Способ лечения системной красной волчанки

(51) 61 37/00 (2006.01) 61 35/28 (2006.01) МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ лечения больных системной красной волчанкой,устойчивой к иммуносупрессивной терапии. Сущность изобретения заключается в том, что наряду с базисной терапией системной красной волчанки проводится трансплантация гемопоэтических стволовых клеток аутологичного костного мозга, осуществляемая в два этапа первый этап - миелоэксфузия из подвздошной кости с выделением гемопоэтической фракции стволовых клеток и кондиционированием второй этап внутривенная трансплантация гемопоэтической фракции стволовых клеток. Результат достигается тем, что под влиянием трансплантации гемопоэтических стволовых клеток происходит репрограммирование иммунологического процесса, а именно изменение иммунного ответа путем индукции антигенспецифической толерантности, что приводит к уменьшению темпов прогрессирования и достижению ремиссии системной красной волчанки.(72) Криворучко Наталья Алексеевна Туганбекова Салтанат Кенесовна Аскаров Манарбек Бапович Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы Туребеков Зайырхан Темирханович Зарипова Лина Ниязовна(73) Акционерное общество Национальный научный медицинский центр(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, и предназначено для лечения больных системной красной волчанкой,устойчивой к иммуносупрессивной терапии. Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии,характеризующееся гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов(Клюквина Н.Г.,Шекшина С.В.,Насонов Е.Л. Современный взгляд на лечение системной красной волчанки //Русс. мед. журн. 2002. - Т. 10. - . 6. - С. 307-313.). Распространенность СКВ в Европейской популяции 30-40 на 100 000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Смертность при данном заболевании в 3 раза больше, чем в популяции. В основе патогенеза СКВ лежит комплексное воздействие генетических,гормональных и иммунорегуляторных факторов,направленных на продукцию антител Влимфоцитами ( ,.2005 435584-9.). Сложность терапии СКВ заключается как в хроническом проградиентном рецидивирующем течении заболевания, так и в токсических и иммуносупрессивных эффектах лекарственных препаратов. У некоторой части больных при наличии высокой активности заболевания отмечаются неэффективность стандартной терапии или ее осложнения, что существенно лимитирует дальнейшее применение препаратов. В этих случаях прогрессирующее течение заболевания неуклонно ведет к неблагоприятному исходу, что и определяет необходимость поиска новых терапевтических подходов. Наиболее близкий аналог к предлагаемому нами способу лечения системной красной волчанки трансплантацией аутологичных стволовых клеток,применяемый в Республике Казахстан, - это медикаментозная терапия СКВ. Данный вид лечения имеет следующие этапы этап снижения активности заболевания, индукция ремиссии и ее поддержания. При этом основу лечения больных составляют глюкокортикоиды(ГК),которые являются препаратами выбора при всех вариантах СКВ,независимо от давности и активности болезни. ГК назначаются больным СКВ в течение многих лет, в основном пожизненно, постепенно переходя с высоких доз в фазу высокой активности (этап снижения активности заболевания и индукции ремиссии) до поддерживающих при стабильном состоянии ( ,. , 2001, 10, 140147.). Однако монотерапия ГК не позволяет достигнуть ремиссии при некоторых формах СКВ и не улучшает отдаленные результаты. В связи с этим выработана стратегия комплексного лечения заболевания с одновременным назначением цитостатических иммунодепрессантов,аминохинолиновых производных и других 2 лекарственных препаратов. Чаще всего при СКВ применяют циклофосфамид,азатиоприн,микофенолата мофетил и плаквенил ( , ,.,... .. ., 2008, 67, 195-205.). Показаниями к назначению цитостатических иммунодепрессантов являются активный волчаночный нефрит и генерализованный васкулит, высокая активность болезни и резистентность к ГК, а также развитие побочных реакций препаратов. Таким образом, современная стратегия терапии СКВ предполагает необходимость включения глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов