Способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста

(51) 61 5/02 (2006.01) 61 5/021 (2006.01) 61 8/04 (2006.01) 01 33/74 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ Способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста включает исследование эхокардиографических показателей гемодинамики в покое и после дозированной физической нагрузки, а также определение в плазме крови концентрации нитратионов, уровня кортизола и альдостерона. При увеличении минутного объема кровообращения и систолического индекса после дозированной физической нагрузки более чем на 50,концентрации нитрат-ионов - 2,54 моль/л и выше,уровне кортизола - 454,8 нмоль/мл и выше, уровне альдостерона - 76,0 пг/мл и выше диагностируют лабильную артериальную гипертензию. Предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности в ранние сроки диагностировать лабильную артериальную гипертензию и соответственно своевременно начать комплексную терапию. Кроме того, способ доступен, прост,может быть использован при обследовании на поликлиническом этапе.(73) Республиканское государственное предприятие Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан на праве хозяйственного ведения(56) Хомич М.М., Склярова М.В., Кузнецова С.В. Новые подходы к оценке показателей гемодинамики в педиатрии//Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков., Сб. науч. тр.,посвящ. 5-тию ДИБ 5 им. Н. Ф. Филатова, СПб.,2001, с.96-97(54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА(57) Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может быть использовано для диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста. Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может быть использовано для диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных видов сердечнососудистой патологии. Большинство исследователей признает АГ величайшей неинфекционной пандемией, которая во многом определяет структуру кардиоваскулярной заболеваемости. Большинство исследователей разделяет мнение, что условия для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте, однако изучению этой проблемы у подростков не уделяется достаточного внимания. Нередко в этом возрасте заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет его выявление, а значит и своевременное лечение, при этом с возрастом сохраняется тенденция к его усугублению. В дальнейшем давление остается повышенным у 33 - 42, а у 17 - 26 - артериальная гипертензия прогрессирует, т.е. у каждого третьего подростка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование АГ. Результаты исследований показывают, что широкая распространенность АГ является основным фактором инвалидизации и смертности населения. Так, высокое АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковыми при оптимальном уровне АД. Причины повышения артериального давления у детей весьма многообразны. Но так же, как и у взрослых больных, вторичные АГ встречаются примерно в 10 случаев, а подавляющее большинство (90) это больные эссенциальной гипертонией. Не подлежит сомнению факт более высокой эффективности профилактики и лечения артериальной гипертензии на ранних этапах е становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений. Отсюда следует, что ранняя диагностика артериальной гипертензии, разработка программы по ее предупреждению являются актуальной проблемой терапии. Несмотря на успехи современной медицины, диагностика артериальной гипертензии в подростковом возрасте нередко представляет трудности. В одних случаях лабильная артериальная гипертензия остается нераспознанной,а в других имеет место гипердиагностика. В свою очередь диагностические ошибки приводят к ошибочным назначениям, способствуя ухудшению прогноза у данного контингента больных. В этой связи очевидной становится необходимость разработки новых информативных способов диагностики лабильной артериальной гипертензии. Известен широко используемый способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста, включающий применение методики повторных измерений АД,позволяющей объективизировать результаты. Для подростков 16-18 лет предлагается определять 2 гипертензию как выраженную, если систолическое АД больше или равно 142 мм рт.ст., а диастолическое больше или равно 92 мм рт.ст. Считается возможным распространить эти показатели и на пациентов 19-21 года..Л. Суточное мониторирование артериального давления и поражение органовмишеней при артериальной гипертензии у подростков // Лечащий Врач.2003, 6.) Однако способ не лишен всех тех недостатков,которые имеют место при проведении однократного измерения. Поэтому в настоящее время полагают,что однократное или повторное выявление повышенного АД и даже высоких цифр АД у подростков и лиц молодого возраста не может являться объективным критерием оценки наличия АГ. Известен способ диагностики лабильной артериальной гипертензии, включающий измерение показателей нагрузки,которые дают количественную оценку времени, в течение которого регистрируется повышенное АД, а именно индексов времени гипертензии и времени измерений. У здоровых лиц индекс времени измерений не превышает 25, а стабильная артериальная гипертензия диагностируется при индексе времени не менее 50 в дневное и ночное время.(Моисеева .Л., Жуков Б.