановления нормальной локальной температуры слизистой, что хоть и не достоверно, но все же свидетельствовало о преимуществах используемого нами модифицированного метода ФЭРХ. Динамика изменений микрофлоры содержимого носовых пазух является одним из наиболее информативных критериев в оценке эффективности оперативного лечения больных Х Г Р С. Забор отделяемого, как правило, проводили в первые сутки при госпитализации, на 6-й день после операции, и через месяц после выписки во время контрольного осмотра. Результаты проведенных исследований представлены в таблице 3 Частота обнаружения различных микроорганизмов у больных ХГРС в в послеоперационном периоде Из представленной таблицы следует, что уже на 6-й день после проведения предложенного алгоритма лечения в динамике основных групп имеются достоверные отличия от контрольной, при этом наиболее эффективным оказалось лечение,проведенное в группе больных, оперированных с применением модифицированной нами методики ФЭРХ. Так, в основной группе на 6-й день высеваемость стафилококковой культуры отмечалась нами у 11,45,4, в то время как в контрольнойгруппе аналогичный показатель составил 14,45,9 (Р 0,05). Через месяц после выписки отличия сохранялись в пользу показателей основной группы. Высеваемость стрептокковой флоры в обеих группах достоверно не отличалась, и в динамике снижалась по ходу проводимого лечения. Аналогичная тенденция наблюдалась нами и в показателях высеваемости энтеробактерий. В основных группах более лучшие результаты отмечены в высеваемости микробных ассоциаций. Через месяц после выписки в 1-й основной группе данный показатель составлял 25,77,4, в контрольной - лишь 14,76,0 (Р 0,05). Вышеуказанные данные свидетельствуют об эффективности предложенного нами модифицированного способа ФЭРХ по сравнению с традиционным. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ цифровой рентгенографии гайморовых пазух, включающий получение снимков в носоподбородочной проекции, отличающийся тем, что обследование проводят на цифровом флюорографе, а укладку больного модифицируют таким образом,чтобы подбородок опирался на край радио г рафической кассеты, при этом голову отклоняют на 12 от плоскости кассеты.