в схему лечения больных с дебюта заболевания, без отмены даже при наступлении ремиссии. После достижения ремиссии помимо небольших доз ГК используются иммуносупрессоры(плаквенил, азатиоприн, микофенолата мофетил),антиагреганты, антикоагулянты, гастропротекторы,препараты кальция, гипотензивные препараты (при необходимости). Однако, не смотря на большой арсенал лекарственных препаратов, СКВ продолжает оставаться тяжелым, зачастую рефрактерным к терапии,угрожающим жизни пациентов заболеванием. Данный факт послужил стимулом к разработке новых методов лечения СКВ. Так, на современном этапе в системе лечебных мероприятий СКВ стало возможным применение клеточных технологий ( .,., ...2004 13 168176.). В последние годы все шире внедряются новые методы лечения, среди которых наиболее сложный высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВИСТ с ТАСКК). В ее проведении используют стволовые кроветворные клетки с целью репрограммирования иммунной системы.2004 13 8994.). В журналебыл опубликован отчт о результатах клинических испытаний метода у 53 пациентов с СКВ в период с 1995 по 2002 г. ( .,М.,..12.2010 95 284292.). В целом,результаты европейского исследования были признаны успешными. После проведения ВИСТ с ТАСКК у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом зарегистрирована положительная серологическая картина - достоверное снижение титра антифосфолипидных антител, 31035 антикардиолипина,и . Недостатком указанного способа является относительно высокая смертность в основном за счет высокодозной иммуносупрессивной терапии (большие дозы цитостатиков или общее облучение, что вызывает аплазию нормального гемопоэза) (Сизикова С. А.,Лисуков И. Ф., Кулагин А. Д. и др. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при аутоиммунных заболеваниях. Тер. арх. 2002 7 22-26.). В связи с вышесказанным, нами был предложен способ лечения СКВ трансплантацией гемопоэтических клеток аутологичного костного мозга без проведения высодозной иммуносупрессивной терапии. Основное отличие,от наиболее близкого аналога лечения СКВ в Республике Казахстан, заключается в том, что на этапе снижения активности заболевания используются не высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков,а трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга. Целью трансплантации является регуляция аутоиммунитета,восстановление дефектной лимфоидной популяции из клетокпредшественников, не несущих аутореактивных свойств, что приводит к сокращению числа аутореактивных лимфоцитов. В предлагаемом способе лечения СКВ снижение активности заболевания достигается путем регуляции аутоиммунитета введением гемопоэтических стволовых клеток по схеме 0-3-6-9 месяцев. Результат достигается стимуляцией индукции иммунологической толерантности к аутоантигенам путем репрограммирования аутореактивных Т-лимфоцитов и восстановления системы регуляторных 425 Т-лимфоцитов. Восстановление кроветворения происходит достоверно из стволовых клеток и коммитированных предшественников гемопоэза,полученных из костного мозга самого больного. Наши исследования показали, что в результате ТАСК происходит реполяризация клеток, баланс клеток меняется в сторону регуляции иммунной системы. Происходит достоверное уменьшение экспрессии иммунокомпетентных клеток 3, 4,8, 16, 19, 20, тогда как клетки несущие маркер 38 (антиген гемопоэтических клетокпредшественников) заметно увеличиваются. Заявляемый способ осуществляется в два этапа 1. Миелоэкфузия из подвздошной кости и биотехнология гемопоэтической фракции стволовых клеток. После обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху проводится прокол кожи,подкожно-жировой клетчатки и костная пункция задней трети гребня подвздошной кости справа. Далее, под углом 20-30 на глубину 1,5-2 см фиксируется игла для забора костного мозга ВМЕ 13/7 137 ( (Италия после чего производится эксфузия костного мозга из 3 точек через 0,5-1 см в шахматном порядке. Аспирируется 200-220 мл костного мозга. Операционный прокол обрабатывается 70 спиртом. Накладывается асептическая повязка. Костномозговая смесь доставляется в лабораторию биотехнологии стволовых клеток,где осуществляется выделение мононуклеарной(гемопоэтической) фракции стволовых клеток и прекультивирование в течение 3-х часов. После кондиционирования,мононуклеарная фракция стволовых клеток в количестве 210106 разводится в 200 мл физиологического раствора для последующей аутогенной трансплантации. 