Способ диагностики целиакии у детей

(51) 61 В 5/00 (2006.01) А 61 В 10/00 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ способ ранней диагностики целиакии у детей в поликлинических условиях. Способ основан на использовании оценочной таблицы, включающей 12 клинико-анамнестических факторов, при этом каждый из факторов (симптом, данные анамнеза) оценивают с помощью условных диагностических коэффициентов по четырехбалльной системе, в конечном итоге их суммируют с учетом знаковили - и при сумме коэффициентов 13 и выше больному выставляют предварительный диагноз целиакия, при сумме коэффициентов менее 13 баллов у больного ребенка вероятность целиакии считают низкой и выясняют другую причину выявленной симптоматики. Способ с положительным результатом апробирован на 125 больных детях в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. При этом у 67 больных с оценкой 13 баллов и выше был выставлен клинический диагноз целиакия на основании морфологической верификации, что позволяет рекомендовать его для ранней диагностики целиакии на уровне первичной медико-санитарной помощи населению.(72) Шарипова Майра Набимуратовна Исабекова Толкын Кадыржановна Карсыбекова Ляйля Мауленовна Махнева Анна Фридриховна Салпынова Айжан Ленбаевна Назарова Альфия Зунуновна Канагатова Гаухар Маутовна(73) Республиканское государственное казенное предприятие Научный центр педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Республики Казахстан(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ У ДЕТЕЙ(57) Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в педиатрии для диагностики целиакии ла уровне первичной медико-санитарной помощи населению. Разработан неинвазивный, высокоинформативный,доступный широкому кругу врачей скрининговый 21992 Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в педиатрии для диагностики целиакии на уровне первичной медико-санитарной помощи населению. Известно, что целиакия (син. глютеновая энтеропатия) - хроническое генетически детерминированное заболевание,характеризующееся непереносимостью глютена (белка ряда злаковых культур - пшеница, рожь, ячмень и овес) с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Целиакия является довольно распространенным, но достаточно сложным для диагностики и лечения заболеванием. Несмотря на многолетнюю историю его изучения, до сих пор остается неясным патогенез заболевания, нет универсальных или абсолютных критериев диагностики. Целиакия отличается многообразием клинических проявлений,что затрудняет своевременную диагностику заболевания,способствуя развитию тяжелых осложнений. При несвоевременной диагностике целиакии к патологии желудочно-кишечного тракта присоединяются симптомы поражения различных органов и систем,развиваются заболевания,ассоциированные с целиакией. При длительном течении недиагностированной целиакии во много раз повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта,а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний сахарного диабетатипа, аутоиммунного тиреоидита, склеродермии, ревматоидного артрита,герпетиформного дерматита, аутоиммунного гепатита( .,.// . . -1994 29.-.769-775). Известен способ диагностики целиакии путем клинико-лабораторного и эндоскопического исследований с прицельной биопсией который дает возможность оценить функцию и структуру органов гастродуоденальной зоны (- , .,.,.// .-199065.-.909-911). При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки в активном периоде целиакии обнаруживают диффузные изменения слизистой в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, углубление крипт, уменьшение числа бокаловидных клеток,межэпителиальную лимфоцитарную инфильтрацию и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Недостатком известного способа является необходимость проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии с забором биоптата со слизистой оболочки тонкой кишки, что сопряжено с риском возникновения осложнений как от самого исследования(кровотечение, разрыв желудка и т. д), так и от наркоза,который применяют при данном исследовании у детей младшего возраста. Кроме того - высок риск инфицирования вирусом гепатита и ВИЧ. Известен способ диагностики целиакии у детей,включающий проведение иммунологического и морфологического исследования, путем определения концентрации антител к глиадину,2 эндомизию и тканевой трансглютаминазе в сыворотке крови и степени активации иммунных реакций в эпителии тонкой кишки и при уровне антител к глиадину в классе иммуноглобулинов-А в концентрации 162 МЕ/мл и более, антител к глиадину в классе иммуноглобулинов- в концентрации 48 МЕ/мл и более и антител к эндомизию в диагностической концентрации 60 МЕ/мл и более, содержании антител к тканевой трансглютаминазе 70 МЕ/мл и более и при нарушении полярности эпителиоцитов, деструкции микроворсинок с образованием в цитоплазме липидных капель,образованием комплекса межэпителиальных лимфоцитов диаметром 7-8 мкм с эпителиальными клетками и выявлением узких каналов межклеточного сообщения и образованием попарно расположенных межэпителиальных лимфоцитов диаметром 4 мкм и менее диагностируют целиакию (Лазебник Л. Б. и соавт. Способ диагностики глютеновой энтеропатии. -2293989 С 1, МПК 01 33/53, 01 33/48. 