Способ лечения острых нарушений коронарного кровотока и твердая фиксированная фармацевтическая композиция для его осуществления

(51) 61 31/12 (2006.01) 61 31/616 (2006.01) 61 9/10 (2006.01) МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ раннее применение аспирина,практически одновременно с началом медикаментозной терапии нитратами (нитратоподобными препаратами), что позволит ускорить наступление антитромботического эффекта на 45-70 минут и более, в индивидуально подобранной дозе с учетом наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,абсолютных и относительных противопоказаний, при активном максимально ответственном участии в лечебном процессе самого пациента благодаря подробной и понятной инструкции,позволяющей потребителю самостоятельно принимать решение о тактике и дозах используемых лекарственных средств. Сущность заявляемого технического решения состоит в том, что способ лечения острых нарушений коронарного кровотока осуществляется с использованием твердой фиксированной фармацевтической композиции нитроглицерин/аспирин(условное название НитроАс) выполненной в трех разных дозировках аспирина (5/25, 5/50 и 5/75 мг.), что позволяет пациенту выбирать (в зависимости от цвета и формы таблеток) оптимальный для него вариант дозировки, с учетом сопутствующих заболеваний,абсолютных и относительных противопоказаний для приема аспирина.(56) Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Биленкова. Москва, Издательство Литтерра 2006, с.254, 267(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И ТВЕРДАЯ ФИКСИРОВАННАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПОЗИЦИЯ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ(57) Изобретение относится к области клинической медицины и может быть использовано на догоспитальном этапе в виде само и взаимопомощи при возникновении в то числе впервые болевого синдрома в области сердца, а также других признаков, симптомов либо определенных условий позволяющих подозревать впервые возникшую стенокардию, приступ стенокардии у больного с ишемической болезнью сердца (ИБС), острый коронарный синдром (ОКС) - нестабильную стенокардию (НС) или инфаркт миокарда (ИМ). Техническим результатом заявляемого изобретения является максимально возможное Изобретение относится к области клинической медицины и может быть использовано на догоспитальном этапе в виде само и взаимопомощи при возникновении в то числе впервые болевого синдрома в области сердца, а также других признаков, симптомов либо определенных условий позволяющих подозревать впервые возникшую стенокардию, приступ стенокардии у больного с ишемической болезнью сердца (ИБС), острый коронарный синдром (ОКС) - нестабильную стенокардию (НС) или инфаркт миокарда (ИМ). Известен способ лечения острых нарушений коронарного кровотока различной этиологии путем назначения препаратов нитроглицерина - таблеток,спреев. Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего,например таблетка нитроглицерина 0,5 мг. или аэрозоля (изокет) 1,25 мг. под язык. При неэффективности повторно в тех же дозах. При неэффективности через 10 минут морфин 1-1 мл. или промедол внутривенно в течение 1-5 минут. Дальнейшее лечение предполагает применение нитроглицерина внутривенно длительно (Лечение неотложных состояний в кардиологии. Руководство для врачей м клинических ординаторов. Терещенко С.И., Павликова Е.П., Караваева И.П. Руководство составлено на кафедре внутренних болезней РУДН совместно с реанимационным отделением ГКБ 64. Служба информации фирмы Шварц Фарма АГ. Московское представительство фирмы ШВАРЦ ФАРМА АГ 109432, Москва, ул. Трофимова 16. - .). Однако осуществление подобного способа возможно только в условиях стационара либо кардиологической бригады скорой помощи, поликлиники. Известен также способ лечения нарушений коронарного кровотока в том числе на догоспитальном этапе с впервые возникшем болевым синдромом либо обострением ишемической болезни путем последовательного(при неэффективности каждого предыдущего) трехкратного приема нитроглицерина (в таблетках или в виде аэрозоля) с интервалам между каждым приемом в 5 минут. При отсутствии эффекта в течение 5 минут после приема третьей таблетки рекомендуется срочно вызвать скорую помощь ввиду высокой вероятности развития инфаркта миокарда. (Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Е.И.Чазова, Ю.Н.