2. После выделения гемопоэтической фракции стволовых клеток аутогенного костного мозга производится подсчет жизнеспособных клеток. После чего, костномозговая взвесь очищается от кондиционной среды и в количестве не менее 80106 разводится в 200 мл физиологического раствора. Трансплантация системно (в/в) осуществляется со скоростью 50 мл/ч. Время трансфузии составляет 3 часа, во время которого может наблюдаться умеренный озноб, повышение температуры тела. На этапе поддержания ремиссии используются небольшие дозы ГК (преднизолон 10 мг/сут.),микофенолата мофетил 1000-1500 мг/сут. (при поражении почек) или плаквенил 200 мг/сут., а также антиагреганты,антикоагулянты,гастропротекторы,препараты кальция,гипотензивные препараты (при необходимости). Таким образом, данный этап совпадает с существующим этапом поддержания ремиссии в наиболее близком аналоге. Эффективность применения гемопоэтических клеток аутологичного костного мозга была доказана в исследовании при помощи оценки клинических данных, лабораторных иммунологических и морфологических показателей. Эффективность предлагаемого способа подтверждается клиническим примером. Пациентка Ю., 1980 г.р., находилась на стационарном лечении с диагнозом Системная красная волчанка, подострое течение, активность 2 степени, с поражением кожи (эритема лица, области декольте, капиляриты, депигментация), суставов(артралгии), почек (люпус-нефрит, с сохранной азотовыделительной функции почек, САГ), сосудов(синдром Рейно). При поступлении жалобы на общую слабость,периодические боли в поясничной области, крупных и мелких суставах, высыпания на лице и в области декольте, повышение АД, головные боли, отеки на лице, пастозность голеней. Анамнез заболевания С 2013 г. отмечалось повышение АД до 150/90 мм.рт.ст., протеинурия до 7 г/с, отечный синдром, выставлен диагноз Хронический, гломерулонефрит смешанная форма. Назначена базисная терапия преднизолон 30 мг/сутки. В январе 2014 года присоединились эритематозные высыпания на лице и в области декольте, полиартралгии, выставлен диагноз СКВ. Проведена пункционная биопсия почки морфологические признаки волчаночного гломерулонефрита. К лечению подключен Микофенолата мофетил 1500 мг/сут. В течение 6 3 месяцев приема данной иммуносупрессивной терапии - без эффекта. Объективно Общее состояние средней степени тяжести,обусловленное гипертензивным,нефротическим, астеновегетативным синдромами. Эритематозные высыпания на коже лица, туловища,капилляриты. Отеки голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. АД 160/100 мм.рт.ст. Пульс 84 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. / 24 балла. Лабораторно в ОАК лейкопения (2,09), СОЭ - 31 мм/ч. Биохимический анализ крови общий белок 50,99 г/л, холестерин - 6,38 ммоль/л, креатинин 89,17 ммоль/л, мочевина - 3,94 ммоль/л, глобулины - 17,2. Фибриноген 4,17 г/л.положительны, антитела к двуспиральной ДНК положительны. Суточная протеинурия 3,33 г/сутки. СКФ по Кокрофту-Гольту - 65 мл/мин. Учитывая неэффективность комплексной базисной терапии(преднизолон 30 мг/сут.,микофенолата мофетил 1500 мг/сут.),прогрессирование аутоиммунного процесса с поражением ткани почек, сосудов, кожи, суставов,принято решение о проведении трансплантация гемопоэтических аутологичных стволовых клеток. В стационаре проведена в условиях операционного блока,после обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху проведен прокол кожи,подкожно-жировой клетчатки и костная пункция задней трети гребня подвздошной кости справа. Далее, под углом 20-30 на глубину 1,5-2 см фиксирована игла для забора костного мозга ВМЕ 13/7 137 ((Италия после чего произведена эксфузия костного мозга из 2-х точек. Аспирировано 200 мл костного мозга. Операционный прокол обработан 70 спиртом. Асептическая повязка. После чего костно-мозговая смесь доставлена в лабораторию биотехнологии стволовых клеток, где осуществлено выделение мононуклеарной (гемопоэтической) фракции стволовых клеток. Мононуклеарная фракция стволовых клеток в количестве 91106 разведена в 200 мл физиологического раствора для последующей аутогенной трансплантации. Подсчет жизнеспособных клеток составил 93. Трансплантация проведена системно (внутривенно) со скоростью 50 мл/ч. Пациентка перенесла удовлетворительно, без осложнений. Далее пациентка продолжала получать преднизолон 30 мг/сут. с постепенным снижением,микофенолата мофетил 1500 мг/сут со снижением. В динамике через 9 месяцев общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы лица слегка гиперемированы,умеренные капилляриты,купирована эритема лица и декольте, купирован суставной синдром. Индекс / уменьшился с 24 до 12 баллов. Лабораторно отмечалось снижение активности аутоиммунного процесса в ОАК лейкоциты 4,85109/л, СОЭ-17 мм/час. Биохимический анализ крови общий белок - 56,47 г/л, креатинин - 72,16 ммоль/л, холестерин-7,11 ммоль/л, -глобулины 4 12,0. Фибриноген 3,93 г/л. Суточная протеинурия 1,2 г/л. АА отрицательны, антитела к двуспиральной ДНК - положительны. СКФ по Кокрофту-Гольту - 82 мл/мин (увеличилась с 65 мл/мин). Влияние трасплантации аутологичных стволовых клеток на патогенез заболевания можно объяснить на примере данной пациентки следующим через 9 месяцев после ТАСК зарегистрировано уменьшение экспрессии иммунокомпетентных клеток 3, 4,8, 16, 19, 20, тогда как ранние гемопоэтические клетки-предшественники (38) заметно увеличились. Таким образом, происходит репрограммирование иммунной системы,восстановления дефектной лимфоидной популяции из клеток-предшественников,ненесущих аутореактивных свойств, что существенно улучшает качество жизни больных, наряду со снижением при этом дозы вводимых извне иммуносупрессивных препаратов. Помимо прочего,отмечалась нормализация цитокинового профиля со снижением провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 . В динамике на фоне ТАСК снижениеи , снижение антител к двуспиральной ДНК - с 83,93 до 55,92. При повторной биопсии ткани почки выявлены морфологические признаки фокального волчаночного нефрита. В сравнении с предыдущей биопсией(9 месяцев назад) отмечается положительная динамика в виде уменьшения количества соединительнотканных волокон сосудистых петель клубочков при гистохимической реакции на Массон-трихром,формирование полулуний капсулы Шумлянского-Боумэна вокруг сосудистых петель 2 клубочков, уменьшение воспалительного очагового лимфогистиоцитарного инфильтрата в строме вокруг клубочков. Состояния пациентки стабилизировалось, за время наблюдения от начала лечения клеточной терапией не отмечалось прогрессирование активности заболевания. Полученные положительные клинические и лабораторноинструментальные результаты позволили снизить дозу преднизолона до 10 мг/сут. и микофенолата мофетила до 1 000 мг/сут. В целом, можно отметить, что результаты наших исследований демонстрируют эффективность трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток, применяемой с целью снижения активности рефрактерной к индукционной терапии СКВ. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга, представляя собой новый способ лечения СКВ,включает ауторегуляторные механизмы уменьшения активности аутоиммунного процесса уже через несколько месяцев после проведения ТАСК, чем достигается купирование нефротического синдрома,улучшение морфологической картины почек, что позволяет снизить дозу базисной иммуносупрессивной терапии. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ лечения системной красной волчанки,включающий комплексную базисную терапию,отличающийся тем, что дополнительно проводят трансплантацию гемопоэтических клеток аутологичного костного мозга, состоящую из- миелоэксфузии из подвздошной кости с выделением и кондиционированием гемопоэтической фракции стволовых клеток аутогенного костного мозга- внутривенной трансплантации гемопоэтической фракции стволовых клеток,при этом эксфузию костного мозга осуществляют из 3 точек через 0,5-1,0 см в шахматном порядке,очищенную костно-мозговую взвесь в количестве не менее 80106 разводят в 200 мл физиологического раствора,трансплантацию осуществляют внутривенно, со скоростью 50 мл/час.