20.02.07). Недостатком известного способа является инвазивность, опасность возникновения осложнений,что затрудняет обследование детей раннего возраста,особенно при наличии тяжелого общего состояния, а также сложность исполнения и необходимость специального дорогостоящего оборудования, специалиста-эндоскописта и морфолога, что недоступно в условиях поликлиник. Известен способ диагностики целиакии у детей включающий определение наличия индиканурии при целиакии как скринирующего лабораторного теста экспресс-диагностики мальабсорбции белка при этом заболевании в раннем возрасте(Филипский Г.К. Способ диагностики целиакии у детей раннего возраста. -2107919 С 1, МПК 01 33/84 27.03. 1998). Цель достигается путем определения индикана в любой порции мочи. Индиканурия является результатом интенсивного разложения в организме -опухоли, эмпиемы,бронхоэктазии, абсцессов, а также интенсивного гниения белковых веществ в кишечнике при стенозах кишечника,инвагинации,тифе,интенсивных запорах. Проводят качественное определение индикана в моче у больных с длительной неинфекционной диарее и при положительной реакции диагностируют целиакию. Недостатком известного способа является обязательное проведение только при отсутствии гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка,особенно затяжных форм воспалительных заболеваний бронхов и легких. В этих случаях индиканурия может быть обусловлена гнилостным распадом белков в очагах бактериального воспаления, которое часто сопровождает любое длительно протекающее заболевание у детей. Задачей предполагаемого изобретения является разработка простого и общедоступного информационного способа ранней первичной диагностики целиакии у детей. Технический результат - предотвращение тяжелых,порой необратимых, осложнений целиакии путем 21992 ранней скрининг-диагностики и своевременного назначения безглютеновой диеты в условиях первичной медико-санитарной помощи, снижение экономических затрат на инструментальные методы исследований при неподтвержденном диагнозе. Технический результат достигается путем проведения в условиях поликлиники неинвазивного,высокоинформативного, доступного широкому кругу врачей исследования с оценкой клиникоанамнестических факторов по 12 параметрам, при этом каждый из факторов (симптом, данные анамнеза) оценивают с помощью условных диагностических коэффициентов по четырехбалльной системе, в конечном итоге их суммируют с учетом знаковили - и при сумме коэффициентов 13 и выше больному выставляется предварительный диагноз целиакии, при сумме коэффициентов менее 13 баллов у больного ребенка вероятность целиакии считают низкой и выясняют другую причину выявленной симптоматики. Способ осуществлялся следующим образом. Предварительно, с целью выявления факторов риска развития целиакии и изучения клинических особенностей заболевания,проанализированы данные опроса родителей 125 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет, из них - с подтвержденным диагнозом целиакии 68 детей (1-ая, основная группа) и 57 детей с подозрением на целиакию, но неподтвердившимся диагнозом (2-ая, группа сравнения). Диагноз целиакия устанавливался или опровергался на основании морфологического 0 , 9513 0 , 05 10 ,95 10113 10 , 05 101 исследования биоптатов со слизистой оболочки тонкой кишки. Результаты исследований подвергались статистическому анализу традиционными методами математического анализа, включавшими в себя расчет относительной величины (Р), средней ошибки относительной величины,коэффициента достоверности . Значения нормированного отклонения сравнивали с таблицами для данного уровня значимости Р и числа степеней свободы. В работе учитывали только достоверные (р 0,001 0,05) различия между группами. В ходе статистического анализа полученных результатов была использована методика моделирования вероятностной алгоритмизации по принципу Байеса(Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. -Л. Медицина, 1970. с.319). Выявленные при проведении обсле-дования детей факторы риска и клинические проявления были выражены в виде диагностических коэффициентов(1) ДК 1011 2 где 1 и Р 2 процентные доли выявляемых факторов риска и клинических проявлений в сопоставимых группах наблюдения. Для расчета диагностических коэффициентов были отобраны достоверно различающиеся в двух группах признаки. В качестве порогов для принятия решения о возможном диагнозе целиакии принимался. Результаты анализа клинико-анамнестических данных, обработанных статистически на основании выявления частоты встречаемости тех или иных признаков, позволил с учетом 12 факторов составить таблицу для диагностики целиакии в условиях детской поликлиники. 