Биленкова. Москва., Издательство Литтерра 2006., с.236.) Недостатком известного способа является тот факт, что прием аспирина (как наиболее эффективного, быстродействующего и доступного дезагреганта показанного при отсутствии явных противопоказаний всем больным с подозрением на приступ стенокардии, острый коронарный синдром особенно в случае впервые возникшего острого коронарного синдрома у пациента ранее не страдавшего ИБС) фактически откладывается до момента первого контакта с врачом бригады скорой помощи, осмотра в поликлинике (терапевт,кардиолог), либо значительно позднее - при поступлении в специализированный стационар. Таким образом в случае развития у пациента приступа стенокардии, острого коронарного синдрома с подъемом или без подъема сегментана ЭКГ промежуток времени от начала (в виде само или взаимопомощи) медикаментозной терапии прием первой и последующих таблеток нитроглицерина (или других форм нитроглицерина) до принятия решения о назначении и собственно прием аспирина (после осмотра врачом бригады скорой помощи) складывается из следующих промежутков времени- последовательный прием трех таблеток нитроглицерина или аэрозоля с пяти минутным ожиданием наступления эффекта, в том числе после третьей дозы препарата- принятие решения пациентом о вызове бригады СП (может варьировать в широких пределах, зависит от личностных особенностей пациента и окружающих - члены семьи, сослуживцы и др.)-собственно вызов бригады СП (в случае принятия пациентом решения обратиться в поликлинику этот промежуток удлиняется на неопределенное время (одевание, время доезда до поликлиники, поиск кабинета врача, возможное ожидание в очереди и т.д.- время доезда бригады СП до пациентав ночное время (минимальное) в дневное времязависит от загруженности транспортных магистралей и может существенно удлиняться(рекомендуемая доза 160-325 мг., с целью более быстрого эффекта первую дозу рекомендуется разжевать) Итого при благоприятном стечении обстоятельств В других случаях 2 Приведенные выше расчеты показывают, что пациент с впервые возникшей стенокардией,приступом стенокардии у больного с ИБС, острым коронарным синдромом, которым показан прием аспирина (при отсутствии противопоказаний аспириновая астма, заболевания ЖКТ, аллергия),реально получит первую дозу (от момента начала медикаментозной терапии) аспирина через 45-70 минут и более при самом благоприятном стечении обстоятельств (вызвал бригаду СП, ночное время, отсутствие пробок на дорогах и т.д.). Однако, в реальной жизни ситуация часто складывается иным образом, поэтому решение данной проблемы заключается в максимально раннем применении аспирина одновременно с началом медикаментозной терапии. Эта проблема до настоящего времени не решена. Терапия нитратами и аспирином производится раздельно. Эффективность аспирина в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний показана для широкого диапазона доз от 30-50 до 1000-1500 мг и нет оснований полагать что антитромботический эффект малых доз (50-100 мг) уступает эффекту больших (650-1500 мг в день). При использовании малых доз действие аспирина на тромбоциты оптимально при достаточной блокаде синтеза тромбоксана в наименьшей степени угнетается синтез простациклина-важнейшего антиагреганта и вазодилятатора. Кроме того, при использовании малых доз аспирина в меньшей степени ингибируется образование простациклина и простагландина Е 2 слизистой желудка, что может ослаблять его местный ульцерогенный эффект(Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Российские рекомендации, с.7. Приложение 6 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009 8(6. Известно также, что у больных с одним из вариантов ОКС-нестабильной стенокардией применение аспирина снижает риск смерти и развитие инфаркта миокарда на 50. После перенесенного ИМ длительный прием аспирина снижает риск развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнение на 25. Причем прием аспирина в суточной дозе 75150 не менее эффективен чем в более высокой дозе(Рациональная фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией Е.И.Чазова, Ю.Н.Биленкова. Москва., Издательство Литтерра 2006., с.254,267.) Задачей заявляемого технического решения является создание условий, которые позволят пациенту гарантированно получить практически безопасную для него дозу аспирина в виде само и взаимопомощи фактически одновременно с началом медикаментозной терапии нитратами(нитратоподобными препаратами) до первого контакта с медицинским персоналом, что дает все основания рассчитывать на более раннее на 45-70 минут и более наступление положительного эффекта - подавление функций тромбоцитов и предупреждение либо ограничение дальнейшего тромбообразования,острого нарушения коронарного кровотока и развитие вероятного инфаркта миокарда. Это будет способствовать также в определенной степени решению проблемы аспиринорезистентности, причиной которой может быть позднее применение ацетилсалициловой кислоты при уже сформировавшемся тромбе на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде. Техническим результатом заявляемого изобретения является максимально возможное раннее применение аспирина,практически одновременно с началом медикаментозной терапии нитратами (нитратоподобными препаратами) в индивидуально подобранной дозе с учетом наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,абсолютных и относительных противопоказаний,при активном максимально ответственным участием в лечебном процессе самого пациента благодаря подробной и понятной инструкции, позволяющей потребителю самостоятельно принимать решение о тактике и дозах используемых лекарственных средств. Сущность заявляемого технического решения состоит в том, что способ лечения острых нарушений коронарного