И., Ледяев М.Я. Новые возможности суточного мониторирования артериального давления // Человек и лекарство Сборник материаловРос. национального конгр.- М., 2007, с. 156.) Однако для подростков и лиц молодого возраста специальные нормативные показатели по этому параметру пока не установлены. Известен способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста, включающий офтальмоскопию глазного дна. Сокращенные артериолы сетчатки создают иногда световой рефлекс и выглядят узкими белыми или желтоватыми поблескивающими полосками,описывается симптом серебряной проволоки или медной проволоки. Наличие этих признаков дает право диагностировать гипертоническую ретинопатию. Изменения сосудов на глазном дне имеют тесную корреляцию с состоянием церебральных сосудов. И наиболее грозными симптомами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются отек соска зрительного нерва и ишемия.(Побединская Н.С., Рывкин А.И., Бусова О.А. и др. Взаимосвязь церебрального кровотока и центральной гемодинамики при лабильной артериальной гипертензии у подростков // Третий Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы конгресса. - М., 2004, с.134-135.) Недостатком данного способа является то, что появление гипертонической ретинопатии говорит о поздней диагностики АГ. Известен способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста,включающий суточное мониторирование АД (СМ АД). Основные принципы оценки данных мониторирования АД у подростков и лиц молодого возраста включают в себя определение средних величин и показателя частоты повышения АД, показателей нагрузки давлением, изучение вариабельности АД и графическую обработку данных.(Бугун О.В.,Долгих В.В. 24-часовое мониторирование артериального давления в диагностике эссенциальной артериальной гипертензии в детском возрасте // Бюл. СО РАМН,2003, 2, с.76-84.) Однако данный способ сложный, достаточно трудоемкий, причем для оценки показателей суточного мониторирования у подростков и лиц молодого возраста (16-21 года) кроме того,необходимо проводить сравнение всех параметров с возрастными кривыми измерений АД, различных по полу и адаптированных по весу и росту, что еще более усложняет диагностику по данному способу. Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста,включающий исследование эхокардиографических показателей гемодинамики в покое и после дозированной физической нагрузки. Минутный объем кровообращения и систолический индекс(СИ) при лабильной артериальной гипертензии после дозированной физической нагрузки увеличиваются более чем на 50 преимущественно за счет нарастания тахикардии.(Хомич М.М., Склярова М.В., Кузнецова С.В. Новые подходы к оценке показателей гемодинамики в педиатрии// Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков Сб. науч. тр., посвящ. 5-тию ДИБ 5 им. Н. Ф. Филатова.- СПб., 2001, с.96-97.) Однако, при АГ, по крайней мере, в ее начальных стадиях, отсутствуют специфические трансформации гемодинамики, и грань между характером системной гемодинамики у здоровых лиц и у больных АГ довольно условна. Задачей изобретения является разработка способа диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста. Технический результат - предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности в ранние сроки диагностировать лабильную артериальную гипертензию и соответственно своевременно начать комплексную терапию. Кроме того, способ доступен, прост, может быть использован при обследовании на поликлиническом этапе. Указанный технический результат достигается тем, что в способе, диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста, включающем исследование эхокардиографических показателей гемодинамики в покое и после дозированной физической нагрузки,отличительной особенностью,согласно изобретению, является то, что дополнительно в плазме крови определяют концентрацию нитратионов, уровни кортизола и альдостерона, и при увеличении минутного объема кровообращения и систолического индекса после дозированной физической нагрузки более чем на 50,концентрации нитрат-ионов - 2,54 моль/л и выше,уровне кортизола - 454,8 нмоль/мл и выше, уровне альдостерона - 76,0 пг/мл и выше диагностируют лабильную артериальную гипертензию. Точность предлагаемого способа основана на учете различных звеньев патогенеза АГ. Гипертензивное действие симпатикотонии проявляется усилением сократительной способности миокарда с увеличением минутного объема кровообращения, частоты сердечных сокращений. Симпатикотония приводит к повышению тонуса сосудов с увеличением общего периферического сопротивления сосудов и тонуса вен. В свою очередь, повышение тонуса вен сопровождается уменьшением емкости венозного русла с увеличением венозного возврата крови к сердцу и повышением СИ. Важная роль в генезе артериальной гипертензии принадлежит сосудистому эндотелию. Эндотелий,как орган-мишень, в первую очередь, подвергается контакту с биологически активными веществами и рассматривается нами в качестве наиболее рано повреждающегося ключевого звена патогенеза. Поэтому изменение концентрации в крови стабильных продуктов окисления оксид-азота нитрат-ионов является начальным признаком эндотелиальной дисфункции,характер и выраженность которой также в немалой степени зависит от типа центральной