21992 Оценочная таблица для скрининг-диагностики целиакии- в более старшем возрасте 2,0 2. Дисфункция кишечника-часто, без видимых причин 4,0 3. Боли в животе- наличие рецидивирующих стоматитов 3,0- нарушение сроков или порядка прорезывания зубов 1,0-2,0 Согласно данной таблице каждому признаку считают низкой и выясняют другую причину(симптом,данные анамнеза) соответствует вявленой симптоматики. определенный диагностический коэффициент,Ниже приводим примеры использования который оценивают по четырехбальной системе. оценочной таблицы по клиническим случаям. При пользовании таблицей суммируются баллы Пример 1. Мальчик Т., 15 лет, поступил в каждого признака, выявленного у больного ребенка гастроэнтерологическое отделение Научного центра с учетом знаковили -. При сумме баллов педиатрии и детской хирургии, с жалобами на 13 и выше - у ребенка диагностируют целиакию, отставание в массе тела и росте, слабость, боли в а при суме ниже 13 баллов вероятность целиакии животе, периодически неустойчивый стул. 21992 Анамнез жизни родился от 3 беременности, 3 родов. Брат и сестра ребенка (23 и 25 лет) здоровы. Возраст матери во время данной беременности 36 лет, беременность протекала на фоне анемии 1-2 степени, угрозы прерывания во второй половине(стрессы). Роды преждевременные (35-36 нед),самостоятельные. Вес при рождении 2900 г., рост 51 см. Закричал сразу, к груди приложен через сутки,грудь взял хорошо. Из роддома выписан на 8 сутки. На грудном вскармливании, с 3 месяцев прикармливался молочными смесями. Прививался по графику, прививки переносил хорошо. Аппетит удовлетворительный, стул со склонностью к запорам. Наследственность у дедушки со стороны отца сахарный диабет. Анамнез болезни в возрасте 6 месяцев ребенок поступил в инфекционную больницу, когда на фоне катаральных явлений появился жидкий стул. Посевы кала были отрицательными. После проведенного лечения состояние ребенка улучшилось незначительно стул оставался разжиженным, аппетит резко снижен,ребенок стал терять в весе, в связи с чем, был госпитализирован с диагнозом Колипротейный дисбактериоз, гипотрофия 2 степени. На фоне лечения состояние мальчика несколько улучшилось стул стал реже, появилась прибавка в весе, улучшился аппетит. Но ребенок продолжал отставать в физическом развитии, сохранялась слабость, быстрая утомляемость, беспокоили боли в ногах, спине. В связи с явлениями респираторного аллергоза (аллергический риносинусит, бронхит с аллергическим компонентом) мальчик с 5 лет наблюдается у аллерголога. С 9 лет - на диспансерном учете с диагнозом сколиоз. С 11 лет ребенок состоит на учете у эндокринолога с диагнозом соматогенный нанизм и в течение 2 лет получал лечение соматотропным гормоном. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика мальчик вырос на 5 см, но сохранялся неустойчивый стул, приступообразные боли в животе, сниженный аппетит. В возрасте 14 лет трижды отмечались переломы костей при незначительных травмах. Учитывая незначительную динамику от проведенного лечения, мальчик был проконсультирован гастроэнтерологом. При использовании оценочной таблицы во внимание были приняты следующие моменты. Ребенок с 3 лет отстает в физическом развитии(4,0). Данные анамнеза на грудном вскармливании до 1 года, глютенсодержащие каши введены в рацион питания после года (-2,0). У мальчика периодически отмечался жидкий стул без видимых причин (4,0), ребенок получал лечение с диагнозом дисбактериоз кишечника. Эффекта от терапии не было, ребенок продолжал отставать в физическом развитии,сохранялась слабость,быстрая утомляемость, раздражительность (4,0), появились боли в ногах, спине (3,0), множественный кариес(2,0). С 9 лет состоит на диспансерном учете со сколиозом (2,0). С 11 лет - на учете у эндокринолога с диагнозом соматогенный нанизм и в течение 2 лет получал лечение соматотропным гормоном. Отмечена положительная динамика мальчик вырос на 5 см, но сохранялся неустойчивый стул, приступообразные боли в животе, не связанные с приемом пищи (4,0), сниженный аппетит. В возрасте 13 лет дважды отмечались переломы костей при незначительных травмах(4,0). Наследственность у дедушки со стороны отца сахарный диабет 1 типа (1,0). Сумма коэффициентов составила 26,0. Следует вывод, что в данном случае у ребенка вероятность целиакии высока, необходимо дальнейшее клинико-диагностическое и