кровотока осуществляется с использованием твердой фиксированной фармацевтической композиции нитроглицерин/аспирин(условное название НитроАс) выполненной в трех разных дозировках аспирина, что позволяет пациенту выбирать (в зависимости от цвета и формы таблеток) оптимальный вариант дозировки, с учетом сопутствующих заболеваний, абсолютных и относительных противопоказаний для приема аспирина. Способ лечения острых нарушений коронарного кровотока осуществляется следующим образом. Потенциальные потребители - прежде всего лица и пациенты с факторами риска (возраст 65 лет и старше, семейный анамнез ИБС, артериальная гипертензия,избыточный вес,гиперхолистеринемия, гормональные нарушения,сахарный диабет, курение) должны заранее детально ознакомиться со способом лечения острых нарушений коронарного кровотока, блистерной упаковкой для хранения ТФФК и содержанием прилагаемой инструкции, а не в момент начала или во время уже возникшего болевого синдрома в области сердца. Это позволит при необходимости заранее воспользоваться консультацией врача общей практики (семейный врач), терапевта поликлиники или,предпочтительно,узкого специалиста кардиолога, для получения соответствующих разъяснений и ответов на возникшие вопросы при изучении инструкции. В дальнейшем, при возникновении болевого синдрома в области сердца, пациент может самостоятельно выбрать дозировку твердой фиксированной фармацевтической композиции и последовательно, с интервалом 5 минут принять лекарственные 3 препараты. При получении эффекта (исчезновение болевого синдрома) после первой или последующих таблеток, но не более трех, пациент прекращает их дальнейший прием. В случае, если через 5 минут после приема последней третьей таблетки, болевой синдром не купировался, пациент в обязательном порядке вызывает скорую помощь в виду высокой вероятности развития инфаркта миокарда. Выбор конкретной дозировки зависит от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,абсолютных (гиперчувствительность, аспириновая астма в анамнезе, активная пептическая язва,продолжающееся кровотечение, геморрагический диатез) и относительных противопоказаний для приема той или иной дозировки аспирина в твердой фиксированной комбинированной композиции. При полном отсутствии сопутствующих заболеваний,пациент может начать принимать сразу максимальную дозу твердой фиксированной фармацевтической композиции 5 мг/75 мг (красная таблетка треугольной формы), но не более трех раз с обязательным вызовом скорой помощи ввиду высокой вероятности развития инфаркта миокарда. В этом случае он получит 225 мг аспирина одновременно с началом медикаментозной терапии нитратами, то есть на 45-70 минут раньше. Указанная доза соответствует рекомендуемой в настоящее время дозировке аспирина 160-325 мг при подозрении на ОКС. При использовании дозировки 5 мг/50 мг (желтая таблетка овальной формы) это будет соответствовать 150 мг аспирина,а при дозировке 5 мг/25 мг (зеленая таблетка круглой формы) это составит в сумме 75 мг аспирина. При наличии относительных противопоказаний, пациент выбирает меньшую дозировку (суммарная доза 75 мг, которая также считается безопасной, поскольку осложнения и побочные эффекты со стороны ЖКТ возникают крайне редко). Наличие в упаковке таблеток нитроглицерина, не содержащих аспирин, позволяет использовать их для оказания помощи третьим лицам при возникновении болевого синдрома в области сердца, а также в том случае если пациент принимает ранее назначенный аспирин с целью вторичной профилактики атеротромбоза. При первом контакте с врачом скорой помощи или приемного отделения стационара, поликлиники пациент информирует о принятой дозе твердой фиксированной комбинированной композиции. Примеры конкретного использования заявленного технического решения. Пример 1. Больной К, 66 лет. После физической нагрузки внезапно появились боли за грудиной,чувство беспокойства, тревоги. Ранее подобных симптомов не отмечал. Считал себя абсолютно здоровым человеком. Во время планового профосмотра в поликлинике (сентябрь 2013 года) в связи с наличием избыточного веса, возраста был включен в группу риска по ишемической болезни сердца и осмотрен кардиологом. На ЭКГ патология не была выявлена. В биохимических исследованиях выявлена гиперхолестеринемия. Кардиологом рекомендовано начать прием статинов и всегда 4 иметь с собой нитроглицерин на случай появления болей в области сердца, и ознакомил его с заявленным способом лечения острых нарушений коронарного кровотока с помощью лекарственных препаратов и блистерной упаковкой для хранения ТФФК. Учитывая, что у больного отсутствуют заболевания ЖКТ,признаки аллергии,геморрагического диатеза,пациенту было рекомендовано, в случае появления болевого синдрома,использовать дозировку нитроглицерин/аспирин 5/75. Пациент, в связи с внезапно возникшим болевым синдромом после физической нагрузки с интервалом в 5 минут принял под язык последовательно две таблетки твердой фиксированной комбинированной композиции 5/75. После второй таблетки боли в сердце стихли и в течение суток не