гемодинамики. Нарушение гормонального баланса организма еще одно звено патогенеза АГ. Так, атеросклероз,сахарный диабет, а также ожирение и артериальная гипертензия выступают как клинические проявления общего патологического метаболического синдрома. Основными механизмами, приводящими к повышению АД при метаболическом синдроме, являются гиперволемия,обусловленная повышенной реабсорбцией натрия в проксимальных канальцах почек, и вызывающая повышение сердечного выброса,активацию симпатической нервной системы, что приводит к спазму периферических сосудов и повышению общего периферического сопротивления сосудов. Немаловажным является то, что все эти изменения происходят на раннем этапе развития АГ. Следовательно,предлагаемый способ диагностики учитывает изменения во всех звеньях патогенеза АГ, за счет чего является более достоверным и эффективным. Способ осуществляется следующим образом. Артериальное давление у обследуемого измеряют аускультативным методом по Н.С.Короткову с помощью сфигмоманометра(анероидного) и фонендоскопа. Манжетку подбирают в соответствии с длиной окружности плеча подростка/молодого человека. Пациенту, имеющему повышенный уровень АД при рутинном обследовании, проводят диагностику 3 по предлагаемому способу для выявления симптоматической лабильной артериальной гипертензии (АГ). Для оценки состояния центральной гемодинамики проводят комплексный анализ двухмерной/одномерной эхокардиографии на аппарате 500 по стандартной методике в покое и в ходе выполнения клиностатической пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд). На основании полученных эхометрических величин проводят расчет следующих показателей минутного объема кровообращения (МОК) и систолического индекса (СИ). Определение концентрации нитрат-ионов в сыворотке крови осуществляют потенциометрическим(кондуктометрическим) методом. Для этого кровь пациента центрифугируют в течение 5 мин при 2000 , отбирают сыворотку,которую депротеинизируют путем добавления к 0,4 мл 0,8 мл 0,5 и 0,8 мл 10 раствора сульфата цинка. Затем содержимое пробирки перемешивают в течение 30 с и центрифугируют в течение 15 мин при 9000 , 1,5 мл надосадочной жидкости смешивают с равным объемом реактива Грисса и инкубируют 10 мин при комнатной температуре. Абсорбцию раствора измеряют при длине волны 546 нм. В качестве стандарта используют нитрит натрия. Содержание кортизола и альдостерона в сыворотке крови определяют радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов -. При увеличении минутного объема кровообращения и систолического индекса после дозированной физической нагрузки более чем на 50, концентрации нитрат-ионов - 2,54 моль/л и выше, уровне кортизола - 454,8 нмоль/мл и выше,уровне альдостерона - 76,0 пг/мл и выше диагностируют лабильную артериальную гипертензию. Клинический пример 1. Подросток Д., 16 лет, при профилактическом осмотре жаловался на повышенную утомляемость,кратковременные колющие боли и ощущение дискомфорта в области верхушки сердца при физическом переутомлении, часто при нагрузках на уроках физкультуры, после бега. Из анамнеза жизни - мальчик от первой беременности,протекавшей с выраженным гестозом. У матери в анамнезе гипертония. Артериальное давление на момент профосмотра 135/92 мм.рт.ст. Обследован по предлагаемому способу. Состояние центральной гемодинамики оценивали путем комплексной двухмерной эхокардиографии на аппарате 500 по стандартной методике. Показатели МОК и СИ после дозированной физической нагрузки увеличились более чем на 50. Содержание кортизола и альдостерона в сыворотке крови определили радиоиммунологическим методом. Концентрация нитрат-ионов - 3,04 моль/л, уровень кортизола 4 467,2 нмоль/мл, уровень альдостерона - 78,0 пг/мл. У подростка диагностирована лабильная артериальная гипертензия. Назначен курс лечения препаратом дибикор. После проведенного лечения показатель среднего систолического артериального давления (САД) за сутки снизился с 129,79,8 до 125,16,4 мм рт ст,уровень среднего САД за день уменьшился с 131,410,5 до 123,78,5 мм рт ст. Уровень среднего САД за ночь также уменьшился со 122,47,4 до 113,69,3 мм рт ст. Показатели МОК и СИ после дозированной физической нагрузки увеличились на 30. Концентрация нитрат-ионов - 2,42 моль/л,уровень кортизола - 450,2 нмоль/мл, уровень альдостерона - 72,0 пг/мл. Для подтверждения эффективности предлагаемого способа проведено исследование, в которое были включены 145 молодых людей в возрасте от 14 до 18 лет. Из них 125 человек находились на обследовании и лечении в терапевтическом отделении. Контрольную группу составили 20 здоровых подростков. Все подростки были без жалоб, без хронических заболеваний, без указаний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам случайных измерений АД в пределах 590 процентиля для соответствующего пола,возраста, роста по номограммам). Первоначальным критерием отбора пациентов с АГ был средний уровень артериального давления,зарегистрированный на трех различных приемах у врача. Среди наблюдаемых молодых людей 58 подростков было 14-15 лет, 67 - в возрасте 16-18 лет. Среди обследуемых контрольной группы девочек было 8 (40), мальчиков - 12 (60). Сходные соотношения распределения по полу были установлены и в других группах среди подростков 