лабораторное обследование в условиях стационара, в связи с чем мальчик был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение. При поступлении состояние среднетяжелое за счет умеренного болевого синдрома, симптомов хронической интоксикации, обменных нарушений. Дефицит массы тела 20 кг (масса 31 кг, длина 146 см,что соответствует 12-13 годам). Кожа бледновата,сухая. Ногти поперечно исчерчены. Подкожножировая клетчатка истончена. Дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, чсс 72 удара в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Признаки полового созревания отсутствуют. Живот умеренно вздут. Индекс Андронеску 48. (соотношение окружности живота к длине тела, в норме 41-42). Печень и селезенка не увеличены. Стул разжижен,желто-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Лабораторно-инструментальные исследования- стул неоформленный, клетчатка переваримая ,крахмал,УЗИ-брюшной полости - застойные изменения в желчном пузыре ФЭГДС - Лимфофолликулярный дуоденит,еюнит в стадии обострения, (взят биоптат слизистой тощей кишки) Биопсия - Ворсинки неравномерной длины,покровный эпителий высокий, цилиндрический. Крипты несколько удлинены. Собственная пластинка оболочки густо инфильтрирована плазматическими клетками. Заключение Хронический энтерит с явлениями атрофии Рентгенография кисти - костный возраст соответствует паспортному. Выражен остеопороз. Был выставлен клинический диагноз Целиакия,стертое течение. Осложнения Задержка полового и физического развития. Остеопороз. Назначена строгая аглиадиновая диета в комплексе с ферментативной (креон), витаминотерапией,биопрепаратами. Проведенное лечение было эффективным - состояние улучшилось, значительно уменьшились симптомы хронической интоксикации. Боли в животе купировались, аппетит нормализовался. Живот мягкий безболезненный. Стул один раз в сутки,5 21992 оформленный. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение поликлиники. Пример 2. Девочка Б. возраст 1 год 2 месяца,наблюдается у участкового педиатра по поводу отсутствия прибавки в весе, снижения аппетита,неустойчивого стула, вздутия живота. Из анамнеза - от 2 беременности, 2 срочных родов. Беременность протекала на фоне анемии. Вес при рождении 3800. К груди приложена сразу. С 12 дневного возраста ребенок переведен на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями. Прикорм введен с 5 месяцев в виде манной каши (2). Наследственность не отягощена. Аллергических реакций не отмечено (-1). Симптомы заболевания появились в 8-9 месяцев, когда впервые начали беспокоить раздражительность с плаксивостью (4), неустойчивый стул без гипертермии (4), постоянное вздутие живота (4). Девочка стала плохо прибавлять в весе (4), с 10 месяцев перестала сидеть и ползать, поздно прорезывались зубы (1) при нормальном состоянии костной ткани (-2). Отмечались частые простудные заболевания, развилась железодефицитная анемия 12 степени (2). Неоднократно лечилась по поводу диагноза острая кишечная инфекция, кишечный дисбактериоз но без эффекта. Сумма коэффициентов составила 18, девочка с подозрением на целикацию направлена на стационарное обследование и лечение. В ходе лабораторно-инструментального обследования диагноз был подтвержден. Назначена безглютеновая диета, коррекция метаболических нарушений. Состояние ребенка стало быстро улучшаться, начала стабильно прибавлять в весе, нормализовался стул, вздутие живота значительно уменьшилось,нормализовались лабораторные показатели. Девочка выписана домой под дальнейшие наблюдение участкового педиатра. Таким образом, разработан неинвазивный,высокоинформативный, доступный широкому кругу врачей-педиатров способ диагностики целиакии у детей. Способ с положительным результатом апробирован на 125 больных детях в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. При этом у 67 больных с оценкой 13 баллов и выше выставлен клинический диагноз целиакция на основании морфологической Вери-фикации, что позволяет рекомендовать его для ранней диагностики целиакции на уровне первичной медико-санитарной помощи населению. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ диагностики целиакии у детей,включающий клинические исследования,отличающийся тем, что при ранней диагностике данной патологии в условиях поликлиники используют оценочную таблицу, включающую 12 клинико-анамнестических факторов, при этом каждый из факторов (симптом, данные анамнеза) оценивают с помощью условных диагностических коэффициентов по четырехбалльной системе, в конечном итоге их суммируют с учетом знаковили - и при сумме баллов 13 и выше больному выставляют диагноз целиакия, а при сумме баллов менее 13 у больного ребенка вероятность целиакии считают низкой и выясняют другую причину выявленной симптоматики.