повторялись. Пациент в плановом порядке на следующий день записался на прием к кардиологу в поликлинике для дальнейшего лечения и возможного обследования. Пример 2. Больной И, 57 лет, многие годы страдает артериальной гипертензией. Постоянно наблюдается у терапевта и кардиолога в поликлинике. Лекарственные препараты принимает регулярно. В 2009 году в связи с появлением болей в эпигастральной области через 2,5-3 часа после приема пищи, изжоги обратился к гастроэнтерологу. При эзофагогастроскопии обнаружена язва двенадцатиперстной кишки в нисходящем отделе,размером 0,5-0,8 см, рефлюкс гастрит. В последующие 3 месяца наблюдался у гастроэнтеролога, получил полный курс лечения. При контрольной гастрофиброскопии язва не была обнаружена. В последующие годы соблюдал диету,прекратил курение, боли в эпигастральной области не возобновлялись до настоящего времени. В октябре 2013 года в связи с резким повышением артериального давления (190/110) впервые ощутил боли в области сердца за грудиной с иррадиацией в левую руку. В связи с этим был осмотрен кардиологом и выставлен диагноз Артериальная гипертензиястепени фактор риска 3. Впервые возникшая стенокардия. К назначениям кардиологом были добавлены статины, предуктал. Кардиологом было рекомендовано пациенту всегда иметь при себе нитраты в виде ТФФК и в случае появления болевого синдрома в области сердца использовать, учитывая язвенный анамнез,дозировку 5/50, а в случае неэффективности после приема третьей таблетки в обязательно м порядке вызвать скорую помощь. В декабре 2013 года на работе после перенесенного стресса, у пациента вновь появились боли в области сердца с иррадиацией в левую руку. Ввиду сохранения болевого синдрома после приема третьей таблетки ТФФК нитроглицерин/аспирин в дозировке 5/50 в течение 10 минут (суммарная доза аспирина 150 мг.), пациент вызвал скорую помощь. Бригада скорой помощи прибыла через 20 минут из-за загруженности городских улиц транспортом. После осмотра врачом кардиобригады болевой синдром был купирован введением промедола 2 - 1 мл внутривенно медленно в течение 3-5 минут. Однако ввиду наличия изменения на ЭКГ на переднейбоковой стенке левого желудочка, было принято решение госпитализировать в экстренном порядке в городской кардиологический центр. В ГКЦ выполнена коронарография и стентирование левой коронарной артерии. Операция прошла без осложнений. Пациент был переведен в реанимационное отделение. Таким образом, предложенный способ лечения острых нарушений коронарного кровотока и разработанная твердая фиксированная фармацевтическая композиция(нитроглицерин/аспирин), выполненная в трех различных дозировках,позволяет начать антитромбоцитарную терапию одновременно с началом медикаментозной терапии болевого синдрома нитратами. Способ позволяет максимально индивидуализировать проводимую антитромбоцитарную терапию на самом раннем этапе, с учетом наличия или отсутствия противопоказаний и ограничений, а также привлечь самого пациента к лечебному процессу, что особенно важно. Метод позволяет еще на догоспитальном этапе начать проведение медикаментозных мероприятий, целью которых является предотвращение или ограничение дальнейшего тромбообразования в коронарных сосудах. Это позволит повысить эффективность всего комплекса проводимых в дальнейшем мероприятий,обеспечить профилактику тромботических осложнений в случае проведения всех последующих, в том числе интервенционных вмешательств на коронарных сосудах. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения острых нарушений коронарного кровотока с помощью лекарственных препаратов, отличающийся тем, что аспирин принимают одновременно с нитратами, начиная с первого приема нитроглицерина, повторяют, при необходимости, совместный прием их, но не более трех раз с интервалом в пять минут выбирают дозировку аспирина в первой и последующих твердых фиксированных фармацевтических композициях, в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний,абсолютных и относительных противопоказаний. 2. Твердая фиксированная фармацевтическая композиция для лечения острых нарушений коронарного кровотока,включающая нитроглицерин и фармакологически приемлемые добавки пригодные для получения твердых лекарственных форм, отличающаяся тем, что содержит аспирин, где твердая фиксированная фармацевтическая композиция является двухслойной таблеткой,состоящей из нитроглицерина/аспирина,выбранной из соотношения 5 мг/25 мг, 5 мг/50 мг, 5 мг/75 мг соответственно. 3. Твердая фиксированная фармацевтическая композиция, по пункту 2, где двухслойная таблетка содержит нитроглицерин в первом слое, а аспирин во втором слое. 4. Твердая фиксированная фармацевтическая композиция по пункту 2 и пункту 3, где двухслойные таблетки по форме выполнены круглыми,овальными и треугольными соответственно зеленого, желтого и красного цвета. 5. Таблетки твердой фиксированной фармацевтической композиции разделены в основных секторах блистерной упаковки, по крайней мере по 3 таблетки каждого цвета (формы),четвертый дополнительный сектор заполнен таблетками нитроглицерина.