14-15 лет с АГ девочки составили 31,0 , мальчики- 69,0 , а в группе обследуемых 16-18 лет девушек было 29 (43,3), юношей - 38 (56,7). У обследуемых проводили изучение анамнестических факторов,клиническое обследование,выполнялись общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови,общий анализ мочи, биохимический анализ крови) инструментальное обследование(электрокардиограмма). В результате проведения комплексного обследования у всех пациентов исключено наличие в анамнезе перинатальной патологии, признаков поражения органов-мишеней,сопутствующих острых и хронических заболеваний, а также заболеваний, которые могут быть причиной вторичной артериальной гипертензии. Из клинических проявлений на первом месте был сердечно-болевой синдром (соответственно у 44 подростков 13-15 лет (75,9) и 55 молодых людей 16-18 лет(82,1 случаев),характеризующийся кратковременными колющими болями либо ощущением дискомфорта в области верхушки сердца без иррадиации, 26846 провоцирующийся нервно-психическим и физическим переутомлением. Сопоставление значений ударного объема у обследуемых показало, во- первых, его достоверное отличие от контроля и, во-вторых, увеличение данного показателя с возрастом. Так, если контрольное значение составило 45,22,8 мл, то у подростков 14-15 лет его значение было увеличено до 52,93,6 мл, а у обследуемых 16-18 лет - до 66,210,0 мл. Соответственно наблюдалось и увеличение минутного объема, значение которого у подростков в контроле составляло 3,950,62 л/мин, у подростков 14-16 лет - 4,600,41. А у подростков 1618 лет минутный объем был достоверно (р 0,05) увеличен по сравнению с уровнем контроля,составив 4,940,29 л/мин. Лабильная артериальная гипертензия сопровождалась достоверным увеличением минутного и ударного объемов кровообращения, СИ в обеих группах по сравнению со здоровыми подростками. Проба с дозированной физической нагрузкой у пациентов с эукинетическим типом гемодинамики выявляла избыточную реакцию сердечнососудистой системы. Минутный объем кровообращения и сердечный индекс у подростков при нормальном артериальном давлении увеличивались более чем на 30, при лабильной артериальной гипертензииболее чем на 50 преимущественно за счет нарастания тахикардии. Происходило увеличение минутного объема кровообращения и сердечного индекса более чем в 2 раза не только за счет тахикардии, но и повышения сократительной способности миокарда. Сопоставление концентраций нитрат-ионов показало, что если в контрольной группе значение данного показателя составило 2,080,18 моль/л, то в группах подростков с АГ уровни этих показателей в обоих случаях достоверно (р 0,05) были увеличены соответственно до 2,540,22 и 2,680,15 моль/л. Выявленные изменения свидетельствовали о напряженности механизмов регуляции сосудистого тонуса за счет эндотелиальных факторов и наличия предпосылок к развитию начальных признаков эндотелиальной дисфункции у пациентов. Сопоставление уровней гормонов в крови показало их отличия от соответствующих уровней в группах обследованных. Мы наблюдали статистически достоверное отличие уровней кортизола плазмы, который составил у пациентов с лабильной АГ соответственно 454,821,3 и 559,017,4 нмоль/мл, что было достоверно (р 0,05) выше по сравнению с соответствующим значением из группы контроля - 418,112,8 нмоль/мл. Уровень альдостерона у пациентов также был статистически достоверно выше, чем в контрольной группе(соответственно 76,07,2 - 82,38,5 а в контроле 48,39,1 пг/мл). Механизм регуляции АД связан с деятельностью гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы и выработкой адренокортикотропного гормона и кортизола, что имеет существенное значение в развитии АГ при различных видах хронического стресса, включая состояние хронического эмоционального напряжения. У 38 подростков с высоким артериальным давлением имели место клинические признаки гиперкинетического кардиального синдрома(тахикардия, функциональный систолический шум быстрого изгнания с эпицентром вмежреберье вдоль левого края грудины, кратковременные эпизоды повышения систолического артериального давления выше 95-го процентиля), что впоследствии было подтверждено функциональными эхокардиографическими параметрами. В целом полученные данные позволяют сделать вывод о возможности улучшения качества диагностики лабильной артериальной гипертензии на основе использования предлагаемого способа. Проведенные исследования показали, что у подростков с лабильной артериальной гипертензией имеются закономерные сдвиги параметров,отражающих дисфункцию регуляторных систем организма. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ диагностики лабильной артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста,включающий исследование эхокардиографических показателей гемодинамики в покое и после дозированной физической нагрузки,отличающийся тем, что дополнительно в плазме крови определяют концентрацию нитрат-ионов,уровни кортизола и альдостерона, и, при увеличении минутного объема кровообращения и систолического индекса после дозированной физической нагрузки более, чем на 50,концентрации нитрат-ионов - 2,54 мкмоль/л и выше,уровне кортизола -454,8 нмоль/мл и выше, уровне альдостерона - 76,0 пг/мл и выше, диагностируют лабильную артериальную гипертензию.